Гіпернефрома сприятливі фактори, ознаки, діагностика, сучасне лікування, операції

Злоякісні новоутворення нирок становлять 2 - 3% від усіх онкологічних патологій, щорічно простежується тенденція до збільшення захворюваності.

Гіпернефрома нирки (нирковоклітинний або світлоклітинний рак, пухлина Гравіца, гіпернефроїдний рак) - зустрічається в 65 - 80% випадків від усіх пухлин нирки.

Гіпернефрому частіше діагностують у чоловіків, середній вік хворого - 60 років.

Спочатку гипернефрома має доброякісний характер, але поступово малігнізується.

Пухлина до 3 см неінвазивна, в літературі згадується про видалення гіпернефроми з вагою близько 3 кг.

Патологія частіше одностороння, але описані випадки гіпернефроми обох нирок.

Зверніть увагу

Необхідно відзначити, що зростання захворюваності пов'язаний з поліпшенням якості діагностики, доступністю ультразвукового дослідження.

Виживання з раком нирки в ряді країн збільшилася, так як все більше злоякісних новоутворень нирок діагностується на ранніх стадіях.

Класифікація гіпернефроми стандартна, пухлина описують по міжнародній системі TNM, де враховується поширеність патологічного вогнища, наявність регіонарних і віддалених метастазів.

Найчастіше даний онкологічний процес вражає праву нирку (близько 65%).

Гіпернефрома (макропрепарат) нагадує строкате освіту м'якої консистенції, з псевдокапсулу.

Дана патологія має епітеліальне походження і зароджується з будь-якої структури нефрона.

Приблизно в 50% випадків діагностована гипернефрома вже має тенденцію проникати в навколишні тканини, судини.

Метастазування здійснюється лімфогенним і гематогенним шляхом.

Сприятливі фактори до розвитку гіпернефроми

Фактори, які сприяють виникненню пухлини нирок наступні:

• хронічна нікотинова інтоксикація;
• надлишкова маса тіла;
• підвищений артеріальний тиск;
• прийом деяких лікарських засобів, зокрема АПФ;
• порушення в роботі імунної системи;
• програмний гемодіаліз;
• захворювання нирок: МКБ, туберкульоз, пієлонефрит, полікістоз і ін .;
• контакт з токсичними речовинами і канцерогенами.

діагностичні заходи

На початкових стадіях гипернефрома, як правило, ніяк себе не проявляє.

Значні клінічні ознаки раку нирки, до яких відносять поява крові в сечі, пальпируемое новоутворення, больовий синдром, з'являються в запущених стадіях хвороби.

Гіпернефрома нирки на стадії Т1 і Т2 в 85% випадків є випадковою знахідкою при ультразвуковому дослідженні, виконаному з іншого приводу.

У 14% пацієнтів ознакою пухлини нирки є артеріальна гіпертензія.

Пухлинний тромбоз нижньої порожнистої вени проявляється набряками ніг, розширенням підшкірних вен живота, тромбозом глибоких вен нижніх кінцівок.

загальні симптоми: Слабкість, стомлюваність, зниження працездатності, безпричинний субфебрилітет, схуднення не є патогномонічними, і можуть бути наслідком інших захворювань або зовсім відсутні.

У міру прогресування пухлинного процесу, клінічні прояви стають яскравішими, досягаючи апогею в термінальній стадії, що обумовлюється хронічної ракової інтоксикацією при гіпернефрома нирки.

У чоловіків ознакою гіпернефроми може бути варикоцеле справа.

Лабораторна діагностика

Для гіпернефроми характерно поява змін в загальному аналізі сечі (поява еритроцитів і білка) і в біохімічних показниках крові (підвищення сечовини, креатиніну, лужної фосфатази).

важливо

Підвищення рівня лужної фосфатази в крові при гіпернефрома може свідчити про віддалене метастазировании в печінку, кістки.

інструментальна діагностика

Ультразвукове дослідження виявляє більшість пухлин при профілактичних оглядах або обстеженні з приводу інших патологій.

Що показує УЗД при раку нирки:

• саме об'ємне утворення;
• зони локального метастазування;
• локалізацію і розміри пухлини;
• протяжність пухлинного тромбозу нижньої порожнистої вени;
• метастази в печінці.

Крім цього, УЗД дозволяє провести Дифдіагностика між кістою або ангіоліпоми і раком нирки.

У постановці діагнозу пухлини нирки ультразвукове дослідження більш інформативно, ніж екскреторна урографія (79% до 67%).

Комп'ютерна томографія - досить інформативний метод обстеження. За допомогою КТ можна дати оцінку поширенню раку нирки в органи черевної порожнини і судини: ниркову і нижню порожнисту вени. Точність досягає 95% .

