Стенозуючий лігаментит і блокування пальця / Ортопедія і травматологія

Стенозуючий лігаментит - це специфічна патологія сухожильно-зв'язкового апарату кисті, при якій будь-який з пальців може блокуватися в положенні розгинання або згинання.

Безпосередньою прямою причиною такого порушення, як правило, є повторювані одноманітні рухи, які потерпілий може виконувати в силу певної трудової діяльності, в побуті і при заняттях певними видами спорту.

Розвиток стенозирующего лігаментіти розпізнати нескладно: спершу з'являється відчуття фізичного перешкоди в структурах ураженого пальця, а при його згинанні і розгинанні в певному положенні чути легке клацання. Через деякий час настає блокування пальця в зігнутому або розігнути положенні.

Загальні дані

Стенозуючий лігаментит, як правило, виникає в працездатному віці - від 35 до 50 років. Найчастіше виявляється у жінок, що пояснюється рутинної однотипної домашньою роботою. Патологія може спостерігатися і у дітей - це пов'язано з регулярним фіксуванням пальців в якомусь положенні через виконання письмових завдань. При цьому в більшості випадків розвивається ураження тільки першого пальця, яким може сприяти вроджене порушення з боку зв'язкового апарату.

Пальці кисті уражаються цією патологією з різною частотою:

в 25,5% випадків - перший палець;
в 3,3% - другий;
в 19,7% - третій;
в 43,8% - четвертий;
в 7,7% - п'ятий.

При "виключенні" одного з пальців кисть не втрачає своїх функцій, але вони істотно погіршуються. Так, наприклад, при стенозирующем лигамент великого пальця його функцію частково може виконувати другий палець, який не пристосований до цього (при утриманні дрібних речей, здійсненні дрібної моторики, відкриванні дверної ручки і так далі). У ряді випадків описувана патологія діагностується з боку відразу декількох пальців кисті, що ще більше впливає на функціональність кисті і якість життя пацієнта.

У правшів більший дискомфорт викликає стенозирующий лігаментит з боку одного або декількох пальців правої кисті, у лівшів - лівої.

Патологія здається нескладною, але нерідко консервативне лікування неефективне, і доводиться вдаватися до оперативного втручання, щоб забезпечити нормальну рухову активність пальця, а хворому забезпечити колишнє якість життя.

причини

В основі розвитку описуваної патології лежать запальні процеси. При цьому стенозирующий лігаментит може бути:

асептическим - без участі патогенної мікрофлори;
септическим - з приєднанням інфекційного агента.

У першому випадку базовою причиною є зміна структури сухожильно-зв'язкового апарату того чи іншого пальця, при якому інфекційний компонент не виявлене.

При септичному стенозирующем лигамент провідну роль відіграє патогенна мікрофлора, яка потрапляє в тканини пальця і викликає в них запальний процес, тим самим сприяючи блокування пальця. Такими провокаторами може бути інфекція:

неспецифічна;
специфічна.

У першому випадку це цілий ряд патогенних мікроорганізмів, які здатні ініціювати різні види інфекційно-запального процесу. Найчастіше це:

стафілококи;
стрептококи;
протей;
кишкова паличка.

Також нерідко виявляється мікс з хвороботворних збудників, які можуть привести до розвитку стенозирующего лігаментіти.

Специфічна мікрофлора (на її тлі виникає якийсь один вид захворювання - туберкульоз при наявності туберкульозної палички, сифіліс при впровадженні в організм блідою трепонеми і так далі) рідше може спровокувати описувану патологію, але виключити її вплив не можна.

Також виділені чинники, які хоч і не стають безпосередніми причинами виникнення стенозуючого лігаментіти, але сприяють його розвитку, а якщо він з'явився - прогресуванню і в ряді випадків приєднання ускладнень. Це такі групи чинників:

спадкові;
дегенеративно-дистрофічні;
системні аутоімунні;
травматичні;
ендокринні;
обмінні.

Зверніть увагу

Розвитку стенозирующего лігаментіти можуть сприяти дуже різні види спадкової патології. Вона може полягати в порушенні будови сполучної тканини, з якої складаються сухожилля пальців кисті і їх піхви, вродженому звуженні каналу в м'яких тканинах, в яких проходить сухожилля і так далі.

Дегенеративно-дистрофічні процеси в сухожиллях пальців і їх піхвах найчастіше розвиваються:

як вікової інволютивних процесів;
на тлі порушення обміну речовин.

