Рак сечового міхура (РМП) - злоякісне новоутворення, яке має тенденцію до рецидивів і прогресування, що призводить до інвалідності хворого.
У структурі онкологічної захворюваності Росії, РМП стоїть на 8 місці у чоловіків і 18 у жінок. Тільки 58% онкопроцесу в сечовому міхурі встановлюється на стадії Т1 - Т2, у близько 12% пацієнтів пухлина діагностована на стадії Т4.
Жінки схильні до патології в 5 разів менше, ніж чоловіки. Рак сечового міхура діагностують частіше в групі чоловіків від 60 років, в Росії це приблизно 80%.
Фактори ризику
Існує значна кількість факторів, що призводять до розвитку раку сечового міхура.
Ось вони:
Праця на "шкідливих" виробництвах
Негативний вплив деяких речовин на появу злоякісного новоутворення в сечовому міхурі відомо близько 100 років.
На сьогоднішній день найбільш канцерогенними речовинами вважають ароматичні аміни і їх похідні.
Виробництва, робота на яких є факторам ризику до РМП:
- нафтове;
- алюмінієве;
- каучукове;
- текстильне;
- пластмасове та ін.
Відзначено, що ризик захворіти на це захворювання зростає при вживанні води з підвищеним вмістом миш'яку і хлору.
Прийом деяких лікарських препаратів
Фактором ризику є прийом таких препаратів:
- Анальгетики на основі фенацетина при тривалому вживанні підвищують ризик в 2 - 6 разів.
- Циклофосфамід - алкалоїд, препарат з групи цитостатиків, ризик більш ніж в 4, 5 рази.
Хронічна нікотинова інтоксикація
Вірогідність захворіти на рак сечового міхура у курців в 2 - 3 рази вище. Є прямий зв'язок від якості тютюнових виробів, кількості і тривалості куріння.
радіоактивне опромінення
Ще один значимий фактор ризику. Пацієнти з перенесеним променевим лікуванням з приводу пухлин малого таза ризикують захворіти на рак сечового міхура в 2 - 4 рази частіше, залежно від отриманої сумарної дози радіації. Найбільша вірогідність встановлена у пацієнтів, опромінених 5 - 10 років тому, у них, в більшості випадків, діагностують високодиференційований інвазивний рак. У групі ризику знаходяться пацієнти з променевою терапією з приводу раку щитовидної залози.
шистосоматоз
У Росії зустрічається рідко і найчастіше діагностується у жителів Близького Сходу, Південно-Східної Азії, Північної Африки. Типово розвиток плоскоклітинного раку.
хронічний цистит
Відповідно до проведених досліджень, цистит на тлі тривалого стояння епіцістостоми, цістолітіаза, явищ инфравезикальной обструкції може вважатися фактором ризику у виникненні РМП.
Скринінгові дослідження не проводяться.
Класифікація раку сечового міхура
Рак сечового міхура класифікується за міжнародною класифікацією TNM, з урахуванням розміру пухлини, її поширеності, наявності близьких і віддалених метастазів і за стадіями.
Приклад діагнозу: Рак сечового міхура T2аN0M0. Це означає, що пухлина проросла в поверхневий м'язовий шар, метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах немає, віддалене метастазування відсутня, що відповідає II стадії захворювання.
Ще приклад:Рак сечового міхура T4аN1M1. Це означає, що пухлина поширилася на сусідній орган, є метастаз в регионарном лімфовузлі, але не більше 2 см, є віддалене метастазування, стадія IV.
Що стосується гістологічної класифікації РМП, вона така:
- Перехідно-клітинна форма з плоскоклітинної метаплазією; з залозистої метаплазией; змішана.
- плоскоклітинний рак.
- аденокарцинома.
- недиференційована форма.
Симптоми і ознаки раку сечового міхура
Клінічні прояви знаходяться в прямій залежності від ступеня вираженості онкологічного процесу.
Головний симптом - поява крові в сечі, без больових відчуттів.
Фахівці встановили, що вираженість макрогематурии чи не свідчить про поширеність процесу і може бути при раку сечового міхура на початкових стадіях.