Для виключення осередкового ураження легень проводять рентгенографію органів грудної клітини, КТ.

сцинтиграфия шляхом непрямої ангіографії демонструє функцію кожної нирки, особливості кровотоку, пухлина нирки. При підозрі на активну метастазування виконують сканування скелета, КТ головного мозку.

МРТ (магнітно - резонансна томографія) - самий інформативний метод для діагностики гіпернефроми, так як надає можливість оцінки магістральних судин, що актуально у пацієнтів з пухлинним тромбозом.

Ще один метод - ангіографія нирок.

Показання до обстеження:

• органозберігаюча операція при гіпернефрома нирки;
• гігантська пухлина;
• тромбоз нижньої порожнистої вени;
• ймовірна емболізація ниркової артерії.

Іноді вдаються до проведення біопсії, особливо це актуально при лікуванні таргетними препаратами.

лікування

важливо

Народні методи лікування гіпернефроми незастосовні!

радикальне лікування - розширена нефректомія, яка включає видалення нирки, навколишнього клітковини і резекцію наднирника.

важливо

Кількість рецидивів при розширеній нефректомії менше, ніж при звичайній.

Розширена операція показана при локалізації пухлини у верхньому полюсі нирки і залученні надниркової залози в патологічний процес.

Показання до видалення нирки:

• локалізована пухлина Т1 - Т2N0M0 розміри більше 4 см.
• местнораспространенном пухлина T3 - T4N0 - 1M0;
• пухлинне ураження ниркової та нижньої порожнистої вен.

Іноді виконують, так звану, паліативну нефректомію. Не будучи радикальною операцією при гіпернефроїдний раку, це втручання дозволяє зменшити ракову інтоксикацію, усуває макрогематурию і усуває больовий синдром, що збільшує тривалість і якість життя.

У пацієнтів, які отримують імунотерапію або лікування модифікаторами біологічної відповіді, паліативне видалення нирки дозволяє досягти хороших результатів.

лімфаденектомія - резекція жирової клітковини з лімфовузлами.

Якщо пухлина менше 4 см, проведення лімфаденектомії вважається недоцільним.

Необхідно відзначити, що результати даного втручання залишаються спірними, так як у 15% пацієнтів з гіпернефроми лімфатичні вузли залучені в патологічний процес без віддаленого метастазування, але через деякий час настає генералізація процесу навіть при виконаній лімфаденектоміі.

До лапароскопічної нефректомії при гіпернефрома вдаються в початкових стадіях, з "чистими" регіонарними і віддаленими лімфатичними вузлами і відсутністю ураження органів - мішеней: печінки, головного мозку, легенів.

З переваг втручання можна відзначити меншу травматичність і швидке відновлення.

Органозберігаючі операції при гіпернефроїдний раку

До таких відносять енуклеацію і часткову (парциальную) резекцію нирки.

Показанням до проведення резекції є відсутність контралатеральної нирки, термінальні стадії ниркової недостатності і 2-х сторонній онкологічний процес.

важливо

Рівень креатиніну для виконання парціальної резекції не повинен перевищувати 250 мкмоль / л.

До відносних протипоказань до операції відносять обтяжений урологічний анамнез (нефроуролітіаз, ДГПЗ) і рівень креатиніну від 150 мкмоль / л.

Число місцевих рецидивів при парциальной резекції становить від 4 до 10%.

важливо

Виживання хворих з резекцією нирки при правильно діагностованою стадії гіпернефроми цілком порівнянна з такою при радикальній нефректомії.

Ускладнення резекції нирки при гіпернефрома

Стан може ускладнитися розвитком наступних патологій:

• кровотеча;
• ОПН;
• формування норицевого ходу;
• приєднання інфекційно-запального процесу.

енуклеація

Обов'язкова умова - оточення пухлини сполучнотканинною капсулою, що дозволяє відносно безкровно здійснити десекцію новоутворення. Енуклеація може бути виконана в будь-якому сегменті нирки.

Основний недолік даного оперативного втручання - сумнів в радикальності, так як немає гарантії, що пухлина не проросла за межі капсули.

важливо

Після сприятливих оперативних втручань з приводу раку нирки необхідно проходження додаткового дослідження: МРТ або ПЕТ (позитронно - емісійної томографії, суміщеної з комп'ютерною томографією, щоб повністю виключити ймовірність залишення пухлинних тканин.

Щадні методи лікування гіпернефроїдний раку

За допомогою сфокусованої ультразвукової хвилі високої інтенсивності виконують абляцию in situ, лазерну і мікрохвильову коагуляцію, кріо- і радіочастотну абляцию.