Системні аутоімунні процеси - одні з найбільш часто виявляються факторів, які сприяють розвитку стенозирующего лігаментіти. Найчастіше це:

системний червоний вовчак - дифузне ураження, яке має імунний характер і характеризується ураженням судин мікроциркуляторного русла;
системна склеродермія - аутоімунне захворювання, в основі якого лежать порушення мікроциркуляції, запалення і генералізований (поширений) фіброз (проростання сполучною тканиною) структур організму;
дифузний фасциит - захворювання сполучної тканини, при якому уражаються глибокі фасції (сполучнотканинні оболонки, що покривають органи, м'язи, судини, нервові гілки), м'язи, підшкірна жирова клітковина і шкіра;
дерматомиозит (поліміозит) ідіопатичний - системне захворювання сполучної тканини мускулатури з ураженням шкірних покривів у вигляді еритеми (обмеженого почервоніння);
хвороба (синдром) Шегрена - системне ураження сполучної тканини аутоімунного характеру, при якому в патологічний процес втягуються залози зовнішньої секреції (в основному слинні і слізні);
змішане захворювання сполучної тканини (синдром Шарпа) - системна патологія, яка поєднує в собі окремі прояви системного червоного вовчака, дерматоміозиту і склеродермії;
рецидивний поліхондріт - рідкісна запальна патологія, при якій дивуються хрящові структури і сполучна тканина різних органів і систем;
рецидивний панникулит (або хвороба Вебера-Крісчен) - прогресуюче запальне ураження підшкірної жирової клітковини, яке призводить до руйнування жирових клітин і їх заміщення сполучною тканиною з утворенням вузлів або інфільтратів.

Сприяти розвитку описуваної патології може регулярне фізичне навантаження на кисті, при якій сухожилля м'язів пальців занадто часто треться об стінки піхви (специфічної сполучнотканинною оболонки, яка покриває його і грає роль своєрідної захисної муфти). Таке навантаження може бути:

побутова;
професійна;
спортивна.

Побутова навантаження на сухожилля, яка веде до розвитку описуваної патології, виникає при виконанні рутинної домашньої роботи:

штопання;
миття посуду;
прання вручну

і так далі.

Стенозуючий лігаментит нерідко розвивається на тлі певної трудової зайнятості, при якій виконуються однотипні повторювані рухи. При цьому патологія частіше діагностується у пацієнтів, трудова зайнятість яких пов'язана з:

частими хватальними рухами;
фіксацією пальців в певній позиції протягом тривалого часу.

У першому випадку показовими є професії:

мулярів;
зварників;
закрійників

і так далі.

У другому випадку такий трудовою зайнятістю можуть бути:

переписування великої кількості текстових документів вручну;
процес копання, при якому людина тримає лопату в руках протягом тривалого часу

і так далі.

Патологія також може бути пов'язана із заняттям певними видами спорту, при яких задіяні тільки якісь одні види м'язів кисті, через що на тлі постійного навантаження можуть постраждати їх сухожилля. це:

стрільба з спортивного рушниці (через постійно напруженого пальця на курку);
лижний спорт (через певного положення кисті, що утримує лижні палиці);
авто- і мотоспорт (через фіксацію напружених пальців на кермі)

і так далі.

Стенозуючий лигамент частіше розвивається у пацієнтів, у яких діагностовано збої з боку ендокринної системи. В основному він розвивається на тлі ендокринних патологій, з боку яких було помічено вплив на багато інших патологічних станів організму - це:

цукровий діабет - порушення обміну вуглеводів через дефіцит інсуліну;
гіпотиреоз - нестача гормонів щитовидної залози;
гіпертиреоз - надмірний синтез гормонів щитовидної залози.

Також стенозирующий лігаментит частіше розвивається на тлі порушення обмінних процесів - найчастіше це стосується обміну натрію, калію, хлору і кальцію.

розвиток патології

Щоб зрозуміти, чому розвивається стенозуючий лігаментит, потрібно уявити анатомічна будова кисті.

Сухожилля згиначів кисті знаходяться в сухожильних піхвах - це сполучнотканинні футляри, вистелені зсередини синовіальною оболонкою. Вона виробляє невелику кількість біологічного секрету. Завдяки цій рідині, а також гладкості стінки футлярів забезпечується безперешкодне ковзання сухожиль при рухах.

В області основи пальців (там, де вони "кріпляться" до п'ясткової частини кисті), а також на рівні діафізів (центральних ділянок) фаланг сухожилля утримуються зв'язками.

