Парапротезних інфекція - що це таке? Ознаки, лікування, ризики

Парапротезних інфекцією називають будь-який інфекційний процес в області суглоба, що виник через ендопротезування - постановки імпланта (штучного суглоба). Ознаки дуже схожі на симптоматику артриту - хворого турбують набряклість, біль, підвищення місцевої температури і порушення функції кінцівки. При прогресуванні патології розвивається синдром загальної інтоксикації.  

У ряді випадків захворювання проявляється стертими клінічними ознаками, тому розцінюється як реакція організму на сторонній предмет, яким є протез суглоба.

Як лікування проводять хірургічну ревізію імпланта і санацію з його збереженням, але в запущених випадках протез суглоба доводиться видаляти і встановлювати новий.

Загальні дані

Ортопеди відзначають, що в останнє десятиліття кількість випадків парапротезних інфекції збільшилася. Але це пов'язано не з недоглядом лікарів, помилками під час ендопротезування та недосконалою лікарської тактикою, а з тим, що кількість операцій по проведенню ендопротезування зросла. Якщо 20 років тому в основному імплантували тазостегновий суглоб, то тепер на потік поставлено ендопротезування практичних всіх великих суглобів (в першу чергу - колінного і плечового), а також середніх і дрібних суглобів верхніх і нижніх кінцівок.

Захворюваність при первинному ендопротезуванні (тобто, виконаному вперше) дорівнює 0,3-1%. А якщо штучний суглоб імплантували повторно, частота ускладнення, за різними даними (це пов'язано зі статистикою різних регіонів), становить від 9 до 40%.

Зверніть увагу

У максимальному більшості випадків парапротезних інфекція розвивається в перші два роки після ендопротезування.

причини

Безпосередня причина описуваної патології - це патогенні мікроорганізми (як правило, бактерії). Найчастіше при даній патології виявляються:

• стафілококи (у тому числі золотистий стафілокок);
• стрептококи;
• кишкова паличка

і деякі інші.

Виявлено, що є зв'язок між різновидом збудника і видом протеза. Це пояснюється біологічної схильністю патогенних (і не тільки) мікроорганізмів до адгезії (прилипання) до сторонніх матеріалів, які знаходяться в тканинах пацієнта. Ось кілька прикладів:

• в області металевих імплантів або їх окремих частин найчастіше розвивається інфекційний процес, спровокований золотистим стафілококом;
• в зоні полімерних імплантів активізується епідермальний стафілокок

і так далі.

Крім цього, виділено чинники, які сприяють виникненню парапротезних інфекції:

• загальні особливості оперативного втручання;
• приватні особливості імплантування ендопротеза;
• похилий вік;
• ряд важких соматичних захворювань;
• порушення мікроциркуляції;
• імунодефіцити;
• особливості лікарської терапії перед операцією;
• людський фактор.

Найбільш значущими в виникненні парапротезних інфекції є наступні загальні особливості хірургічного втручання:

• тривалість операції більше 3 годин - через збільшення часу контакту тканин з інфікованою зовнішнім середовищем збільшується ймовірність їх зараження;
• загальна реакція організму на стрес, яким є будь-яке хірургічне втручання;
• інтраопераційні ускладнення - наприклад, кровотеча з пошкоджених судин;
• технічні труднощі через особливості конкретного організму.

До приватним особливостям імплантування ендопротеза, що сприяють розвитку парапротезних інфекції, ставляться такі:

• організм реагує на чужорідний елемент, яким є суглобової протез;
• імплант може травмувати м'які тканини, а це сприяє проникненню в них патогенної мікрофлори.

Зверніть увагу

Чим старше пацієнт, тим ризик виникнення парапротезних інфекції вище. Це пов'язано не тільки з віковими погіршенням імунітету, але і з інволютивними процесами в тканинах, через що вони поступово втрачають можливість до відновлення.

Будь-яка важка соматична патологія (поточна або недавно перенесена) сприяє послабленню захисних сил організму і розвитку парапротезних інфекції. Це серйозні захворювання будь-який з систем організму:

• серцево-судинної - гіпертонічна хвороба, атеросклероз, міокардит;
• дихальної - пневмонія, плеврит, бронхіальна астма;
• шлунково-кишкової - виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки, холецистит, панкреатит;
• сечостатевої - пієлонефрит, гломерулонефрит

і так далі.