Кріоабляція - це швидке охолодження до температури мінус 35 градусів, з подальшим повільним поверненням до нормальної температури.

Чрескожное втручання проводиться при контролі ультразвукового дослідження, КТ або МРТ, в пухлину встановлюються кріодатчікі.

При лапароскопическом доступі правильність розташування датчиків здійснюється під контролем інтраопераційного УЗД.

Іноді застосовують відкритий доступ.

За даними західних фахівців, рецидив пухлини зустрічається у 2% пацієнтів при динамічному спостереженні більш 3-х років.

Радіочастотна абляція - це вивільнення тепла, яке коагулює тканини пухлини до некрозу.

Також застосовують черезшкірний, лапароскопічний і відкритий доступ.

Видалення нирки при метастатичної хвороби

Нефректомія у пацієнтів з поширеним процесом виконують як компонент комбінованого лікування в комбінації з імунотерапії. Виживання протягом 5 років становить приблизно 30%.

Фахівці вважають, що більш обгрунтовано початкове проведення імунотерапії у пацієнтів з частковим імунною відповіддю, і тільки потім виконання нефректомії.

Якщо в легенях діагностований одиничний метастаз, то його видаляють хірургічним шляхом. Показання до видалення солитарного метастазу наступні:

відсутність первинного новоутворення і локального рецидиву;

спостереження за метастазом в динаміці не менше 3-х місяців.

Променева і хіміотерапія при гіпернефрома малоефективні. Відзначимо, що променеву терапію при гіпернефрома застосовують при метастази в головний мозок, це покращує якість життя і служить паліативної мірою.

Чи існують нові ефективні способи лікування запущеного раку нирки

В даний час ведуться роботи по вивченню різних видів системної терапії метастатичного раку нирки.

Ефективність залежить від часткової відповіді (зменшення новоутворення більш ніж на 50%) або повної відповіді (зникнення пухлини). На думку фахівців, застосування гормональної та хіміотерапії не впливає на виживаність процеси метастазування.

Терапія інтерфероном альфа і интерлейкином-2 обгрунтована тільки після виконаної нефректомії. Згідно проведеним дослідженням, відповідь вдається отримати у 10 - 20% пацієнтів. Якщо після 2 курсу немає позитивної динаміки, подальше використання цього методу сумнівно.

Комбінація імунотерапії і хіміотерапії визнана недостатньо ефективним методом лікування раку нирки.

Нові стандарти в лікуванні метастатичного раку

Інгібітори ангіогенезу:

• Сорафеніб (Нексавар);
• сунітініб;
• бевацизумаб;
• Темсіролімус.

Ці препарати впливають на харчування пухлинних клітин, перешкоджаючи утворенню живлять судин.

На жаль, вилікувати метастатичний рак нирки не можна, але є інформація про стабілізацію стану на тлі прийому цих препаратів. У деяких пацієнтів вдавалося призупинити раковий процес на 24 місяці.

Комбінації таргетних препаратів вивчаються.

Що таке таргетная терапія

"Таргетная" походить від англійського слова "target", що означає "мішень".

Таргетной лікування засноване на вивченні клітини пухлини на молекулярному рівні, з урахуванням різних патогенетичних механізмів. Дія цих препаратів вимикає певний механізм, що ускладнює розмноження пухлинної клітини, а значить, і зростання самої пухлини.

Ведуться численні дослідження механізмів розвитку ракових клітин, з'являються нові таргетних препарати проти раку нирки, це дозволяє сподіватися на позитивні результати в боротьбі з метастатичним раком.

важливо

Інгібітори ангіогнеза не приймають одночасно з біологічно активними добавками, вітамінами.

 Що робити після перенесеного лікування з приводу гіпернефроми

Необхідне подальше спостереження у онколога і уролога в динаміці. Обсяг обстеження:

• УЗД ОЧП і заочеревинного простору;
• комп'ютерна томографія ОЧП;
• рентгенологічне дослідження легенів;
• сцинтиграфія скелета при болях в кістках;
• комп'ютерна томографія головного мозку при відповідній клініці (головний біль, порушення свідомості, зниження гостроти зору та ін.).

Крім цього, досліджують рівень сечовини, креатиніну, лужної фосфотаза, кальцію, загальний аналіз крові та сечі.

важливо

Рівень кальцію необхідно визначити перед початком лікування, це підвищить діагностичну цінність аналізу після проведеного лікування і дозволить своєчасно припустити процес метастазування в кістки.

Мішина Вікторія, уролог, медичний оглядач