При впливі вище описаних факторів в футлярах сухожиль спостерігаються такі процеси:

формуються потовщення;
просвіт каналу звужується.

Через це рух сухожиль не може, а при прогресуванні патологічних змін і зовсім стає неможливим.

Це загальна приблизна схема виникнення - її деталі не з'ясовані. Більшість клініцистів вважають, що патологічний процес спочатку формується в зв'язці і тільки потім поширюється на сухожилля і його піхву. Інші автори вважають, що найперші зміни здатні виникати не тільки в зв'язці, але і в тканинах сухожильного піхви. Але незалежно від такої послідовності при подальшому розвитку захворювання зачіпаються всі анатомічні елементи це області. В кінцевому результаті спостерігається наступне:

зв'язка стає товщою і щільною;
у внутрішній оболонці сухожильного футляра розвивається запалення, вона втрачає гладкість;
сухожилля стає товщим.

симптоми стенозирующего лігаментіти

Прояви патології залежать від ступеня її розвитку. Найчастіше це:

порушення руху пальця;
больовий синдром;
виникнення ущільнення в підставі потерпілого пальця.

На початковій стадії патології спостерігається головний характерна ознака - "клацання" пальця при розгинанні (він розгинається в вигляді різкого руху). При подальшому прогресуванні така ознака зникає, так як при затяжному перебігу розпізнати хворобу стає важче - симптом "клацання" зникає, палець не може ні згинатися, ні розгинатися через сгибательной або розгинальній контрактури.

Характеристики болів:

по локалізації - в області поразки пальця;
по поширенню - без будь-якої характерною іррадіації;
за характером - ниючі в спокої, "прострелівющіе" при спробі розігнути палець;
за інтенсивністю - помірні в спокої, сильні, різкі при розгинанні пальця;
по виникненню - на самому початку розвитку патології можуть бути відсутніми, часто виникають при її подальшому прогресуванні.

Стенозуючий лігаментит проходить у вигляді трьох фаз.

Особливості початкової фази:

при натисканні на долоню в підставі потерпілого пальця виникає біль;
складності при спробі повністю розігнути або зігнути палець особливо виражені вранці.

У другій фазі постійні "замикання" пальця починають доставляти суттєві незручності, так як повторюються все частіше, палець відчуває все більший "бар'єр" при рухах. Особливості стадії:

пацієнтові все частіше доводиться розгинати палець другою рукою.
больові відчуття зберігаються і після клацання;
ущільнення в області підстави пальця стає болючим.

У третій стадії стан потерпілого пальця погіршується:

розвивається стійка контрактура;
становище пальця можна змінити тільки за допомогою другої руки;
після повернення пальця "на місце" тривало зберігаються болю, які можуть поширюватися на долоню, передпліччя, а іноді і плече.

діагностика

Постановка діагнозу не трудно і грунтується на скаргах пацієнта, уточнення анамнезу захворювання (наявності характерних навантажень на палець і кисть) і огляді.

Дані фізикального обстеження будуть такими:

при огляді - в першій і другій стадії патології пацієнт демонструє лікаря "трюк" з "защелкиванием" пальця, в третій руху в ньому неможливі;
при пальпації (промацуванні) - біля підстави потерпілого пальця виявляються хворобливість і ущільнення.

Інструментальні та лабораторні методи діагностики залучаються тільки в разі крайньої необхідності - при сумнівах в діагнозі. Так, для виключення патології дрібних суглобів проводять рентгенографічне обстеження.

Слід врахувати, що дана патологія може поєднуватися з такими захворюванням, як:

артрози великих суглобів верхніх і нижніх кінцівок, а також дрібних суглобів кисті - їх незапальне поразки;
епікондиліт - дегенеративно-запальне захворювання тканин в області плечового суглоба, яке розвивається в місцях прикріплення сухожиль до надвиростка плечової кістки;
спондилоартроз - незапальне ураження суглобів хребта, яке розвивається при руйнуванні хребетного диска, через що знижується його висота, і навантаження через це перекладається на хребцева суглоби;
плечолопатковий періартрит - запалення м'яких тканин в області плечолопаткового зчленування.

Одночасне розвиток стенозуючого лігаментіти з зазначеними патологіями у зв'язку з вираженим ураженням сполучної тканини на системному рівні.

Диференціальна діагностика

Диференціальну (відмінну) діагностику описуваного захворювання найчастіше проводять з контрактурою Дюпюїтрена - незапальним рубцевим переродженням долонних сухожиль.

ускладнення

Головним ускладненням стенозирующего лігаментіти є розвиток контрактури - часткового або повного знерухомлення ураженого пальця.

Лікування стенозирующего лігаментіти

Лікування стенозирующего лігаментіти залежить від:

стадії хвороби;
ступеня впливу провокуючих чинників;
віку хворого.

Рекомендації при першій стадії патології наступні:

зменшення навантаження на кисть;
для розвантаження пальців - іммобілізація;
протизапальні препарати;
електрофорез з гіалуронідазами.

Рекомендації при другій стадії патології будуть такими:

інтенсивна протизапальна терапія;
ферментні препарати;
іммобілізація пальця;
масаж;
електрофорез;
теплі розслаблюючі ванночки для кисті;
при вираженому запальному ураженні - блокади з новокаїном і глюкокортикостероїдними препаратами.

Консервативна терапія в другій стадії розвитку патології менш ефективна. Але її необхідно провести в будь-якому випадку, так як зберігаються істотні шанси на одужання без будь-якого хірургічного втручання. Лікування може тривати протягом декількох місяців. Якщо воно виявилося ефективним, то для профілактики рецидивів описуваної патології слід усунути провокуючі фактори і поміняти вид трудової діяльності. Якщо ж результати такого лікування не задовольнили, то показано оперативне втручання.

При стенозирующем лигамент третьої стадії проводять хірургічну корекцію патології. Абсолютними показаннями до її виконання є:

неефективність інших методів лікування;
больовий синдром, який не знімається;
контрактура, яка утрудняє самообслуговування і погіршує якість життя.

Хірургічне втручання виконують в плановому порядку. При цьому проводять розсічення тканин, зміни яких спровокували стенозирование (звуження) каналу, через що і виникло утруднення руху в ньому сухожилля. При цьому намагаються не виконувати ніякі маніпуляції на сухожильно піхву, але якщо з його боку є порушення - піхву розкривають.

У післяопераційному періоді проводиться консервативна терапія. В її основі - такі призначення:

антибактеріальні препарати для попередження післяопераційних інфекційно-запальних ускладнень;
знеболюючі - при виникненні післяопераційних болів;
фізіотерапевтичні процедури.

Зверніть увагу:

З метою меншою травматизації тканин проводять такий різновид хірургічного втручання при стенозирующем лигамент, як закрита лигаментотомия. Під час даної операції зв'язки розсікають через невеликий прокол. Але такий метод радикального лікування не є популярним, так як після нього частіше, ніж після класичного оперативного методу, розвиваються рецидиви.

Лікування описуваної патології (і консервативне, і оперативне) не гарантує того, що не виникне рецидиви або ураження інших пальців кисті. Щоб зменшити ризик їх розвитку, слід знизити навантаження на пальці - зокрема, заради цього поміняти роботу.

Важливе значення має навчання пацієнта правильній робочій позі, при якій ризик розвитку стенозирующего лігаментіти знижується, і розслабленню м'язів кистей.

Профілатіка

Головними методами профілактики стенозирующего лігаментіти є:

оптимізація фізичних навантажень на кисть в цілому і пальці зокрема;
при необхідності навантаження на кисті - їх регулярне розслаблення;
виконання фізичних вправ для кисті, в тому числі зі спортивними снарядами;
попередження дегенеративно-дистрофічних, системних аутоімунних, ендокринних і обмінних патологій, які здатні спровокувати розвиток описуваної патології, а якщо вони вже виникли - їх своєчасне виявлення і адекватне лікування;
уникнення травмування кисті.

прогноз

Прогноз при стенозирующем лигамент в цілому сприятливий. Але слід мати на увазі, що стан пальців залежить не тільки від консервативних або оперативних методів лікування, а й від уміння розслабляти пальці. Фахівці, які задіяні в галузі хірургії кисті, вважають, що пацієнти не тримають під контролем розслаблення рук навіть на відпочинку - це пояснюється їх своєрідними трудовими звичками, які виробилися протягом багатьох років.

Також вважається, що додатковим фактором, який сприяє виникненню м'язового напруги, є своєрідна захисна реакція на біль, причому, вона може частково зберегтися навіть після купірування больового синдрому. Тому для поліпшення прогнозу пацієнти повинні формувати нові рухові навички - вони допоможуть зменшити фізичне навантаження на кисть і уникнути ризику розвитку рецидивів.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант