переломи

Відкритий перелом стегнової кістки перша допомога та реабілітація

Відкритий перелом стегнової кістки - це порушення її цілісності, яке супроводжується пошкодженням шкірних покривів і при якому утворюється сполучення між областю перелому і зовнішнім середовищем.

Це один з найбільш часто зустрічаються видів відкритих пошкоджень. Така травма супроводжується вираженим болем, набряком і деформацією стегна. В області пошкодження візуалізується рана м'яких тканин, в якій нерідко можна побачити фрагменти кістки.

Лікування такого відкритого пошкодження, як правило, комбіноване: спочатку проводять первинну хірургічну обробку рани і іммобілізацію постраждалої кінцівки, після загоєння рани виконують остеосинтез.

Загальні дані

Відкритий перелом стегнової кістки вважається важким пошкодженням. Чим він вищий, тим важче.

Така патологія нерідко діагностується в поєднанні з іншими травмами - найчастіше це:

  • закриті переломи кісток тулуба, верхніх і нижніх кінцівок;
  • пошкодження органів черевної порожнини;
  • черепно-мозкова травма;
  • травма грудної клітини.

Як і інші відкриті переломи, відкритий перелом стегнової кістки відноситься до категорії складних травм - при такому вигляді ушкодження різко зростає ризик обсіменіння тканин патогенною мікрофлорою, інфікування всіх структур кістки і подальшого розвитку гострого остеомієліту, а також деяких інших ускладнень.

В процесі лікування описуваної патології можуть виникнути технічні труднощі при фіксації фрагментів стегнової кістки (повинен бути збережений доступ до рани для її перев'язок). При цьому плановий вогнищевий остеосинтез провести немає можливості, поки ранова поверхня повністю не заживе.

Пацієнтів з відкритими переломами стегнової кістки лікують в травматологічному стаціонарі. 

причини

Причиною виникнення відкритого перелому стегнової кістки є вплив на неї вираженою фізичної сили, під дією якої не тільки ламається кістка, а й відбувається різке зміщення її фрагментів один по відношенню до одного. Через це гострі краї фрагментів кістки, "таранячи" м'язи і шкірні покриви, проривають їх. Стегнова кістка є одним з найміцніших кісткових елементів людського організму, тому щоб виник її відкритий перелом, що прикладається сила повинна бути вираженою. Винятком є ​​стану, при яких стегнова кістка втрачає міцність і ламається навіть при невираженому впливі на неї - це:

  • вікові інволюційні зміни - зворотний розвиток кісткової тканини, її старіння і виснаження;
  • остеомаляція - розм'якшення кісткової тканини;
  • остеопороз - "вимивання" з неї структурних елементів;
  • остеомієліт - гнійне ураження.

Найчастіше відритий перелом стегнової кістки настає при:

  • поданих;
  • прямих ударах по стегну;
  • автодорожніх подіях;
  • техногенних катастрофах;
  • природних катастрофах.

розвиток патології

Залежно від того, яким шляхом утворилося пошкодження шкіри, розрізняють два типи відкритих переломів стегнової кістки:

  • первинно відкритий - утворюється безпосередньо в момент впливу травмуючого фактора на стегнову кістку і шкіру;
  • вдруге відкритий - формується через якийсь відрізок часу після травми, коли фрагменти зламаної кістки зміщуються і ушкоджують шкіру. Це може статися при неправильному транспортуванні пацієнта в клініку, його необережному русі і так далі.

Найчастіше при формуванні первинно відкритих переломів утворюються великі рани, також вони часто в цьому випадку забруднюються, в них потрапляють сторонні тіла (найчастіше це фрагменти одягу потерпілого, земля, пісок, дрібні камені і так далі).

вторинний перелом можна діагностувати візуально - при його виникненні в наявності є рана в області перелому, через яку вистоїть кінець (нерідко гострий) кістки. Так як фрагмент стегнової кістки буквально протикає шкіру, рана має невеликий розмір, сторонні тіла в ній відсутні, великого забруднення також не спостерігається.

Зверніть увагу

Незалежно від характеру і обсягом травматизації, всі відкриті переломи стегнової кістки вважаються бактеріально забрудненими. Особливо це стосується вогнепальних переломів - в цьому випадку формується великий масив нежиттєздатних тканин, в рані знаходяться сторонні предмети, місцеве кровопостачання різко погіршується через контузії, і всі ці фактори в сукупності сприяють інфікуванню рани.

симптоми

Симптоми відкритого перелому стегнової кістки досить прості і показові - це:

  • виражена деформація стегна в місці перелому;
  • порушення цілісності шкірних покривів, наявність поверхні рани, нерідко - вистояніе з рани кісткового фрагмента;
  • виражений набряк;
  • больовий синдром;
  • неможливість виконання функцій пошкодженої нижньої кінцівки;
  • кровотеча.

Характеристики болів:

  • по локалізації - в області перелому;
  • по поширенню - на сусідні ділянки стегна;
  • за характером - "рве" характеру;
  • за інтенсивністю - сильні, що вимагають застосування знеболюючих засобів (нерідко - наркотичних препаратів);
  • по виникненню - виникають в момент травмування. Іноді, за словами деяких пацієнтів, саме в момент травми вони не відчувають нічого, але потім розвивається виражений больовий синдром.

Виразність кровотечі залежить від локалізації перелому та наявності в цьому місці судин. При пошкодженні магістральних судин кровотеча може становити небезпеку для життя.

діагностика

Діагноз можна поставити вже при огляді пацієнта. Для постановки більш точного діагнозу враховують скарги потерпілого, анамнестичні дані (обставини, в яких була отримана травма, їх особливості), результати додаткових методів обстеження.

При фізикальному обстеженні виконуються:

  • огляд - при ньому оцінюються розміри рани, ступінь її забруднення, наявність кровотечі, присутність в рані кісткових фрагментів і чужорідних тіл;
  • пальпація (промацування) - оцінюються еластичність тканин, наявність набряку, присутність кісткових фрагментів. Пальпація при такому діагнозі проводиться вкрай обережно при гострій потребі.

У клініці застосовують класифікацію Маркової і Каплана, по якій систематизують відкриті переломи за розміром і ступеня пошкодження тканин. Для такої систематизації використовується система цифр і букв. Дана класифікація діє і при оцінці відкритих переломів стегнової кістки. Відповідно до неї вони позначені як: 

  • I - розмір рани не перевищує 1,5 см;
  • II - розмір поверхні рани може бути від 2 до 9 см;
  • III - розмір рани становить понад 10 см;
  • А - це відкритий перелом стегнової кістки, при якому спостерігається незначне обмежене порушення цілісності м'яких масивів. Причому, життєздатність м'яких тканин збережена або порушена неістотно;
  • Б - перелом, при якому травматизація м'яких тканин розцінюється як пошкодження середнього ступеня тяжкості. При цьому спостерігається часткове або повне порушення життєздатності тканин, але воно розвивається на обмеженій ділянці;
  • В - відкритий перелом стегнової кістки, який супроводжується великими пошкодженнями м'яких тканин, їх життєздатність порушується на значній ділянці.

Окремо в цій класифікації розглядається тип IV. Він позначає відкриті переломи стегнової кістки, які супроводжуються надзвичайно важкими ушкодженнями м'яких тканин - це:

  • розтрощення - іноді чи не до стану тканинної "каші";
  • розчавлювання - порушення цілісності тканин в одній площині;
  • роздроблення - утворення безлічі дрібних фрагментів, які утримуються один з одним у вигляді єдиного цілого тільки завдяки тонким перемичках тканин;
  • порушення цілісності магістральних (великих) судин.

Інструментальні методи дослідження, які застосовуються в діагностиці відкритого перелому стегнової кістки, це:

  • рентгенографія потерпілого стегна - вона є основним, класичним методом, який дозволяє уточнити нюанси перелому;
  • магнітно-резонансна томографія (МРТ) - виконується в окремих випадках, залучається для оцінки стану м'яких тканин.

Лабораторні методи дослідження в основному застосовують в діагностиці ускладнень відкритого перелому стегнової кістки:

  • загальний аналіз крові - з його допомогою оцінюють ступінь крововтрати (щодо зменшення кількості гемоглобіну та еритроцитів). При приєднанні інфекційних ускладнень визначається збільшення кількості лейкоцитів і ШОЕ;
  • бактеріоскопічне дослідження - при наявності гнійного вмісту його досліджують під мікроскопом, ідентифікують збудника;
  • бактріологіческое дослідження - роблять посів патологічного обділяє з рани, очікують зростання колоній, по ним визначають вид збудника.

Так як при відкритому переломі стегнової кістки є високий ризик пошкодження нервових структур і судин, при підозрі на такі порушення необхідна консультація нейрохірурга та судинного хірурга.

Диференціальна діагностика

Прояви відкритого перелому стегнової кістки показові, тому диференціальна діагностика не потрібно.

ускладнення

Основні ускладнення відкритого перелому стегнової кістки бувають такі:

  • інфекційні;
  • механічні;
  • кровотеча.

Імовірність розвитку інфекційних ускладнень збільшується при:

  • ослабленому імунітеті;
  • порушення з боку місцевого кровообігу;
  • наявності в рані мертвих і нежиттєздатних тканин;
  • масивних пошкодженнях.