Порушення мікроциркуляції призводить до погіршення відновлення тканин, уражених мікроорганізмами. Найчастіше воно спостерігається при судинних і ендокринних порушеннях - як правило, це:

• васкуліт - запальне ураження стінки судин з їх подальшим порушенням;
• цукровий діабет - порушення обміну вуглеводів через дефіцит інсуліну

і так далі.

Імунодефіцити грають безпосередню роль у виникненні парапротезних реакції - вона здатна розвинутися при найменших порушеннях захисних сил організму. Це імунодефіцитні стани:

• вроджені;
• придбані.

Погіршення імунітету може бути обумовлено і лікарських призначень в перед- і післяопераційному етапі - це:

• переливання крові;
• лікарська терапія.

Що стосується ролі особливості лікарської терапії перед операцією, то виражену негативну роль може зіграти тривале застосування антибіотиків перед ендопротезування. При цьому мікрофлора стає стійкою до антибактеріальних препаратів, і їх застосування в післяопераційному періоді з метою профілактики інфекцій мало- або зовсім неефективно.

важливо

До людського фактору, який сприяє розвитку парапротезних інфекції, відноситься свідоме чи несвідоме порушення приписів лікаря, які стосуються режиму рухової активності і реабілітаційних заходів в післяопераційному періоді.

розвиток патології

Парапротезних інфекція є різновидом так званої імплантат-асоційованої інфекції - нею називають мікрофлору, що володіє здатністю формувати колонії на протезі. Для бактерій, які буквально прилипають до імпланти, характерно властивість продукувати біофільми - специфічні біологічні плівки, які покривають поверхню чужорідних матеріалів в організмі пацієнта.

Розрізняють два механізми формування таких биопленок:

• взаємодія збудників і поверхні протеза відбувається за рахунок фізичних механізмів - сил поверхневого натягу, водневих зв'язків, електростатичного поля і так далі;
• бактерії вступають в хімічну взаємодію з білками тканин, які безпосередньо контактують з ендопротезом.

У другому варіанті механізм "зчеплення" бактерій з імплантів розвивається таким чином. Після імплантування фрагменти ендопротеза досить швидко покриваються шаром білків - в основному це альбуміни. Так як мікроорганізми масово спрямовуються до цих білків, через деякий час на поверхні ендопротеза формуються бактеріальні колонії.

Процес проходить поетапно. Так, спершу поверхню імпланта "населяють" аеробні збудники (ті, які можуть жити при наявності кисню), потім в глибоких шарах біофільми заселяються анаероби (збудники, які проживають в безкисневому середовищі).

Згодом біоплівка стає все більш вираженою. Через це, а також під впливом якихось зовнішніх чинників (наприклад, звичайного тертя) її фрагменти відокремлюються від поверхні протеза і поширюються по навколишніх тканин, такий процес називається дисемінацією. Саме завдяки такій поширенню інфекція є стійкою до лікування.

Для систематизації парапротезних інфекції використовують класифікацію, в якій враховується час між операцією і проявами даної патології. Відповідно до такої класифікації, розрізняють наступні чотири різновиди парапротезних інфекції:

• гостра післяопераційна. Симптоми інфікування з'являються протягом 1 місяця після операції;
• пізня хронічна. Патологія з'являється в проміжок часу від 1 місяця до 1 року з моменту ендопротезування;
• гостра гематогенная. Перші ознаки парапротезних інфекції маніфестуються через 1 рік і більше після імплантування штучного суглоба;
• позитивна интраоперационная культура. Спостерігається безсимптомний перебіг, але бактерії виявлені в двох і більше зразках тканин, паркан яких провели під час операції.

Співробітники Новосибірського НІІТО розробили ще одну класифікацію, згідно з якою виділяють три види парапротезних інфекції:

• ранній гострий - виникає в перші 3 місяці після операції;
• пізній гострий - розвивається протягом 3-12 місяців з моменту проведення ендопротезування;
• хронічний - його діагностують через 1 рік і більше після операції.

За формою парапротезних інфекція може бути:

• флегмоноподобная - з гноеобразованіем;
• свищеподібна - з формуванням свища (патологічного ходу в тканинах, який веде від ендопротеза до поверхні шкіри);
• латентна - прихована;
• атипова - з плином, що відрізняється від класичного, яке буде описано нижче.

За глибиною ураження тканин розрізняють такі різновиди парапротезних інфекції, як:

• поверхнева;
• глибока.

Поверхнева інфекція протікає без залучення в патологічний процес ендопротеза, вражає тільки шкіру і підшкірну жирову клітковину, добре піддається консервативної терапії. Клініцисти вважають її параендопротезной інфекцією, яка передує поразці м'яких тканин в області імплантованого суглоба.

