Зернисто-клітинна карцинома нирки симптоми і лікування / Онкологія

Зернисто-клітинна карцинома нирки - різновид нирково-клітинного раку, на її частку припадає 8-12%. Синонім: гранулярності-клітинний рак.

Злоякісні новоутворення нирки становлять 2% від загальної кількості онкологічної патології, в рік реєструється около190 000 нових випадків.

Вони зустрічаються у всіх регіонах світу, переважно, в економічно розвинених країнах.

У 2-3 рази частіше захворювання виявляють у чоловіків.

У деяких випадках зернисто-клітинний рак нирки може бути повністю вилучений під час оперативного втручання, в той же час, гематогенное (через кров) метастазування зустрічається і на ранніх стадіях.

Є дані, що пухлина розвивається на тлі кількох спадкових, асоційованих з неопроцессамі, захворювань і синдромів, в тому числі при хворобі фон Хиппеля-Ліндау, але, в більшості випадків, є спорадичною.

Зернисто-клітинна карцинома нирки - морфологічний діагноз: гістологічне будова пухлини встановлюють фахівці за допомогою мікроскопії, але перед цим виконуються лабораторні та інструментальні дослідження.

Фактори ризику

Важливі фактори ризику:

куріння;
надлишкова інсоляція (загар);
придбані кісти нирок;
нефролітіаз;
прийом деяких лікарських засобів;
ожиріння;
підвищення артеріального тиску;
хронічний гепатит С;
серповидно-клітинна анемія;
контакт з канцерогенами: кадмій, азбест, нафту, трихлоретилен;
променева і хіміотерапія в анамнезі;
імуносупресія (ВІЛ, трансплантація органів, вроджені імунні порушення та ін.);
тривале використання при хронічному болі аспірину або ацетамінофену.

З генетичних обумовлених факторів розглядають:

Синдром фон Хиппель-Ліндау;
Спадкову папілярну нирково-клітинну карциному (сімейний папілярний рак);
туберозний склероз;
Спадковий лейоміоматоз і синдром ниркового раку.

важливо

Спадкові нирково-клітинні карциноми є аутосомно-домінантними і мають тенденцію розвиватися в більш ранньому віці, ніж спорадичні пухлини нирок.

Симптоми зернисто-клітинної карциноми нирки

Зернисто-клітинна карцинома бессимптомна на ранніх стадіях. Скарги з'являються, коли пухлина досягає великих розмірів (зазвичай> 10 см) і / або при наявності метастазів.

Симптоми і ознаки:

гематурія (мікро або макро) - найбільш частий симптом;
анемія: блідість, сонливість;
біль у ділянці нирок;
пальпація пухлинної маси;
загальні симптоми: втрата ваги, втома, нічна пітливість, лихоманка.

Зверніть увагу

Класична тріада нирково-клітинної карциноми складається з гематурії, болі в боці і відчутного новоутворення в нирці. Тільки у 5-10% пацієнтів зустрічаються всі компоненти тріади, а у 25% присутні один або кілька атипових симптомів, пов'язаних з Паранеопластіческая синдромами і / або дисемінований захворюванням.

паранеопластіческіе синдроми:

підвищений кров'яний тиск;
гіперкальціємія;
полицитемия, лейкоцитоз;
підвищення рівня кортизолу;
синдром Штауффера: печінкова дисфункція, що характеризується підвищенням ферментів, особливо лужноїфосфатази і порушеннями згортання крові;
лимбический енцефаліт: втрата пам'яті, психоз, депресія;
реактивний амілоїдоз.

Симптоми локального поширення:

варикоцеле;
синдром Бадда-Кіарі (обструкція вен печінки, що викликає венозний застій): набряк нижніх кінцівок, асцит, печінкова дисфункція;
симптоми метастатичного захворювання;
легеневі метастази: задишка, кровохаркання;
метастази в кістки: біль в кістках, патологічні переломи.

Патофізіологія

Зернисто-клітинна карцинома - це пухлина, що виникає з паренхіми органу.

Поширення нирково-клітинної карциноми:

проростання за межі ниркової капсули → в лімфатичні вузли → в парааортальні вузли;
зростання в нирковій вені і нижньої порожнистої вени;
метастатичне ураження легень і кісток.

Ознаки зернисто-клітинної карциноми при мікроскопії:

полігональні клітини з широкою зернистої цитоплазмой,
різна ступінь атипії і поліморфізму;
ділянки крововиливу і пухлинного некрозу.

Зверніть увагу

Пухлина частіше має тенденцію до інвазії в ниркову вену, що є характерною ознакою.

діагностичні заходи

Комп'ютерна томографія - найбільш інформативна комп'ютерна томографія черевної порожнини з контрастуванням. На томограмах при пухлині нирки візуалізуються наступні зміни: нерівномірність контурів нирки і перерозтягнуті чашечки, новоутворення з нерівномірною щільності і кальцифікація. КТ з контрастом при раку нирки демонструє не тільки саму пухлину, а й її ставлення з оточуючими структурами, в тому числі, з судинами, що дозволяє діагностувати стадію. Так, при поширеному процесі можна побачити збільшені лімфатичні вузли (метастази в лімфовузлах).
МРТ - порівнянне по діагностичної цінності дослідження, не несе променевого навантаження, доступність і вартість трохи вище.
екскреторна урографія має на увазі введення радіофармпрепаратів, діагностика дозволяє дати оцінку функції нирок і переконатися в наявність контрлатеральной нирки. На урограммах видно непрямі ознаки пухлини.
Початковим тестом, що дозволяє припустити діагноз, служить УЗД нирок: Пухлина виглядає, як поразку зі змінною ехогенністю. При поширеному процесі при ультразвукової діагностики органів черевної порожнини можна запідозрити метастатична поразка печінки.
При болях в кістках, патологічних переломах виконують сканування кісток (динамічна сцинтиграфія кісток скелета).
Зміни в легенях при метастазуванні покаже рентгенографія і КТ органів грудної клітини.

лабораторні тести

аналіз сечі: гематурія (часто першою ознакою пухлини нирки є безболевая тотальна гематурія - рівномірне фарбування кров'ю всіх трьох порцій сечі, зустрічається в 50-60% випадків);
аналіз крові: рівень гемоглобіну може бути знижений, присутній лейкоцитоз і прискорена швидкість осідання еритроцитів, гіперкальціємія;
АСТ, АЛТ, лужна фосфатаза: підвищення ферментів при просунутих стадіях пухлинного процесу;
креатинін і сечовина: збільшення рівня свідчить на користь приєднання хронічної ниркової недостатності;

важливо

Черезшкірна ниркова біопсія зазвичай не рекомендується, так як є ризик поширення пухлинного процесу.

Диференціальні діагнози зернисто-клітинної карциноми нирки

Найбільш поширеною пухлиною нирок у дітей є нефробластома (пухлина Вільмса).

Загальна диференціальна діагностика включають:

Нирково-клітинну карциному.
Перехідно-клітинну / уротеліальную карциному (~ 8% пухлин нирок). Гістологічні особливості визначають гістології.
вторинні метастази в нирку з інших органів. Проводять загальне обстеження для пошуку первинної пухлини.
інші рідкісні первинні злоякісні пухлини: Лімфоми, саркоми м'яких тканин, карциноїдної пухлини.
абсцес нирки. Є зв'язок з травмою або вираженим запальним процесом.
Гранулематозний ниркову хворобу (Наприклад, нирковий туберкульоз, ксантогранулематозний пієлонефрит). Виконується ряд спеціальних діагностичних тестів, при неоднозначних результатів іноді вдаються до нефробіопсія.
кісти нирок (Полікістоз). На томограмах кісти нирок оцінюють за допомогою класифікації (Bosniak, Босніак), при всіх підозрілих на пухлину новоутвореннях застосовують активну хірургічну тактику. Остаточний діагноз встановлюють після біопсії.
доброякісні новоутворення: Ангіоміоліпому, онкоцити.

ангіоміоліпома - доброякісна пухлина нирок, виникає з периваскулярних епітеліоїдних клітин і складається з кровоносних судин, гладких м'язів і зрілих жирових клітин. Середній вік: 43 роки, підлогу: ♀> ♂ 4: 1 (в 4 рази частіше зустрічається у жінок).

Може бути пов'язана з наступною патологією: склероз туберози, спорадичний лімфангіолейоміоматоз. Переважно бессимптомна, але великі ангіоміоліпоми проявляють себе гематурією, зачеревним крововиливом, порушенням функції нирок.

На відміну від злоякісного новоутворення, контури ангіоміоліпоми гладкі, чіткі, структура високоехогенная, пухлина часто розташовується поблизу ниркової капсули.

При КТ: новоутворення з макроскопічними жировими відкладеннями, без кальцифікації.

Іноді виконують чрескожную біопсію, якщо інші способи візуалізації не переконливі.

Онкоцитома - доброякісна епітеліальна пухлина, не обмежена нирками і може розвиватися в щитовидної і підшлункової залозах, гіпофізі. Макроскопія: коричнева пухлина з центральним променевим рубцем. Мікроскопія: надмірна кількість мітохондрій, ацидофильная, гранульована цитоплазма. Онкоцитома не є інвазивними, але можуть трансформуватися в злоякісну пухлину нирки.

Лікування зернисто-клітинної карциноми нирки

Лікування вибору: хірургічна резекція пухлини за допомогою відкритої, роботизованою або лапароскопічної хірургії.

Залежно від ступеня пухлини виконуються наступні хірургічні втручання:

Стадія I: Кріоаблація, термічна абляція, парціальна нефректомія або проста нефректомія.
Стадія II-IV: радикальна нефректомія.

Пацієнтам, яким неможливо виконати хірургічне втручання, слід контролювати зростання пухлини, і їх можна лікувати паліативної, для цього використовують:

артеріальну емболію;
зовнішню променеву терапію;
імуномодуляцію і / або таргетнаю терапію;
інтерферон-альфа-іммунотерпію;
рекомбінантні цитокіни (інтерлейкін 2);
інгібітори тирозинкінази (сорафеніб, сунітініб, пазопаніб).

Хіміотерапія не застосовується для пацієнтів з раком нирки, тому що пухлина має високу стійкість до хіміопрепаратів з частотою відповіді за все 15-30% . Це відбувається тому, що пухлинні клітини експресують MDR-1 (білок з множинною лікарською стійкістю-1).

прогноз

Загальний прогноз визначається анатомічної ступенем захворювання (стадією раку при постановці діагнозу) і Гістопатологія пухлини. Ранні стадії зернисто-клітинної карциноми з пухлинним ростом, обмеженим ниркою, зазвичай мають хороший прогноз при адекватному лікуванні.

Підвищена обізнаність і скринінгова ультразвукова діагностика у пацієнтів з високою групою ризику привели до більш раннього виявлення пухлин і поліпшенню прогнозу при зернисто-клітинної карциноми нирки.