Інфекційні ускладнення можуть бути характеру:

  • анаеробного - приєднується інфекція, яка може існувати в безкисневих умовах;
  • гнійного;
  • гнильного - при цьому спостерігається не тільки нагноєння, а й розкладання тканин.

Найчастішими інфекційними ускладненнями відкритого перелому стегнової кістки є:

  • нагноєння рани;
  • флегмона - поширене гнійне ураження м'яких тканин стегна;
  • остеомієліт - гнійне роз'їдання кістки, утворення гнійних патологічних ходів в кістки;
  • правець - гостре бактеріальне захворювання з ураженням нервової системи, що характеризується тонічним напругою скелетної мускулатури і генералізованими (поширеними) судомами.

Механічними є такі ускладнення:

  • дефект кісткової тканини;
  • незрощення кісткових фрагментів;
  • утворення помилкових суглобів.

Найчастіше ускладнення можуть виникати через:

  • високоенергетичних травм (як приклад, це автодорожні події);
  • тяжкий стан постраждалого при надходженні до стаціонару.
важливо

Кровотеча виникає при пораненні осколками стегнової кістки судин будь-якого калібру, які знаходяться поруч.

Лікування і перша допомога при відкритому переломі стегнової кістки

Якщо виник відкритий перелом стегнової кістки, то незалежно від обставин травмування, розмірів рани, стану пацієнта необхідно виконання первинної хірургічної обробки (ПХО) рани. Оптимальними строками її проведення є перші години з моменту травмування. Під час хірургічної обробки проводяться такі маніпуляції:

  • видалення нежиттєздатних тканин - підозрілих по фактурі і забарвленням. У тому числі витягуються дрібні кісткові шматочки, а якщо кінці великих фрагментів забруднені, то їх скусивают спеціальними кусачками. При виявленні вільно розташованих чистих фрагментів кістки їх не видаляють;
  • промивання рани антисептичними розчинами;
  • постановка дренажів - введення в рану поліхлорвінілових трубок, кінці яких виводяться назовні;
  • ушивання шкірних покривів, якщо виникла необхідність - ушивання м'язів, але при цьому шви на фасцію не накладаються.
важливо

Якщо при відкритому переломі стегнової кістки спостерігаються істотні пошкодження шкірних покривів, то є ризик змертвіння тканин. Тому для профілактики некрозу перед процедурою накладення швів роблять попускають розрізи з боків рани.

У деяких випадках за показаннями проводять первинну шкірну пластику.

Первинні шви при відкритому переломі стегнової кістки не накладаються при наявності протипоказань - це:

  • велике забруднення рани;
  • її істотне розтрощення, при якому спостерігається розшарування м'яких тканин;
  • ознаки інфікування - набряклість тканин, гіперемія (почервоніння) шкірних покривів по краях рани, патологічні (гнійні, гнійно-кров'яні або серозні) виділення.

Якщо до накладання первинних швів є протипоказання, то через деякий час накладаються вторинні шви:

  • через 3-5 доби - первинно-відстрочені;
  • через 7-14 діб - ранні;
  • через 14 і більше доби - пізні.

Такі шви можна накладати при:

  • задовільному стані пацієнта;
  • відсутності ознак, що вказують на розвиток гострого гнійного запалення.
важливо

Відкритий перелом стегнової кістки більш проблематичний в лікуванні, ніж закритий - наявність інфікованої рани не дозволяє травматолога приступити до негайної репозиції фрагментів (відновленню їх нормального взаєморозташування). Проведення закритої репозиції важко, так як грубі маніпуляції в області рани провести неможливо.

"Відкритість" перелому створює проблеми і при утриманні кісткових фрагментів за допомогою гіпсової пов'язки. Причиною є те, що на протязі, як мінімум, 10 діб слід забезпечити доступ до рани для її обробки.

Тактика лікування при відкритому переломі стегнової кістки вибирається виходячи з:

  • особливостей ушкодження;
  • стану потерпілого.

Так як при первинному інфекційному забрудненні рани ризик нагноєння досить високий, через це остеосинтез (скріплення фрагментів кістки за допомогою металевих пристосувань) практикують рідко. Також є абсолютні протипоказання до первинного остеосинтезу - це:

  • шоковий стан;
  • виражене кровотеча зі значною крововтратою;
  • великі, розтрощені рани з вираженим забрудненням.

Якщо в таких випадках провести адекватну репозицію (зіставлення фрагментів) не вдається, то використовуються:

  • гіпсова пов'язка;
  • скелетневитягування.

І тільки після очищення і загоєння рани, а також поліпшення загального стану пацієнта проводять так званий відстрочений остеосинтез.

Добре себе зарекомендувала методика лікування описуваної патології із застосуванням компресійно-дистракційного апаратів. Її основними "плюсами" є:

  • відсутність металевих конструкцій в області перелому, завдяки чому шанси нагноєння зменшуються;
  • можливість вільного доступу до поверхні рани при надійному фіксуванні кісткових фрагментів.

Крім оперативних, до сих пір застосовуються консервативні методики лікування відкритого перелому стегнової кістки - це:

  • скелетневитягування;
  • гіпсові пов'язки.

Перевагою скелетного витягування є те, що зберігається доступ до рани, а при виникненні необхідності можна провести додаткову корекцію (виправлення) положення кісткових фрагментів. Але недоліки у цього методу також є - це вимушена нерухомість пацієнта протягом певного часи, через яку можуть розвиватися:

  • атрофія м'язів;
  • посттравматичні контрактури.

"Плюсом" гіпсової пов'язки є те, що потерпілий може зберігати високий рівень рухової активності. Але така пов'язка обмежує доступ до рани.

Допоміжними методами лікування відкритого перелому стегнової кістки є:

  • антибактеріальна терапія;
  • знеболювання при больовому синдромі;
  • фізіотерапевтичне лікування;
  • комплекс ЛФК в реабілітаційному періоді.

Якщо розвинувся травматичний шок (порушення мікроциркуляції, яке виникає на тлі вираженого больового синдрому), то проводяться протишокові заходи (зокрема, із застосуванням глюкокортикостероїдів).

Особливості лікування у дітей

Для дітей характерні такі особливості:

  • висока регенеративна здатність - іншими словами, кісткові уламки добре зростаються;
  • слабка стійкість до інфекційного ураження.

При виникненні відкритого перелому стегнової кістки в ході первинної хірургічної обробки рани видаляють тільки такі ділянки шкіри:

  • роздавлені;
  • розім'яті;
  • з явними ознаками змертвіння.

Якщо утворилися кісткові уламки, то, як правило, їх не видаляють, а очищають і зіставляють. Навіть якщо спостерігається суттєве забруднення рани, з кістковими фрагментами, які лежать вільно, проводять такі маніпуляції:

  • механічно очищають;
  • ретельно промивають антисептиками;
  • на певний час занурюють в розчин антибактеріальних засобів;
  • встановлюють, співставляючи краю, в області дефекту кісткових тканин.

Через більшої чутливості до інфекційних ускладнень у дітей більш ретельно оглядають м'язи, пошкоджені при відкритому переломі стегнової кістки, так як омертвевшая м'язова тканина - сприятливе середовище для розвитку патогенної мікрофлори. Тому при проведенні первинної хірургічної обробки висікають м'язові фрагменти:

  • тьмяні;
  • сірого відтінку;
  • НЕ кровоточать;
  • відрізняються зниженим тургором (пружністю).

Разом з пошкодженими м'язами викарбовується і забруднена підшкірна жирова клітковина.

Ще одна особливість курирування відкритого перелому стегнової кістки у дітей - зіставлення країв рани при ушивання без натягу, інакше може розвинутися крайове омертвіння. При високому ризику його виникнення також роблять невеликі попускають розрізи.

А ось репозиція кісткових фрагментів і їх утримання здійснюються так само, як і у дорослих:

  • на початковому етапі лікування застосовують гіпсові лонгет або закриті гіпсові пов'язки зі спеціальним віконцем для перев'язок;
  • далі проводять відкритий остеосинтез, для цього використовують пластини, штифти, гвинти або спиці.

профілактика

Попередження формування відкритих переломів стегнової кістки зводиться до таких заходів обережності і діям, як:

  • уникнення небезпечних ситуацій, які можуть бути чреваті травматизацією;
  • використання індивідуальних засобів захисту - ремені безпеки під час руху в автомобілі, індивідуальна екіпірування при їзді на мотоциклі і так далі;
  • дотримання правил охорони праці на підприємствах.

Також має значення зміцнення кісткової тканини - в разі впливу на неї фізичного агента вона витримає великі навантаження.

прогноз

Прогноз при відкритому переломі стегнової кістки різний. Якщо потерпілого швидко і за всіма правилами довезли в клініку, де провели адекватну первинну хірургічну обробку рани, а потім провели грамотний остеосинтез, то такий перелом буде куповані практично без подальших наслідків для потерпілого.

Прогноз погіршується в таких випадках, як:

  • пізнє звернення в клініку;
  • пізніше проведення первинної хірургічної обробки рани;
  • похилий вік;
  • наявність супутніх захворювань - зокрема, обмінних та ендокринних.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант