Відкритий перелом плечової кістки симптоми, лікування, прогноз

Відкритий перелом плечової кістки - це таке порушення її цілісності, при якому також пошкоджуються шкірні покриви над кісткою і підлеглі тканини.

Симптоми цього виду перелому ті ж, що і при інших видах травматичного пошкодження плечової кістки, але відмітною особливістю є можливість побачити кісткові уламки в рані. Для уточнення деталей проводиться рентгенографія.

Виникнення відкритого перелому плечової кістки є показанням до хірургічного втручання - консервативні методи грають роль тільки додаткових. Важливі також реабілітаційні заходи в післяопераційному періоді - від їх адекватного проведення залежить відновлення функцій руки.

Загальні дані

Відкритий перелом плечової кістки найчастіше діагностують у молодих працездатних чоловіків у віці від 25 до 45 років. На одну травмовану жінку з таким діагнозом доводиться два-три чоловіки.

На другому місці за частотою виявлення описуваної патології - літні люди після 60 років. Відкритий перелом часто виникає у них на тлі інволютивних процесів кісткової тканини і шкірних покривів, які легко травмуються гострими осколками зламаної кістки.

У дітей міцність кісткової тканини невисока, але саме відкритий перелом (в тому числі плечової кістки) діагностується рідше, ніж у представників інших вікових категорій. Страждають в основному учні молодших класів.

Травматологи досить часто діагностують такий тип пошкодження. Відкритий перелом плечової кістки входить в "п'ятірку" найбільш часто виникають відкритих переломів всіх кісток. Найчастіше спостерігаються аналогічні патології тільки при пошкодженні променевої, ліктьової, стегнової і великогомілкової кісток.

Переломи плечової кістки в цілому і її відкриті переломи "популярні" через активне використання людиною верхньої кінцівки, а також з-за великої кількості нещасних випадків.

причини

Причини виникнення відкритого перелому плечової кістки ті ж, що і закритого - силовий вплив. Найчастіше відкритого перелому піддається середня частина кістки - чим ближче до середини, тим шанси виникнення такого виду ураження вище. Відкриті переломи епіфізів (кінцевих фрагментів кісток, які беруть участь у формуванні суглоба) зустрічаються тільки в разі вираженого травмування зі складним механізмом виникнення - в таких випадках люди, як правило, не виживають, тому що їх буквально мне і розплющує. В інших випадках певну амортизирующую роль відіграє суглобова сумка - сполучнотканинна капсула, яка оточує суглоби (в даному випадку - плечовий і ліктьовий, в формуванні яких бере участь плечова кістка).

Зверніть увагу

На відміну від інших видів травматичного пошкодження плечової кістки, її відкритий перелом виникає не просто при вираженому силовому впливі на неї - грає роль наступне істотне зміщенням уламків під впливом зовнішньої сили.

Виражене тиск може спровокувати перелом плечової кістки, але до порушення цілісності шкірних покривів, при яких місце перелому сполучається з зовнішнім середовищем, не приводить.

Обставини виникнення відкритого перелому плечової кістки найчастіше такі:

• падіння з висоти на гострий твердий предмет, коли одночасно ламається кістка і утворюється рана шкірних покровів і які підлягають тканин;
• дорожньо-транспортна пригода;
• масштабні катастрофи.

При силовому з'ясуванні відносин (в бійках) і під час занять силовими і небезпечними видами спорту відкритий перелом плечової кістки практично ніколи не виникає. Іноді це зустрічається в першому випадку, коли людина навмисно штовхає іншу людину, і той падає з висоти. Але, як правило, таке падіння спостерігається в побуті або на виробництві. Це трапляється при наступних обставинах:

• відсутність цілісної системи охорони праці на підприємстві або порушення правил техніки безпеки самими ж співробітниками;
• неуважність;
• алкогольне сп'яніння;
• порушення неврологічного характеру (вестибулопатии) або іншого походження, що супроводжуються запамороченням і непритомністю, які ведуть до втрати рівноваги

і так далі.

Також випадки виникнення відкритого перелому плечової кістки спостерігаються при суїцидальних спробах - коли людина свідомо стрибає з великої висоти.

З небезпечних видів спорту ризик виникнення даного виду пошкодження є високим в двох випадках - в авто- і мотоспорт.

важливо

Найбільш часто відкритий перелом плечової кістки виникає під час дорожньо-транспортної пригоди - як правило, при політравми (множинних пошкодженнях різних органів і тканин - в тому числі верхніх кінцівок).

Висока частота виникнення цього виду травми і під час масштабних катастроф - природних і техногенних. Так як через масовість ураження людей постраждали нерідко доводиться тривалий час чекати допомоги, може виникнути вторинно відкритий перелом (про нього буде сказано нижче).

Травматичного порушення цілісності плечової кістки сприяє ряд захворювань і патологічних станів, які призводять до ослаблення кісткової тканини, а також шкірних покривів. Дефект в останніх виникає:

• через прикладання травмуючої сили ззовні;
• через вплив на шкіру гострих уламків плечової кістки, які змістилися в момент перелому.

Захворювання та патологічні стани, що сприяють ослабленню кісток - це ті, які:

• зачіпають лише кісткову тканину;
• призводять до системних порушень, коли страждають також кісткові структури.

У першому випадку це:

• остеопороз - зниження щільності кісткової тканини через брак в ній мінеральних сполук;
• остеосклероз - заміщення кісткової тканини сполучною;
• остеомієліт - гнійне ураження кісткової тканини у вигляді вогнищ, при якому в м'яких тканинах утворюється свищ (патологічний хід).

У другому випадку це кахексія (виснаження), яка розвивається:

• на тлі важких або затяжних захворювань (пухлин, виразки шлунка, панкреатиту, ниркової або печінкової недостатності);
• при порушенні харчування (через дієт, неможливості прийняти їжу при пухлинах шлунково-кишкового тракту);
• після складних операцій.

Виникненню слабкості кісткової тканини, на тлі якої переломи (в тому числі відкритий) виникають частіше, сприяють:

• куріння - нікотин істотно порушує кровообіг, через що страждає кровопостачання тканин (в тому числі кісткових), а значить, їх нормальний стан;
• аутоімунні хвороби - ті, при яких організм розцінює власні тканини як чужорідні і починає з ними боротися;
• ендокринні порушення - зокрема, ті, при яких спостерігається порушення метаболізму (обміну речовин). Це, як правило, гіпотиреоз (недостатня кількість гормонів щитовидної залози) і гіпертиреоз (їх надлишковий синтез)

і деякі інші.

розвиток патології

За механізмом розвитку відкритий перелом плечової кістки буває:

• первинно-відкритий - утворюється безпосередньо під час силового впливу на кістку;
• вторинно відкритий - формується через деякий час після травми через зсув фрагментів плечової кістки, які гострими кінцями ранять шкірні покриви (буквально протикають їх).

При цьому утворюється лінія перелому:

• гвинтоподібна;
• поперечна;
• коса.

За розмірами фрагментів відкритий перелом плечової кістки може бути:

• крупнооскольчатий;
• мелкооскольчатий.

Дефект шкірних покривів формується при впливі на них великих кісткових уламків, які буквально стирчать з рани. Дрібні фрагменти "лежать" в ній.

У момент перелому відламки плечової кістки можуть зайняти одну позицію, а потім зміститися. Це пояснюється тим, що м'язи рефлекторно або через больового синдрому скорочуються і тягнуть кісткові фрагменти, що утворилися внаслідок перелому.

Відкритий перелом плечової кістки може одночасно бути оскольчатим - з виникненням трьох і більше осколків. Плечова кістка сама по собі досить міцна, але при вираженому травматичному впливі на неї утворюється відразу кілька уламків - великі ранять шкірні покриви відразу, маленькі можуть при зміщенні в рані травмувати м'які тканини в більш пізньому періоді. Найбільш небезпечним є вторинне травмування кровоносних судин і нервових структур - наприклад, під час транспортування пацієнта в клініку, якщо йому не провели іммобілізацію або не забезпечили хоча б спокій постраждалої верхньої кінцівки. З іншого боку, при відкритому переломі рідше, ніж при інших травматичних ушкодженнях плечової кістки, спостерігається интерпозиция м'якої тканини - її розташування між кісткових уламків, чревате утиском, ішемією (кисневим голодуванням) і некрозом (омертвінням).

Зверніть увагу

Протягом відкритого перелому плечової кістки ускладнюється тим, що у всіх випадках ранова поверхня інфікується - виникає запалення. При розвитку кровотечі цей процес ускладнюється, тому що кров є живильним середовищем для патогенної мікрофлори.

Симптоми відкритого перелому плечової кістки

При відкритому переломі плечової кістки клінічна картина складається із симптомів:

• місцевих;
• загальних.

Місцевими ознаками є все ті симптоми, які характерні для будь-якого перелому плечової кістки - це:

• больовий синдром;
• набряклість тканин;
• деформація верхньої кінцівки;
• порушення її функцій;
• множинні гематоми.

Головною ознакою, що свідчить про розвиток описуваного порушення, є наявність рани м'яких тканин і кісткових фрагментів в ній.

Характеристики болів наступні:

• по локалізації - в місці виникнення перелому;
• по поширенню - іррадіація не спостерігається;
• за інтенсивністю - сильні, часто не піддаються купированию звичайними знеболюючими препаратами і вимагають введення наркотичних анальгетиків. Виразність болю може бути пов'язана зі зміщенням кісткових уламків в рані, що дратують при цьому нервові гілки;
• по виникненню - з'являються в момент травми, самостійно не купіруються, при необережному зміщенні кінцівки можуть посилюватися.

Набряк м'яких тканин при даному виді травматичного пошкодження виникає протягом першої години з моменту виникнення перелому, далі може наростати.  

При важкій травмі тканини в місці перелому можуть бути роздроблені до стану "м'ясного фаршу".

Деформація постраждалої верхньої кінцівки (зміна довжини і форми) спостерігається через те, що кісткові фрагменти, що виникли під час перелому, зміщуються. У важких випадках дистальний (той, що далі від плечового суглоба) кістковий фрагмент кістки може перебувати мало не перпендикулярно до проксимальному (тому, який ближче до суглоба), що спотворює кінцівку, ніж лякає потерпілого, викликаючи, крім фізичних, моральних страждань.

При відкритому переломі уражена верхня кінцівка практично перестає функціонувати - з тієї причини, що втрачається її опорна функція, а також з-за вираженого больового синдрому. Функція кисті зберігається, але при пошкодженні нервових структур вона також може бути різко порушена.

Основними ознаками можливого виникнення вторинно відкритого перелому є наступні:

• шкіра в певній локації плеча напружена, в цьому місці може утворитися синець;
• крізь шкіру визначається гострий кінець утворився кісткового уламка.

діагностика

Діагноз відкритого перелому плечової кістки поставити не складно - у пацієнта візуалізується рана м'яких тканин плеча, в якій виявляються кісткові уламки різного розміру. Для уточнення деталей з'ясовують анамнез (історію) пошкодження (а саме обставини виникнення перелому), використовують додаткові методи обстеження.

При фізикальному обстеженні з'ясовується наступне:

• при огляді - виявляється рана м'яких тканин плеча (найчастіше в середній третині), в якій виявляються закривавлені кісткові осколки. Постраждала верхня кінцівка деформується і може бути повернута під будь-яким кутом, пацієнт підтримує її. При пошкодженні великої судини спостерігається кровотеча;
• при пальпації (промацуванні) - в зоні перелому визначається виражена болючість, може виявлятися крепітація (хруст кісткових уламків). Пальпацію слід проводити вкрай обережно, при наявності больового шоку у пацієнта її слід уникнути (по крайней мере, до знеболення).

Основним методом діагностики при даному виді травматичного пошкодження є рентгенографічне дослідження. Щоб максимально вивчити стан утворилися кісткових уламків, знімки роблять в прямій, бічній і косих проекціях. На них визначають величину і кількість уламків, форму їх країв, ступінь зміщення.

Зверніть увагу

При переломі плечової кістки рентгенографію регулярно виконують під час лікування пацієнта - для контролю консолідації (зрощення) кісткових уламків.

Результати лабораторних методів обстеження доповнюють діагностичну картину. це:

• загальний аналіз крові - по зменшенню кількості еритроцитів і гемоглобіну оцінюють ступінь крововтрати. При приєднанні патогенної мікрофлори і розвитку запалення підвищується кількість лейкоцитів (лейкоцитоз) і ШОЕ, при нагноєнні - істотно;
• бактеріоскопічне дослідження - під мікроскопом вивчають мазок-відбиток поверхні рани, виявляють інфекційний агент;
• бактеріологічне дослідження - на спеціальні середовища проводять посів мазка з рани, очікують зростання колоній, за їх характеристиками (виразності, забарвленням, структурою) виявляють, що приєдналася до інфекційного агента. Метод також дозволяє визначити чутливість збудника до антибактеріальних препаратів.

При появі неврологічної симптоматики може знадобитися консультація нейрохірурга.

Диференціальна діагностика

При наявності відкритої рани м'яких тканин плеча і виявленні в ній кісткових уламків діагноз ясний, необхідності в проведенні диференціальної діагностики немає.

ускладнення

Відкритий перелом плечової кістки може супроводжуватися наступними ускладненнями:

• кровотеча з ушкодженої судини;
• порушення чутливості м'яких тканин через пошкодження нервових гілок;
• травматичний шок - різке погіршення мікроциркуляції, що виникає на тлі вираженого больового синдрому. Особливо часто розвивається при поєднанні відкритого перелому плечової кістки з іншими ушкодженнями;
• нагноєння рани;
• артрит - запальне ураження суглоба (при утворенні перелому поблизу зчленування і його подальшого нагноєння);
• остеомієліт - гнійне захворювання кістки, при якому формуються свищі (патологічні ходи) в м'яких тканинах;
• сепсис - поширення інфекції з потоком крові і / або лімфи по органам і тканинам;
• неповне зрощення кісткових уламків;
• вкорочення плеча;
• контрактура - погіршення рухової активності плечового або ліктьового суглоба. Може спостерігатися в разі, якщо був пошкоджений ділянку плечової кістки близько від зазначених суглобів.

Лікування, перша допомога при відкритому переломі плечової кістки

Медичне вспоможение при відкритому переломі плечової кістки складається з першої допомоги і власне лікування.

Перша допомога полягає в наступному:

• зупинка кровотечі за допомогою накладання джгута. Накладення пов'язки, що давить може бути важко через особливості рани (наявності в ній кісткових уламків);
• місцево холод (грілка з холодною водою, лід в пакеті);
• знеболюючі засоби - їх введення важливо для запобігання розвитку больового шоку. Перевага віддається наркотичних анальгетиків;
• іммобілізація (знерухомлення) плеча. Проведення стандартних методів (накладення шини) може бути ускладнене через неприродного розташування постраждалої кінцівки, в цих випадках обмежуються забезпеченням спокою для неї;
• накладання пов'язки. Якщо відламки виступають в рані, їх слід прикрити стерильним (або хоча б чистим) матеріалом.

важливо

При переломі плечової кістки категорично забороняється проводити будь-які активні дії - зміщувати кінцівку, намагатися "вправити" відламки в рану і так далі. Таке "вправлення" заборонено навіть тоді, коли кісткові уламки суттєво виступають в рані.

Постраждалого терміново транспортують в клініку.

Відкритий перелом плечової кістки вимагає хірургічного втручання. Під час операції:

• з рани видаляють сторонні тіла - шматки одягу, землю і так далі;
• зупиняють кровотечу. При пошкодженні великої судини, що вимагає відновлення його цілісності, може знадобитися допомога судинного хірурга;
• проводять ретельну ревізію рани - огляд і оцінку стану м'яких тканин і кісткових фрагментів. При цьому видаляють занадто дрібні і нежиттєздатні відламки. М'які тканини, які сильно роздроблені, підлягають видаленню, але щадящему - з метою уникнення можливих вираженого дефекту;
• рану сануючих - рясно промивають антисептичними розчинами;
• залишилися кісткові уламки скріплюють між собою. Метод скріплення визначають під час операції. Можуть бути використані дріт, пластини, гвинти і так далі;
• після операції для знерухомлення верхньої кінцівки накладають гіпсову пов'язку, щоб забезпечити умови для нормальної консолідації.

Важливою є правильна тактика лікування в післяопераційному періоді. призначаються:

• повний спокій верхньої кінцівки з боку ураження;
• перев'язки;
• знеболюючі ін'єкційні препарати;
• повноцінне харчування - в тому числі прийом продуктів з високим вмістом кальцію (молока, сиру та інших);
• препарати кальцію - вони сприяють консолідації (зрощенню) перелому;
• антибактеріальні препарати - для попередження і лікування інфекції, яка могла потрапити в м'які тканини при виникненні відкритого перелому.

Відновлення функції пошкодженої верхньої кінцівки залежить від призначень в реабілітаційному періоді. Вони такі:

• ЛФК під контролем лікаря;
• масаж;
• фізіотерапевтичні процедури.

профілактика

Методами профілактики відкритого перелому плечової кістки є:

• дотримання техніки безпеки, уникнення будь-яких ситуацій, які можуть бути чреваті травматизацією (в даному випадку травмами плечової кістки). Якщо такої можливості немає - використання індивідуальних засобів захисту. Елементарне використання ременя безпеки в транспортному засобі запобігло безліч травматичних ушкоджень - в даному випадку відкритий перелом плечової кістки;
• профілактика захворювань і патологічних станів, що сприяють ослабленню кісткової тканини, а якщо вони вже розвинулися - їх своєчасне виявлення і грамотне лікування;
• дозовані навантаження на плече, якщо пацієнт у минулому вже переніс перелом плечової кістки - в такому випадку її повторне ушкодження може виникнути після травматичного впливу меншої сили.

прогноз

Прогноз при відкритому переломі плечової кістки різний. Якщо утворилося два великих аварій, то зіставити і скріпити їх не складно.

Прогноз погіршується при таких обставинах, як:

• неправильне надання першої медичної допомоги або її надання в пізні терміни;
• сильне забруднення рани;
• похилий вік;
• супутні захворювання кісткової тканини;
• утворення безлічі осколків (в тому числі дрібних) - через це складно відновити нормальну форму плечової кістки, доводиться вдаватися до пластики штучними матеріалами.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант