Синдром тривалого здавлення (травматична анурія, синдром Байуотерса, травматичний рабдоміоліз) - це патологічний стан, пов'язаний з відновленням кровообігу в тканинах, довгий час його позбавлених. Виникає СДС при добуванні постраждалих з-під завалів, куди вони потрапляють під час землетрусів, техногенних катастроф, терактів. Різновид цієї патології - синдром позиційного здавлення, який виникає в кінцівках людей, довгий час зберігають нерухомість (кома, алкогольна інтоксикація). При цьому здавлення кінцівок відбувається під масою власного тіла хворого.
Причини краш-синдрому
Найчастіше люди страждають від краш-синдрому в регіонах, де ведуться бойові дії, при землетрусах, в автомобільних аваріях. В останні роки все більшої актуальності в якості причини СДС набуває тероризм, при якому вибухи будівель можуть призвести до потрапляння постраждалих під завали.
У всіх цих випадках, за винятком автоаварій, виникають ситуації з масовим надходженням постраждалих до медичних закладів. Тому особливо важливо швидко виявляти розвиток СДС і починати його лікування ще на догоспітальному етапі.
Види синдрому тривалого здавлення
Класифікують це патологічний стан відразу по декількох критеріях:
- по виду компресії його ділять на розчавлювання (травматичне ушкодження м'язів), пряме і позиційне здавлення;
- по локалізації - грудна, черевна, тазовий області, кисть, передпліччя, стегно, гомілку, стопу в різних комбінаціях;
- по поєднанню з пошкодженням інших частин тіла:
- внутрішніх органів;
- кісток, суглобів;
- магістральних судин, нервових стовбурів;
- наявністю ускладнень;
- ступеня тяжкості;
- комбінації з іншими видами травми:
- опіками або відмороження;
- променеву хворобу;
- отруєннями і т. д.
Що відбувається в організмі при краш-синдромі
Основою цієї патології є масова загибель клітин мускулатури. Причин цього процесу кілька:
- безпосереднє їх руйнування травмуючим фактором;
- припинення кровопостачання здавленої м'язи;
- клітинна гіпоксія, пов'язана з геморагічним шоком, часто супроводжують масивну травму.
Поки м'яз здавлена - краш-синдрому немає. Він починається після того, як затиснуту частина тіла звільняють від зовнішнього тиску. При цьому передавленной кровоносні судини розкриваються, і кров, насичена продуктами розпаду м'язових клітин, спрямовується в основне русло. Досягнувши нирок, міоглобін (основний білок м'язів) закупорює мікроскопічні ниркові канальці, блокуючи вироблення сечі. Протягом декількох годин розвивається канальцевий некроз і загибель бруньок. Підсумком цих процесів стає гостра ниркова недостатність.
Симптоми краш-синдрому
Перебіг хвороби безпосередньо залежить як від терміну здавлення, так і від обсягу постраждалих тканин. Так, при здавленні передпліччя протягом 2-3 годин, гострої ниркової недостатності не буде, хоча зниження вироблення сечі все ж відзначається. Немає і явищ інтоксикації, неминучих при довшому здавленні. Такі хворі практично завжди одужують без наслідків.
Великі здавлення, що тривають до 6 годин, призводять до краш-синдрому середньої тяжкості. У цьому випадку відзначаються яскраві явища ендотоксикозу (інтоксикації) і порушення ниркових функцій протягом тижня і більше. Прогноз залежить від термінів надання першої допомоги та своєчасності і обсягу подальшої інтенсивної терапії.
При більш ніж 6-годинному здавленні розвивається СДС у важкій формі. Ендотоксикоз стрімко наростає, нирки вимикаються повністю. Без гемодіалізу і потужної інтенсивної терапії людина неминуче гине.
Симптоматика краш-синдрому залежить від періоду розвитку патології.
У ранньому періоді (1-3 дні) в основному в наявності є симптоми шоку: блідість, слабкість, тахікардія, знижений артеріальний тиск. Найбільш небезпечний момент у цьому періоді - безпосереднє вилучення постраждалого з-під уламків. Як тільки відновлюється кровообіг в постраждалої кінцівки, в кров викидається велика кількість калію, здатного привести до миттєвої зупинки серцевої діяльності. Але навіть і без цього при важких формах СДС вже в першу добу розвиваються явища нирково-печінкової недостатності і набряк легенів, а також серцеві аритмії.
Для раннього періоду характерні місцеві прояви з боку потерпілих кінцівок:
- стан шкіри - напружена (через внутритканевого набряку), бліда, синюшна, холодна на дотик;
- на шкірі є бульбашки;
- пульс на периферичних артеріях відсутня;
- всі форми чутливості або пригнічені, або відсутні;
- здатність до активних рухів постраждалої кінцівку знижена або відсутня.
У більш ніж половини постраждалих діагностуються також переломи відповідних кісток.
У проміжному періоді (4-20 днів) на перше місце виходять явища інтоксикації і гостра ниркова недостатність. Спочатку стан хворого на короткий термін стабілізується, але потім починає стрімко погіршуватися, з'являються порушення свідомості аж до глибокого оглушення. Сеча стає бурою, її кількість падає аж до нуля, і цей стан може тривати до 3 тижнів. При сприятливому перебігу хвороби ця фаза переходить в фазу поліурії, при якій кількість виділеної сечі різко зростає. Саме в проміжному періоді найчастіше розвиваються інфекційні ускладнення, схильні до генералізації (поширенню по всьому організму), а також можлива поява набряку легенів.
Якщо протягом проміжного періоду хворий не помер, то настає третій період - пізній. Триває він від 3-4 тижнів до декількох місяців. У цей час поступово нормалізуються функції всіх постраждалих органів - легень, печінки і, найголовніше, нирок.
діагностика
Запідозрити розвиток синдрому тривалого здавлення можна вже на місці події. Інформація про стихійне лихо, про тривалому перебуванні людини під завалом, змушує припускати можливий розвиток у нього СДС. Об'єктивні дані дозволяють виставити діагноз краш-синдрому з досить високою часткою впевненості.
У лабораторних умовах можна отримати інформацію про гемоконцентрации (згущення крові), електролітних порушеннях, підвищенні рівня глюкози, креатиніну, сечовини, білірубіну. Біохімічний аналіз крові виявляється підвищення печінкових трансаміназ, зниження концентрації білка. Аналіз на кислотно-лужний стан крові показує наявність ацидозу.
В аналізі сечі спочатку зміни відсутні, але потім сеча набуває бурого забарвлення, щільність її підвищується, в ній з'являється білок, рН зміщується в кислу сторону. При мікроскопічному дослідженні виявляється велика кількість циліндрів, еритроцитів, лейкоцитів.
Перша допомога при синдромі тривалого здавлення і його лікування
Заходи першої допомоги при синдромі тривалого здавлення залежать від того, хто їх надає, а також від доступності залучених сил і наявності кваліфікованого персоналу. Людина без спеціальної підготовки мало що зможе зробити, щоб запобігти розвитку важких ускладнень, тоді як професійні рятувальники своїми діями серйозно покращують прогноз для хворого.
В першу чергу витягнутий з-під його потрібно перемістити в безпечне місце. Виявлені при поверхневому огляді рани, садна повинні бути накриті асептичними пов'язками. При наявності кровотечі слід вжити заходів до його якнайшвидшої зупинці, переломи иммобилизируют спеціальними шинами або підручними засобами. Якщо початок інфузії на цьому етапі неможливо, хворого необхідно забезпечити великою кількістю гарячих напоїв. Ці заходи може виконати будь-яка людина, що бере участь в рятувальних роботах.
Питання про накладення джгута на постраждалу кінцівку в даний час дискутується. Практика, проте, показує ефект від цього методу при його правильному застосуванні. Накладати джгут бажано ще до звільнення потерпілого, місце накладення - вище місця здавлення. Палять дозволяє запобігти впливу великих доз калію, одномоментно досягають серцевого м'яза і ведуть до розвитку колапсу і фатальних серцевих аритмій. Залишати його надовго рекомендується тільки в двох випадках:
- при повному руйнуванні кінцівки;
- при гангрени.
На наступному етапі допомогу надають навчені люди - рятувальники, фельдшери, медсестри. На даному етапі потерпілому обов'язково встановлюють внутрішньовенний катетер (хоча ідеально зробити це ще до звільнення з-під уламків), за допомогою якого починають вливання сольових кровозамінників розчинів без вмісту калію. Інфузійна терапія повинна тривати максимально довго, бажано не переривати її і при евакуації потерпілого до медичного закладу. Обов'язковою є адекватне знеболювання. Якщо допомогу надає фахівець, він може використовувати наркотичні анальгетики (промедол), якщо немає - застосування будь-якого знеболюючого начебто баралгина або кеторолаку буде краще, ніж відмова від аналгезії. На цьому етапі можна зрізати одяг при вираженому набряку постраждалої кінцівки.
Паралельно хворим вводять внутрішньовенно розчин бікарбонату натрію для корекції ацидозу, хлорид кальцію для нейтралізації надлишкової калію, глюкокортикоїди з метою стабілізації клітинних мембран.
В умовах стаціонару проводять заходи, спрямовані на стимуляцію роботи нирок - введення сечогінних засобів паралельно з инфузиями сольових розчинів і бікарбонату натрію. Можливе застосування методів очищення крові, причому перевага віддається найбільш щадним з них - гемосорбції, плазмаферезу. Застосовувати їх слід обережно і тільки в разі явного початку набряку легенів або уремії.
Антибіотикотерапію застосовують тільки при явних ознаках ранової інфекції. Гепарінопрофілактіка дозволяє запобігти розвитку ДВС-синдрому - особливо важкого ускладнення СДС.
Хірургічне лікування синдрому тривалого здавлення полягає в ампутації нежиттєздатною кінцівки. При вираженому набряку, що веде до здавлення магістральних судин показана операція фасціотоміі в поєднанні з гіпсової іммобілізацією.
ускладнення
Головним ускладненням краш-синдрому вважається гостра ниркова недостатність. Саме вона є основною причиною смерті при даній патології.
Набряк легень - загрозливе життя стан, при якому легенева тканина просочується рідиною, що виходить з кровоносних судин. При цьому погіршується газообмін в альвеолах, наростає гіпоксія.
Геморагічний шок внаслідок масивної крововтрати спостерігається при пошкодженні великих судин. Ситуацію погіршує те, що в зоні ураження різко знижена здатність тканин протистояти пошкоджуючим впливів зовнішніх чинників.
ДВС-синдром розвивається як наслідок кровотечі, а також з-за прямого пошкодження кровоносних судин продуктами розпаду уражених тканин. Це - найбільш важке ускладнення СДС з високим ступенем смертності.
Інфекційно-септичні ускладнення часто супроводжують краш-синдром. Внаслідок зниженою життєздатності тканин зона ушкодження легко уражається мікроорганізмами, особливо анаеробними. Результатом стають важкі захворювання, що погіршують протягом основної патології.
При краш-синдромі важливим є час початку надання допомоги. Чим раніше потерпілий буде витягнутий з-під завалів, чим повніше буде обсяг проведених заходів, тим більше у нього буде шансів на виживання.
Бозбей Геннадій Андрійович, лікар швидкої медичної допомоги