Іноді кров у сечі з'являється одноразово, а потім явища гематурії купіруються самостійно, і при уявному благополуччі пацієнт затягує візит до лікаря.
У деяких пацієнтів присутні симптоми дизурії: часте з дискомфортом сечовипускання, імперативні позиви.
Біль внизу живота спочатку з'являється тільки в момент мікціі, а потім стає постійною. У міру поширення ракового процесу, больовий синдром охоплює промежину, крижовий область.
Біль у ділянці нирок характерна для обтурації пухлиною усть сечоводів і приєднанням гидронефротической трансформації нирок.
До загальних проявів відносять всі симптоми і ознаки ракової інтоксикації:
- поганий апетит;
- зменшення маси тіла;
- слабкість;
- кістково-суглобові болі;
- субфебрилітет.
діагностика
Аналогічна такій при будь-макрогематурии і вимагає обстеження органів верхніх і нижніх сечових шляхів.
В аналізах крові - присутність еритроцитів, білка.
трехстаканная проба показує присутність крові у всіх трьох порціях сечі.
У великих діагностичних центрах використовують цитологію осаду сечі, але чутливість способу далека від 100%.
В Загалом аналізі крові при тривалій макрогематурии знижений рівень гемоглобіну. Прискорене ШОЕ, лейкоцитоз не зважають патогномонічними ознаками.
інструментальна діагностика
Діагноз встановлюється при уретероцістоскопіі з біопсією. цістоскопіческое дослідження сечового міхура дозволяє дати оцінку кількості новоутворень, розмірами, характером росту, змін слизової оболонки. Здійснюють забір тканин пухлини для біопсії.
при флюоресцентной цистоскопии біоматеріал забирають з усіх світяться ділянок.
важливо!
важливоНайефективніший спосіб діагностики - дослідження матеріалу, отриманого при трансуретральної резекції пухлини з м'язовим шаром.
Ультразвукове дослідження дозволяє побачити освіту в сечовому міхурі, деформацію стінок, характер росту пухлини, поширеність, регіонарні лімфовузли, стан верхніх сечових шляхів.
В обов'язковому порядку проводять УЗД печінки. Пухлини розміром менше 5 мм представляють труднощі в діагностиці.
Якщо пухлина не візуалізується, але є видозмінені лімфатичні вузли - показана пункція з подальшим цитологією.
КТ і МРТ - інформативні методи в діагностиці местнораспространенного раку, дозволяє побачити стан лімфовузлів і нирок.
екскреторна урографія - демонструє стан сечових шляхів, новоутворення, дати оцінку прохідності сечоводів і функціональної здатності нирок.
динамічну сцинтиграфію використовують, якщо знадобиться операція щодо відведення сечі, при хіміотерапії для дослідження видільної функції кожної нирки.
рентгенографія легенів і сцітіграфія кісток скелета - обов'язкові дослідження, виконують для оцінки віддаленого метастазування.
Лікування раку сечового міхура
Терапія залежить від інвазивності пухлинного процесу, результатів гістології ймовірності розвитку рецидиву, супутньої патології та віку пацієнта.
Поверхневий рак сечового міхура
Стандартом є виконання трансуретральної резекції. Виняток становлять пацієнти з тотальним ураженням слизової, в цих випадках вдаються до Органоуносящіе операції.
Резекція пухлини виконується при локалізації великого новоутворення вище шийки сечового міхура.
Згідно ступеня диференціювання ракових клітин (висока, помірна, низкодифференцированная, недиференційована), всіх пацієнтів розподілили по групах ризику. Тактика така: обмежуються тільки операцією для групи низького ризику, операцією і адьювантной Унутрипузирна хіміотерапією для групи проміжного ризику і операцією, адьювантной терапією одночасне хіміоіммуннимі препаратами для групи високого ризику.
Зверніть увагуДля останньої групи при неефективності лікування показано проведення цистектомії.
Унутрипузирна імунотерапія
Ефективним препаратом для проведення Унутрипузирна терапії вважається БЦЖ - вакцина, її використання після резекції пухлини зменшує частоту розвитку рецидиву.
Точні механізми дії БЦЖ - вакцини при раку сечового міхура до теперішнього часу не відомі, але вважається, що при контакті мікобактерій зі слизової формується імунна відповідь, за рахунок чого і відбувається протипухлинну дію.
До небажаних ефектів, які фіксуються у 80% пацієнтів, відносять симптоми дизурії на тлі циститу, поява крові в сечі, підвищення температурної реакції. Більш значні ускладнення зустрічаються у 5% (абсцес нирки, блок гирла сечоводу, запалення репродуктивних органів у чоловіків, сепсис, гранулематозні ураження та ін.)
Як правило, легкі побічні ефекти на тлі БЦЖ - терапії купируются самостійно протягом 2 - 3 днів. Якщо цього не відбулося, призначають профілактичне лікування протитуберкульозними препаратами: Ізоніазидом, рифампіцином.
Відносно недавно використовують введення в сечовий міхур інтерферону альфа і інтерлейкіну - 2. Єдиної думки фахівців про ефективність застосування даних препаратів немає.
При проведенні Унутрипузирна хіміотерапії у вигляді інстиляцій вводяться протипухлинні препарати, які зменшують ймовірність повторного рецидиву, але не збільшують тривалість життя.
важливоПроведене рандомізоване дослідження показало більшу ефективність БЦЖ - вакцини проти хіміопрепаратів.
фотодинамічна терапія вважається варіантом другої лінії протиракової терапії поверхневого раку сечового міхура.
Фотодинамічна терапія має на увазі введення в вену фотосенсибілізатора з подальшою обробкою лазерним променем сечового міхура.
Інвазивний рак сечового міхура
Стандартом в терапії інвазивного раку сечового міхура вважається радикальна цистектомія і вирішення питання з деривацией сечі. Модифікацій операцій щодо відведення сечі багато: сечоводи можуть бути виведені на шкіру, в клубову кишку, в спеціально сформований резервуар.
Зверніть увагуДеякі фахівці вважають, що можливе виконання ТУР на стадії Т2а при сприятливій ступеня диференціювання, але ймовірність рецидивів становить 72%.
Резекція пухлини сечового міхура можлива тільки в спеціалізованих клініках, де є апаратура для виконання флюоресцентной цистоскопии. Виконання оперативного втручання не показано пацієнтам з множинними новоутвореннями в сечовому міхурі, несприятливої ступенем диференціювання, розміром пухлини більше Т2а - в, з операціями на органах сечостатевої сфери в анамнезі та стриктура уретри.
хіміотерапія
Неоад'ювантна хіміотерапія виконується до операції або променевого лікування і дозволяє зменшити обсяг пухлини, впливати на мікрометастази, збільшити тривалість життя.
Передопераційне проведення хіміотерапії обгрунтовано на стадії Т2 - Т4.
За динамікою розвитку пухлинного процесу на тлі лікування вибирають тактику ведення, при ефективності, можлива відмова від Органоуносящіе операції.
Позитивний ефект від 40 до 70%, за різними джерелами.
Ад'ювантна хіміотерапія проводиться після радикального оперативного втручання і оцінки результатів гістології пацієнтам, зі стадією Т2в - Т4, без процесів віддаленого метастазування.
Зверніть увагуНа тривалість життя ад'ювантна хіміотерапія при раку сечового міхура не впливає, але за даними деяких досліджень подовжує безрецидивної період. Променева терапія не проводиться для лікування местнораспространенного раку сечового міхура, але при інвазивному раку її використовують для лікування перехідно-клітинної і плоскоклітинної форми раку.
Виділяють 3 види променевої терапії:
- самостійну;
- передопераційну;
- післяопераційну.
Самостійну променеву терапію проводять пацієнтам, які відмовилися від операції або мають протипоказання.
Передопераційна променева терапія спрямована на зменшення новоутворення і запобігання рецидиву.
Післяопераційний проведення променевої терапії обгрунтовано при местнораспространенном раку і "позитивному" хірургічному краї. Даних про ефективність опромінення після операції немає.
При генералізованих формах раку сечового міхура застосовується хіміотерапія і симптоматичне лікування.
Мішина Вікторія, уролог, медичний оглядач