симптоми

Прояви парапротезних інфекції багато в чому нагадують клініку класичного інфекційного процесу незалежно від місця його виникнення. В цілому симптоми залежать від таких факторів, як:

• період виникнення інфекції:
• глибина поширення процесу.

Поверхневий тип інфекції виникає в період відновлення після операції. При цьому спостерігається запальний процес з боку м'яких тканин без втягування в нього імплантованого суглоба. Проявами є:

• гіперемія (почервоніння) шкірних покривів в області суглоба;
• локальна (місцева) припухлість;
• підвищення місцевої температури;
• болю;
• порушення з боку рани.

Характеристики болів:

• по локалізації - в області ендопротеза;
• по поширенню - іррадіація обмежена сусідніми тканинами;
• за характером - ниючі, при приєднанні гнійного процесу - смикають;
• по вираженості - середньої інтенсивності, при нагноєнні посилюються;
• по виникненню - спостерігаються практично відразу з моменту розвитку інфекційного процесу.

Характеристики рани:

• може повільно заживати;
• краю нерідко розходяться;
• при абсцедировании (нагноєнні) з'являється гнійне виділення;
• в ряді випадків спостерігається формування ділянок поверхневого некрозу (омертвіння).

Глибока форма парапротезних інфекції може розвиватися і в ранньому післяопераційному періоді, і через досить тривалий час після хірургічного втручання. При ній уражаються м'язи і фасції в області імплантованого суглоба. Крім місцевих ознак, які перегукуються з ознаками при поверхневій формі патології, спостерігається порушення функції кінцівки. Також відзначається погіршення загального стану через інтоксикаційного синдрому, який розвивається через втягування в процес досить великого масиву тканин. Його ознаками є:

• гіпертермія (підвищення температури тіла). Найчастіше вона досягає 38 градусів за Цельсієм, іноді вище;
• озноб. Його поєднання з підвищенням температури тіла називається лихоманкою;
• Загальна слабкість;
• почуття розбитості;
• погіршення працездатності.

Глибокий і поверхневий процеси можуть розвиватися одночасно.

Зверніть увагу

Парапротезних інфекція здатна протікати зі згладженої симптоматикою.

діагностика

Діагноз парапротезних інфекції ставлять на підставі скарг пацієнта, анамнестичних даних (факту ендопотезірованія), результатів додаткових методів дослідження (фізикальних, інструментальних, лабораторних). Діагностика не завжди легка - причиною тому є:

• стерті форми патології;
• неспецифичность результатів додаткових методів дослідження.

При зборі анамнезу лікарем пацієнт повинен повідомити такі важливі деталі:

• коли з'явилися перші скарги;
• спостерігалося зміна симптоматики;
• чи проводилося лікування.

При фізикальному обстеженні визначаються такі характеристики, як:

• при огляді - загальний вид суглоба, характеристики шкірних покривів (колір), наявність або відсутність видимого запалення, ділянок некротичного ураження, Свищева ходів і так далі, збереження функції суглоба;
• при пальпації (промацуванні) - наявність або відсутність хворобливості, припухлості, підвищення температури тканин.

Крім цього, відзначаються:

• тахікардія - прискорене серцебиття;
• тахіпное - прискорене дихання.

В діагностиці парапротезних інфекції важливими інструментальними методами є:

• ультразвукове сканування (УЗД) - за допомогою цього методу можна виявити абсцеси і гематоми в області ендопротеза;
• рентгенографія - не завжди є високоточним методом, так як зображення на знімку можна трактувати неоднозначно. Парапротезних інфекцію слід запідозрити за ознаками запалення, які виникли після, здавалося, успішного ендопротезування. Для оцінки динаміки рекомендується проводити повторне виконання знімків;
• рентгенофістулографія - її виконують при наявності свищів. У Свищева ходи вводять рентгенконтрастное речовина, роблять знімок, з його допомогою оцінюють розташування свищів;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) - є допоміжним діагностичним методом перед проведенням операції з приводу парапротезних інфекції, дозволяє оцінити розміри і глибину розташування патологічних запальних вогнищ;
• пункція - проводиться прокол м'яких тканин в області суглоба, при наявності рідкого вмісту (гною) воно відсмоктується з подальшим вивченням в лабораторії. Біопсію проводять під контролем УЗД.

При підозрі на парапротезних інфекцію залучають лабораторні методи, часто використовувані при інфекційному ураженні. це:

• загальний аналіз крові - на розвиток запального процесу в організмі вкаже підвищення кількості лейкоцитів і нейтрофілів, підвищення ШОЕ, зниження кількості лімфоцитів;
• аналіз крові на C-реактивний білок - його наявність свідчить про розвиток запального процесу в організмі;
• бактеріоскопічне дослідження - в пунктаті під мікроскопом виявляють збудників даної патології;
• бактеріологічне дослідження - пунктат висівають на живильні середовища, по виросли колоній ідентифікують збудника.

Мікробіологічний аналіз синовіальної рідини (внутрисуставного вмісту) нерідко негативний, так як суглобову поверхню покривають біоплівки.

Диференціальна діагностика

Диференціальну (відмінну) діагностику парапротезних інфекції найчастіше проводять з такими патологіями, як:

• внесуставной інфекційно-запальне ураження м'яких тканин;
• пухлини різного генезу;
• запальне ураження лімфатичної системи.

ускладнення

Найбільш частими ускладненнями описуваної патології є:

• абсцес - обмежений гнійник;
• флегмона - розлите гнійне ураження;
• глибоке затікання гною в порожнину таза;
• сепсис - поширення інфекції з потоком крові по всьому організму з ураженням органів і тканин.

Лікування парапротезних інфекції

Лікарські призначення залежать від виду ураження. При розвитку поверхневої форми інфекційного ураження лікування таке ж, що і при інфікованих ранах. Призначення наступні:

• спокій суглоба;
• санація гнійного вогнища (при його наявності);
• антибактеріальні препарати.

Хірургічне втручання в даному випадку не потрібно.

Лікування при глибокій формі описуваного захворювання тільки оперативне. В цілому тактика залежить від таких факторів, як:

• тип ураження;
• час виникнення патології;
• наявність або відсутність нестабільності суглоба;
• локалізація і розмір гнійних затекло;
• стан кісток і м'яких тканин;
• резистентність (стійкість) патогенного збудника до антибактеріальних препаратів.

Методи операції можуть бути наступні:

• ревізія (огляд) з санацією (очищенням) і збереженням імпланта;
• ревізійне ендопротезування (заміна протеза);
• артродез (видалення протеза);
• ампутація (видалення кісток або їх фрагментів, які брали участь у формуванні суглоба).

Ревізія зі збереженням імпланта виконується при таких умовах, як:

• раннє інфікування;
• непорушення стабільність суглоба;
• несуттєве ураженні фрагментів ендопротеза.

При цьому порожнину суглоба розкривають, оглядають її, змінені тканини висікають. Поліетиленовий вкладиш можуть замінити (нерідко - разом з головкою протеза).

Повторне ендопротезування показано при інфекції:

• хронічної пізньої;
• гострої гематогенної (при надходженні мікроорганізмів до суглобу з потоком крові).

Під час такого втручання імплант змінюють в 1, 2 або 3 етапи. Як правило, проводять двоетапне ендопротезування:

• на першому етапі здійснюють ревізію рани;
• призначають курс антибіотикотерапії, після його проходження проводять операцію по імплантації нового протеза.

Артродез суглоба проводять при таких умовах, як:

• рецидивна інфекція;
• нечутливість збудника до антибіотиків.

При цьому ендопротез видаляють, а кінці кісток з'єднають таким чином, що вони не рухаються друг щодо друга.

Ампутація проводиться в разі широкого втягування кістки в патологічний процес, виникнення ускладнень і загрози життю пацієнта. 

профілактика

Попередити розвиток парапротезних інфекції можуть такі дії, як:

• облік показань і протипоказань при постановці суглобового імпланта;
• неухильне додержання принципів асептики і антисептики при проведенні ендопротезування;
• раціональний підхід до антибіотикотерапії;
• ліквідація вогнищ хронічної інфекції в організмі;
• виконання пацієнтом всіх приписів лікаря щодо активності і реабілітаційних заходів.

прогноз

Прогноз при парапротезних інфекції в цілому сприятливий, але в ряді випадків щодо збереження функції кінцівки - сумнівний. Одужання настає:

• при ревізії ендопротеза - у 18-83% хворих;
• при повторному протезуванні - у 73-94%;
• при виконанні артродеза - у 85%.

Ревізія штучного суглоба і його повторна установка допомагають зберегти функції суглоба (згинання, розгинання і так далі), після артродеза такі функції повністю втрачаються, але опорні можливості зберігаються.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант