Спадкова неполіпозний колоректальна карцинома / Онкологія

Спадкова неполіпозний колоректальна карцинома це одна з форм колоректального раку - злоякісного ураження товстого кишечника, яка обумовлена спадково.

При цьому захворюванні в кишечнику може розвиватися одна або кілька таких злоякісних пухлин. В основному уражаються проксимальні відділи кишечника - ті, що більш віддалені від виходу з нього.

Так як часто симптоми патології неспецифічні і проявляються також при непухлинних хворобах товстого кишечника, дуже часто такі пацієнти спершу потрапляють до абдоминальному (черевному) хірургу і проктолога. Але потім з'ясовується, що участь в лікуванні повинен приймати також онколог.

Загальні дані

На спадкову неполіпозний колоректального карциному (ННКРК) припадає від 3 до 8% всіх клінічних випадків колоректального раку - злоякісного ураження товстого кишечника. Якщо встановлена мутація відповідних генів - ризик захворіти ННКРК становить близько 80%.

Патологія діагностується у пацієнтів у віковій категорії до 50 років - це на 10-15 років раніше, ніж колоректальний рак діагностується в середньому по популяції (групі населення в конкретному регіоні).

У хворих зі спадковою неполіпозний колоректальной карциномою виявлена підвищена схильність до розвитку та інших злоякісних новоутворень - найчастіше це:

рак яєчників;
рак ендометрія (внутрішньої оболонки матки);
ракове ураження тонкого кишечника (саме по собі зустрічається значно рідше, ніж при злоякісному ураженні інших органів і тканин - тому при його виявленні слід провести діагностику на наявність ННКРК);
рак нирок;
ракове ураження підшлункової залози.

важливо

В цілому ризик ураження будь-якими злоякісними новоутвореннями у таких хворих становить понад 90%.

Причини і розвиток захворювання

На відміну від інших злоякісних новоутворень, безпосередня причина розвитку спадкової неполіпозний колоректальной карциноми відома - це мутації генів, які відповідають за репарацію ДНК. http://x7research.ru/wp-content/uploads/2017/08/Bez-nazvaniya-1.jpg Репарація це здатність "полагодити" хімічні пошкодження і розриви в молекулах ДНК, які могли виникнути в процесі утворення ДНК або впливу на неї будь-яких чинників:

фізичних;
хімічних;
біологічних

і так далі.

Спеціальні білки видаляють зруйновані фрагменти ДНК і допомагають заповнити "пробіли" нормальними фрагментами, нормальне функціонування ДНК відновлюється. Протягом життя і функціонування ДНК в її структурі утворюється безліч помилкових фрагментів, але завдяки оперативній роботі білків "рятувальників" всі вони швидко усуваються, тому не встигають відобразитися на роботі ДНК.

При мутаціях генів, що відповідають за освіту таких "рятівних" білків, пошкодження ДНК ведуть до її некоректної роботи - ДНК починає працювати з численними помилками, продукуючи складові частини клітин, неправильні з точки зору біохімії. Такі клітини стають нестабільними і, як результат, схильними до злоякісного переродження. Наявність генних мутацій підтверджується при генетичному дослідженні біоматеріалу, взятого у хворих з описуваної патологією.

Зверніть увагу

Пухлина може проростати стінки товстого кишечника або ж рости в напрямку його просвіту. В обох випадках при прогресуючому зростанні новоутворення погіршуються всі функції кишечника - усмоктувальна, евакуаторної та інші.

Ризики виникнення патології

Для постановки діагнозу ННКРК наявності одних тільки описаних мутацій недостатньо - розроблені спеціальні клінічні критерії, які дозволяють підтвердити у хворого факт спадкової неполіпозний колоректальной карциноми. Іншими словами, наявність мутацій при відсутності цих критеріїв, як і наявність критеріїв при відсутності мутацій - не привід, щоб поставити хворому страшний діагноз.

До числа таких клінічних критеріїв відносяться:

наявність у хворого декількох (трьох і більше) родичів, у яких був виявлений колоректальний рак з підтвердженням діагнозу на основі гістологічного (тканинного) дослідження;
один з таких трьох родичів повинен мати першу ступінь спорідненості з двома іншими - тобто, це повинні бути батьки і діти;
захворюваннядіагностовано у представників двох поколінь;
крім колоректального раку, враховується діагностований рак нирки, тонкого кишечника та інших органів, ракове ураження яких характерно для ННКРК;
хоча б одна з пухлин була виявлена у хворого до 50-річного віку.

Для того щоб прогноз виникнення описуваної патології був більш точним, виділені три групи таких пацієнтів. Критерії даного поділу - схильність до розвитку спадкової неполіпозний колоректальной карциноми. Згідно них, групи ризику бувають:

низького;
середнього;
високого.

До групи низького ризику відносять більшість представників популяції. У таких людей рак товстого кишечника в сімейному анамнезі (тобто, у родичів) відсутня, а якщо виявляється - то у родичів:

не першої ступеня споріднення;
першого ступеня споріднення у віці старше 45 років.

У групі середнього ризику - ті хворі, у яких є:

два родича першого ступеня споріднення, які захворіли колоректалним раком в будь-якому віці;
один родич першого ступеня споріднення, у якого колоректальний рак діагностували у віці до 45 років.

До групи високого ризику захворіти описуваної патологією входять наступні пацієнти:

у членів їх сім'ї були діагностовані спадкова неполіпозний колоректальна карцинома і різні поліпозні синдроми;
в сімейному анамнезі були виявлені три і більше випадків толстокишечного раку товстого кишечника по материнській або батьківській лінії (у одного з батьків, дідусів, бабусь, тіток, дядьків, сестер, братів, племінників і племінниць);
два і більше випадків раку товстого кишечника діагностували у хоча б одного з родичів однієї лінії, якому при цьому не виповнилося ще 45 років.

Якщо захворювання підтверджено хоча б у одного з батьків, ризик народження дитини, у якого буде діагностована описувана патологія, становить 50%.

Генетичне дослідження такої дитини можна провести ще на етапі його внутрішньоутробного розвитку, але такий метод насправді не є значимим з практичної точки зору. Пояснення таке: у майбутньої дитини можна визначити саму мутацію, але неможливо спрогнозувати її "поведінку" на протязі життя. Така мутація може:

не виявитися взагалі (проявляється так звана неповна пенетрантність гена);
проявитися в різному віці і з різним ступенем тяжкості - прогнози до народження дитини в цьому випадку будуть недостовірними, оскільки поведінка генів залежить від умов навколишнього середовища, а їх неможливо передбачити і оцінити заздалегідь.

Симптоми неполіпозний колоректальной карциноми

Клінічні ознаки спадкової неполіпозний колоректальной карциноми ті ж, що і при захворюванні на колоректальний рак. Їх особливість полягає в тому, що такі симптоми:

з'являються в молодому віці;
сигналізують про поразку в основному верхніх відділів товстого кишечника.

Ознаки захворювання такі:

біль в животі;
кишкова кровотеча і пов'язані з ним зміни з боку калу;
порушення загального стану, обумовлене кишковою кровотечею;
порушення загального стану, обумовлене наявністю пухлини;
явища кишкової непрохідності.

Характеристики болів:

по локалізації - в місці розташування пухлини;
по поширенню - на початкових етапах захворювання болі можуть віддавати в сусідні області живота, при прогресуванні здатні поширюватися по всьому животу;
за характером - ниючі-тиснуть, нерідко на рівні вираженого дискомфорту в животі;
за інтенсивністю - спочатку середньої інтенсивності, при прогресуванні захворювання наростаючі;
по виникненню - спочатку захворювання - періодичні, потім з'являються все частіше, при далеко зайшла хвороби - постійні, що не зникають навіть вночі.

Кровотеча розвивається внаслідок роз'їдання пухлиною стінки кровоносної судини. Якщо пухлина розташована високо, то кров змішується з калом і зазнає фізико-хімічні зміни, тому в що вийшов назовні калі візуально не визначається. Якщо кровотеча - регулярне і / або значно виражене, з'являється темний стілець.

Повторні кровотечі ведуть до розвитку анемії (малокрів'я), яка маніфестується такими ознаками, як:

блідість шкірних покривів і слизових оболонок;
сухість в роті;
наростаюча слабкість - спершу настає після виконаної роботи, при триваючих кровотечах може виникати без будь-яких передумов, стає постійною;
запаморочення;
погіршення працездатності - аж до суттєвих ускладнень при виконанні звичайного обсягу роботи;
мерехтіння "мушок" перед очима;
періодично виникає шум у вухах

та інші.

Порушення загального стану розвивається на пізніх етапах розвитку пухлини і пов'язане з раковою інтоксикацією - попаданням в кров продуктів життєдіяльності новоутворення і продуктів розпаду її тканин. При цьому виникає наступна симптоматика:

наростаюча слабкість;
млявість;
адінамічние хворого;
загальний занепад сил - при запущених формах спадкової неполіпозний колоректальной карциноми хворі з працею виконують елементарну роботу, не пов'язану з великими витратами ресурсів організму;
перманентна гіпертермія (підвищення температури тіла, що спостерігається постійно). Якщо не розвиваються ускладнення гнійного характеру, температура тіла піднімається класично не вище рівня 37,3-37,5 градусів за Цельсієм;
погіршення апетиту аж до повного його зникнення - такі хворі їдять через силу, примушуючи себе, далі можуть взагалі відмовлятися від прийому їжі;
втрата ваги - через погіршення апетиту, а також з причини ракової інтоксикації. Зниження ваги може розвиватися аж до розвитку кахексії - різко вираженого виснаження організму, хворі виглядають при цьому в прямому розумінні, як "шкіра і кістки".

Явища кишкової непрохідності розвиваються при описуваному захворюванні в разі, якщо звужується просвіт кишечника.

Це спостерігається, якщо пухлина істотно проростає кишкову стінку і немов стягує її, або ж при зростанні у напрямку до просвіту кишечника спостерігається істотне збільшення пухлини, яка здатна закрити просвіт. Ознаки кишкової непрохідності в даному випадку такі:

різкі переймоподібні сильні болі в животі, які можуть повторюватися з періодичністю в 10-15 хвилин;
диспепсичні порушення - наростаючий метеоризм (ускладнення відходження газів аж до повної затримки, здуття живота), затримка стільця, блювота.

діагностика

Клінічна симптоматика описуваного захворювання не є специфічною і може спостерігатися при інших хворобах товстого кишечника (Зокрема, онкологічних). Тому поставити діагноз, грунтуючись лише скаргах хворих, не представляється можливим. Наявність у пацієнта спадкової неполіпозний колоректальной карциноми можна запідозрити виходячи з сімейного анамнезу. Остаточний діагноз ставлять після результатів додаткового дослідження - фізикального, інструментального, лабораторного.

Дані фізикального дослідження будуть наступні:

при огляді - при прогресуванні захворювання шкірні покриви і видимі слизові оболонки бліді, вологість мови знижена, він постійно обкладений білим нальотом. Якщо пухлина виросла великий, то візуалізується збільшення живота. На термінальних стадіях відзначається істотне схуднення і серйозне погіршення загального стану хворих;
при пальпації (промацуванні) живота - в області розташування пухлини відзначається ущільнене новоутворення, яке може мати різні розміри і різну мобільність, живіт в цьому місці хворобливий. При кишкової непрохідності вище пухлини пальпується забитий калом кишечник;
при аускультації живота (прослуховуванні фонендоскопом) - при прогресуючому зростанні пухлини кишкові шуми можуть бути посилені (кишечник намагається проштовхнути вміст через свою звужену частину). При розвитку кишкової непрохідності перистальтичні шуми ослаблені аж до відсутності.

Інструментальні методи дослідження, застосовувані в діагностиці спадкової неполіпозний колоректальной карциноми, такі:

колоноскопія - ендоскопічне дослідження колоноскопом, за допомогою якого можна досліджувати внутрішню поверхню товстої кишки практично на всій її довжині і виявити пухлину, оцінити її розміри, поверхня та інші характеристики;
іригоскопія і -графія - в товстий кишечник вводять контрастну речовину, потім проводять рентгеноскопію, а також роблять рентгенологічні знімки, на яких виявляють новоутворення;
біопсія - під час ендоскопічного дослідження проводять забір підозрілих тканин, потім їх вивчають під мікроскопом.

При прогресуванні патології і ознаках метастазування, які проявляються погіршенням з боку інших органів і тканин, потрібно комплексне інструментальне обстеження хворого із залученням всіх можливих інструментальних методів діагностики. В першу чергу це:

гастроскопия - ендоскопічне дослідження шлунка;
ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, заочеревинного простору і малого тазу (УЗД);
цитологічне дослідження аспірату ендометрію - відсмоктують вміст порожнини матки, потім вивчають його на наявність атипових клітин;
рентгеноскопія і -графія органів грудної клітини;
рентгенографія кісткових структур;
сцинтиграфія скелета - внутрішньовенно вводячи фармпрепарати з радіоізотопами, які розподіляються в кістковій тканині. Після цього проводять томографію - ізотопи створюють кольорову картинку, по якій можна судити про наявність ураження скелетних структур.

Лабораторні методи дослідження, застосовувані в діагностиці описуваного захворювання, наступні:

загальний аналіз крові в динаміці - при прогресуванні описуваної онкопатології спостерігається збільшення ШОЕ, зменшення кількості еритроцитів і гемоглобіну;
біохімічний аналіз крові - визначаються зрушення в співвідношенні мікроелементів, також виявляється зменшення кількості загального білка і зміна співвідношення білкових фракцій;
копрограмма - в калі виявляють слиз і кров;
аналіз калу на приховану кров - проводять для виявлення крові в калі при її невеликій кількості;
бактеріоскопічне дослідження калу - практикують в разі приєднання патогенної інфекції. Під мікроскопом в калі виявляють збудника;
бактеріологічне дослідження калу - роблять посів калу на поживні середовища, які виросли колонії аналізують, по ним ідентифікують збудника;
гістологічне дослідження біоптату - вивчають тканинну структуру матеріалу, взятого під час біопсії кишечника;
цитологічне дослідження біоптату - його вивчають на наявність атипових клітин;
дослідження на мікросателліную мінливість - вивчають зрушення з боку ДНК.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику спадкової неполіпозний колоректальной карциноми проводять з такими патологіями, як:

поліпи - вирости, що з'явилися на внутрішній поверхні кишкової стінки;
псевдополіпоз - освіту виростів толстокишечной слизової, схожих на поліпи, але ними не є;
аденома - доброякісна пухлина, що формується з залізистих тканин;
лейоміома - злоякісна пухлина, яка розвивається з гладких клітин, які входять до складу м'язового шару толстокишечной стінки;
хвороба Крона - утворення множинних горбків-гранульом на всьому протязі кишечника;
туберкульоз товстого кишечника.

ускладнення

Ускладнення, які можуть виникати при спадкової неполіпозний колоректалной карциноме, задоволені типові для злоякісних новоутворень. це:

метастазування - перенесення клітин пухлини з током крові в інші органи і тканини, де з них утворюються вторинні злоякісні вогнища;
ракова інтоксикація - отруєння організму продуктами життєдіяльності та розпаду ракових тканин;
ракова кахексія - виражене виснаження пацієнта, яке спостерігається на термінальних (кінцевих) стадіях даного захворювання;
перфорація кишечника - освіту патологічного отвори в його стінці в результаті некрозу, який утворився при розпаді тканин пухлини. Супроводжується виходом кишкового вмісту в область малого тазу і черевної порожнини;
пельвиоперитонит - запальне ураження очеревини, що вистилає стінки малого таза і покриває його органи. Розвивається через попадання на неї кишкового вмісту внаслідок перфорації толстокишечной стінки;
перитоніт - запальне ураження з тих же причин листків очеревини, що вистилає стінки черевної порожнини зсередини і покриває її органи.

лікування неполіпозний колоректальной карциноми

В основі лікування спадкової неполіпозний колоректальной карциноми - хірургічне втручання. Під час операції проводять видалення більшої частини товстого кишечника. Якщо вражені лімфатичні вузли - їх теж видаляють.

Також в лікуванні захворювання задіють консервативні методи лікування, які в цьому випадку є симптоматичними (тобто, усувають не хвороба, а її прояви):

знеболюючі препарати - при вираженому больовому синдромі;
інфузійна терапія - з метою дезінтоксикації та корекції об'єму крові після кровотечі. Вводять глюкозу, білкові і сольові розчини, електроліти, компоненти крові (еритроцитарної масу, свіжозамороженої плазми);
вітамінотерапія - парентеральний (минувши шлунково-кишковий тракт) вводять аптечні вітамінокомплекси.

Велику роль при цьому захворюванні відіграє дієта. Хворому рекомендується прийом легкозасвоюваній їжі, багатої білками, жирами, вуглеводами, мікроелементами, вітамінами.

профілактика

Так як наявність мутованих генів ще не означає розвиток ННКРК, формування пухлини у найближчих родичів пацієнтів, у яких вже була виявлено описується захворювання, можна попередити за допомогою регулярних обстежень - а саме:

необхідно проходити колоноскопію: після 20 років - раз на два роки, після 40 років - раз на рік;
слід проходити регулярне обстеження органів, в яких при описуваному захворюванні теж можуть розвиватися пухлини - це нирки, сечоводи, шлунок і так далі;
жінкам необхідно проходити щорічне обстеження у гінеколога - для виключення раку яєчників і ендометрія;
далеким родичам хворих рекомендується пройти генетичні обстеження.

Прогноз при неполіпозний колоректальной карциноме, виживаність

Прогноз при даному захворюванні складний, але більш сприятливий у порівнянні з неспадковими різновидами колоректального раку.

Зверніть увагу

При ранньому виявленні та видаленні пухлини тривалість життя пацієнтів можна продовжити, але страждає якість життя через виключення товстого кишечника з травлення.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант