Стеноз прямої кишки причини, симптоми, лікування

Стеноз прямої кишки - це звуження її просвіту, яке супроводжується порушенням прохідності кишки.

Головний наслідок такого патологічного стану - погіршення евакуаторної функції прямої кишки (виведення калових мас). Крім виникнення фізіологічних незручностей, дане порушення призводить до погіршення соціальної адаптації людини. При прогресуванні хвороби наслідки можуть бути набагато гірше - у вигляді розвитку інтоксикації продуктами життєдіяльності організму, з яких, власне, формуються калові маси.

У більшості випадків стеноз прямої кишки виникає як ускладнення хвороб і патологічних станів прямої кишки і оточуючих її тканин.

Причини і розвиток патології

Залежно від чинників, що провокують розвиток стенозу прямої кишки, дана патологія може бути:

• вроджена;
• придбана.

Вроджені стенози прямої кишки - це пороки розвитку, які формуються в результаті збою внутрішньоутробного розвитку ректальних тканин. Вони проявляються практично відразу після народження.

придбані стенози формуються як результат різних захворювань і патологічних станів, що вражають пряму кишку після народження.

Причини придбаного стенозу прямої кишки можна розділити на такі групи:

• травматичні;
• пухлинні;
• запальні;
• незапальні.

Травматичні стенози можуть виникнути при травматизації:

• ятрогенной - виникла в результаті лікарського втручання;
• зовнішньої - настала при грубому впливі зовнішніх факторів.

Ятрогенні фактори, які можуть привести до стенозу, спостерігаються під час медичних маніпуляцій:

• діагностичних;
• лікувальних.

Діагностичними ятрогенними факторами травмування прямої кишки, здатної привести до стенозу, є:

• пальцеве дослідження прямої кишки - тканини ректальної стінки досить міцні, але їх травматизація пальцем може спостерігатися при достатньому грубому проведенні дослідження;
• Проктоскопи - огляд прямої кишки за допомогою ректального дзеркала;
• різні види ендоскопічного дослідження прямої кишки всередині (ректороманоскопія, колоноскопія) і ззовні (лапароскопія - під час такого дослідження пряму кишку можуть поранити при вивченні її ендоскопом, введеним в черевну порожнину);
• проведення біопсії (взяття тканин для їх подальшого вивчення)

і так далі.

Лікувальні заходи, здатні привести до травмування ректальної стінки, це:

• постановка очисних або сифонних клізм за допомогою зіпсованого устаткування (сколених наконечників і так далі);
• хірургічні маніпуляції на або в прямій кишці, що оточують її тканинах, промежини або періанальної зоні - ендоскопічне видалення ректальних поліпів, електрокоагуляція вогнищ ректального кровотечі ( "припікання" електричним струмом кровоточивих судин), видалення внутрішнього геморою, розтин гнійного парапроктиту, хірургічне лікування свищів прямої кишки ( патологічних ходів) і так далі;
• введення в пряму кишку з лікувальною метою хімічних речовин, які опинилися агресивними для тканин (найчастіше спостерігається при спробі самолікування);
• неправильне породіллі, яке веде до розриву промежини і прямої кишки під час пологів

і тому подібне.

Найчастіше до післяопераційного стенозу у дітей призводять хірургічні втручання з приводу:

• атрезії (заростання просвіту) заднього проходу;
• ректальних свищів, що виникли через паракроктіта.

Зовнішні причини, які можуть привести до травмування:

• вплив травмуючими предметами, в результаті чого виникають рвані, укушені, різані, колоті рани прямої кишки;
• навмисне введення в пряму кишку агресивних речовин з метою самоушкодження (наприклад, при спробі суїциду або щоб уникнути служби в армії), а також в ситуаціях з кримінальним відтінком (катування);
• грубий анальний секс;
• травматичні методи анальної мастурбації (за допомогою невідповідних засобів, здатних травмувати стінку прямої кишки).

Пухлини, що провокують розвиток стенозу прямої кишки, можуть рости як зсередини в просвіт кишки, так і зовні, стискаючи її ззовні. це:

• доброякісні пухлини - вони в більшості випадків ростуть у напрямку просвіту прямої кишки. Це поліпи, міоми, фіброміоми і так далі;
• злоякісні неоплазії - первинні, що сформувалися з боку ректального просвіту, і метастатичні, що утворилися з клітин, занесених з злоякісних пухлин інших локалізацій.

Запальне ураження ректальної стінки, здатне привести до її стенозу, виникає внаслідок інфекційного ураження, яке може бути:

• неспецифічного характеру - викликане інфекційним агентом, здатним спровокувати різні інфекційні захворювання. В основному це стафілококи, стрептококи, протей, кишкова паличка;
• специфічного характеру - викликається інфекцією, яка призводить до якоїсь однієї патології.

Неспецифічні захворювання прямої кишки, які часто ведуть до її стенозу, це:

• проктит - запалення слизової оболонки прямої кишки;
• проктосигмоидит - запалення слизової прямої і сигмовидної кишки;
• парапроктит - запалення параректальних тканин;
• виразковий коліт - запалення слизової оболонки товстого кишечника, включаючи пряму кишку, з утворенням виразок;
• дещо рідше це хронічний пектеноз - запалення гребінця (анатомічного освіти, який знаходиться в зоні ректальної складки). Пектеноз може виникати при тріщині заднього проходу, проктиті з ураженням промежинна частини прямої кишки і хронічному парапроктиті.

Зверніть увагу

Яскравим прикладом специфічного запального ураження прямої кишки, яке досить часто закінчується її стенозом, є туберкульоз кишечника, викликаний паличкою Коха (мікобактеріями туберкульозу).

Незапальні причини, найчастіше провокують стеноз прямої кишки, це:

• деякі ректальні захворювання - зокрема, хвороба Крона (освіта в ректальної стінки множинних гранульом);
• радіаційне ураження - внаслідок променевої терапії, яка була призначена з приводу пухлин малого таза, при роботі з радіоактивними елементами, при несанкціонованому доступі до радіоактивних речовин;
• вторинне ураження при венеричних захворюваннях.

Вроджені стенози прямої кишки найчастіше розташовуються в зоні анального кільця, рідше - на кілька сантиметрів вище. В інших відділах прямої кишки вони діагностуються надзвичайно рідко. Сегмент ректальної стінки, що піддався стриктуре, в більшості випадків невеликий.

Зменшенням просвіту прямої кишки при хронічному стенозі може розвинутися на різному протязі - від локальної стриктури на обмеженій ділянці ректальної стінки до звуження більшої частини або всієї прямої кишки. Звуження здатне утворитися на будь-якій ділянці ректальної стінки - від місця переходу в сигмовидную кишку до заднього проходу.

Зверніть увагу

Придбані стенози розвиваються повільно - з моменту впливу провокуючого фактора (травми, радіаційного опромінення і так далі) до розвитку клініки може пройти від декількох місяців до декількох років. Кілька швидше розвиваються запальні стенози, в ряді випадків - пухлинні (в залежності від темпу росту новоутворення).

Симптоми стенозу прямої кишки

Природжений стеноз прямої кишки проявляється клінічною симптоматикою вже в перші дні життя новонародженого малюка. Ознаки, які спостерігаються, це:

• порушення при відходження меконію;
• виділення з заднього проходу рідини;
• збільшення живота дитини;
• зміна поведінкових реакцій новонародженого.

Порушення відходження меконію проявляється наступним чином:

• перший відходження меконію надзвичайно важко;
• в подальшому кал, який почав формуватися в кишечнику дитини, виходить з ануса у вигляді вузької стрічки (мами характеризують явище так: "Кал видавлюється, немов паста з тюбика");
• при вираженому стенозі кал не виділяється, такий стан вимагає негайних лікарських рішень.

Виділення каламутній рідини з заднього проходу відзначається при відсутності відходження калу, яке може спостерігатися через критичну вираженості стенозу.

Через неотхождения калу обсяг живота дитини збільшується вже в перші дні після народження.

Поведінка новонародженого зі стенозом прямої кишки типове, але не специфічне: він відмовляється від їжі, погано спить, поводиться неспокійно, плаче через дискомфортних відчуттів в животі.

важливо

Якщо стеноз незначний, його важко діагностувати - нерідко правильний діагноз ставиться тільки через кілька місяців або навіть років після народження.

Типовими ознаками придбаного стенозу прямої кишки є:

• дискомфортні відчуття в животі;
• утруднення спорожнення прямої кишки;
• помилкові позиви до акту дефекації;
• свербіж в області заднього проходу
• домішки в калових масах.

Відчуття дискомфорту в животі викликано тиском калових мас, що скупчилися вище місця стенозу, на стінки кишки, але повноцінний больовий синдром не характерний.

Утруднення спорожнення не залежить від типу з'їденої напередодні їжі. Хворі повинні докладати додаткові зусилля (тужитися), щоб спорожнити пряму кишку. При цьому калові маси відходять у вигляді тонкої стрічки, по ширині якої можна попередньо оцінити ступінь звуження прямої кишки.

Помилкові позиви до акту дефекації спровоковані роздратуванням слизової оболонки прямої кишки скупчилися каловими масами.

Справжня причина свербіння в області ануса при стенозі прямої кишки невідома.

В якості домішок в калі можуть бути:

• слиз - при стенозі починає вироблятися в збільшеній кількості, щоб полегшити просування калових мас по скомпрометованої прямій кишці. Ще однією причиною посиленого вироблення слизу може виступити приєдналася вторинне запалення ректальної слизової;
• кров - з'являється в місці виразок, які можуть утворитися в районі виникнення стенозу;
• гній - виділяється при наявності гнійних ускладнень стенозу прямої кишки.

Залежно від ступеня розвитку клінічних ознак розрізняють три ступені стенозу прямої кишки:

• компенсований - утруднення при дефекації виникають періодично, але в цілому евакуаторної функції прямої кишки не порушена;
• субкомпенсований - симптоми часті, але не постійні, порушення евакуаторної функції помірні, пряма кишка спорожняється з працею, але практично повністю;
• декомпенсований - розвиваються симптоми кишкової непрохідності, приєднуються ускладнення у вигляді запальних процесів, утворення геморою, розширення прямої кишки над рівнем стенозу, в запущених випадках - нетримання калу, а також інтоксикації, яка виникає через всмоктування токсичних речовин з застояного калу в кров.

Діагностика стенозу прямої кишки

При порушенні акту дефекації з перших же днів народження слід запідозрити вроджений стеноз прямої кишки. Діагноз придбаного звуження прямої кишки поставити не завжди легко, так як симптоматика не є специфічною. Найбільш інформативними в діагностиці є дані анамнезу (зокрема, наявність у вульгарному операцій, травм, запальних та інших уражень прямої кишки), а також інструментальних методів обстеження, але физикальное і лабораторне обстеження допоможуть доповнити картину захворювання.

Результати фізикального обстеження наступні:

• при огляді - в разі вродженого стенозу у дітей візуалізується нетиповий сформований анус, а конусоподібної поглиблення з отвором в центрі. При придбаному стенозі задній прохід розширено або знаходиться в зяючому стані. Також при стенозі прямої кишки можуть виявлятися рубці і ділянки мацерації (роз'їдання тканин при наявності виділень);
• при ректальному дослідженні - в разі низького розташування стенозу його можна намацати пальцем, а також виявити виразки і інфільтрацію ректальної стінки, якими могло ускладнитися протягом описуваної патології.

Інструментальні методи, що застосовуються в діагностиці стенозу прямої кишки, такі:

• ректоскопія - за допомогою ректального дзеркала, введеного в просвіт прямої кишки, можна виявити стеноз при його низькому розташуванні;
• ректороманоскопия - за допомогою ректороманоскопа (різновиди проктологічного ендоскопа) є можливість оцінити стан прямої кишки на більшому протязі і виявити звуження аж до кордону з сигмовидної кишкою, а над ним - розширення товстого кишечника;
• проктографію - в пряму кишку вводять контрастну речовину, потім роблять рентгенологічні знімки, на яких виявляють стеноз, визначають його локалізацію, вираженість і стан сусідніх тканин;
• іригоскопія і -графія - їх застосовують, якщо є підозра, що патологічний процес знаходиться вище прямої кишки. Контрастною речовиною заповнюють підозрюваний ділянку товстого кишечника, при ирригоскопии оглядають кишечник за допомогою рентгенологічного екрану, при ирригографии роблять рентгенологічні знімки, які аналізують на предмет патології, що викликала стеноз;
• біопсія - її проводять під час ендоскопічного обстеження: роблять забір тканин в ділянці ураження, потім вивчають під мікроскопом.

З лабораторних методів дослідження при стенозі прямої кишки найбільш цінним є мікроскопічне дослідження біоптату - в першу чергу, з'ясовують, чи не є стеноз наслідком пухлинного ураження.

Інші методи лабораторної діагностики залучаються при необхідності в разі виникнення ускладнень стенозу.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику стенозу прямої кишки проводять із захворюваннями більш високих ділянок товстого кишечника, які могли спровокувати схожу клінічну симптоматику. це:

• пухлини;
• травми;
• запальні ураження.

Стеноз прямої кишки розвивається як наслідок безлічі захворювань і патологічних станів - тому найчастіше диференціальну діагностику слід проводити серед них. Власне, в цьому полягає постановка точного діагнозу. В першу чергу, слід виключити важкі запальні захворювання і злоякісні пухлини.

Ускладнення при стенозі прямої кишки

Ускладнення, які найчастіше розвиваються при стенозі прямої кишки, це:

• наполегливі запори;
• кишкова непрохідність - розвивається при прогресуючому тотальному стенозі прямої кишки;
• мегаколон - збільшення довжини і діаметру окремого сегменту товстого кишечника, яке розвивається через стійкого застою в ньому калових мас;
• проктит - запальне ураження слизової оболонки прямої кишки. Його провокує інфекційний агент, який активізується на тлі застою калових мас, що утворився в прямій кишці вище ділянки звуження;
• парапроктит - запалення тканин, що оточують пряму кишку. Розвивається через наростання активізації інфекційного агента, при якій запальний процес зі стінки прямої кишки поширюється на навколишні тканини. У запущених випадках можливий розвиток гнійного парапроктиту;
• свищ прямої кишки - патологічний хід, що з'єднує просвіт прямої кишки з шкірою промежини або закінчується сліпо в параректальних тканинах. Утворюється при крайній занедбаності інфекційного процесу, який розвинувся на фоні закрепів через ректального стенозу.

Відмітна особливість ускладнень ректального стенозу - найчастіше вони проходять важко. Причина наступна: стеноз розвивається повільно, хворі встигають пристосуватися до нових фізіологічних умов (зокрема, дефекації), через що звертаються за медичною допомогою пізно, коли вже встигли розвинутися ускладнення.

Лікування стенозу прямої кишки

Лікування стенозу прямої кишки може бути:

• консервативне;
• оперативне.

Лікарська тактика залежить від того, яке захворювання спровокувало стеноз, наскільки виражені порушення і спостерігаються ускладнення.

При діагностиці вродженого стенозу практикують розширення звуженої ділянки пальцем або бужами Гегара - спеціальними металевими стрижнями. Якщо ефекту немає, то вдаються до оперативного лікування - звужену ділянку розсікають вздовж по осі, а потім зшивають в поперечному напрямку, завдяки цьому просвіт прямої кишки збільшується.

Якщо стеноз виражений, то уражену ділянку прямої кишки висікають, потім проводять її пластику з відновленням цілісності. Слід побоюватися такого післяопераційного ускладнення, як випадання прямої кишки, тому виконують її фіксацію.

Якщо стеноз прямої кишки є придбаним, то лікують патологію, яка його спровокувала. Консервативні методи, які при цьому застосовують, такі:

• глюкокортикостероїди;
• парафінолікування;
• електрофорез;
• діатермія;
• грязелікування.

Такі методи є ефективними при тих патологіях, через які ще не настали виражені структурні зміни в ректальної стінки (наприклад, стеноз обумовлений незначними рубцеві зміни). 

Зверніть увагу

Оперативне лікування проводять у разі неефективності консервативного лікування, наростаючою клініки або появи ускладнень.

Обсяг операції залежить від рівня і просторості поразки. Можуть бути виконані:

• розсічення тканин в місці стенозу;
• висічення стенозированного ділянки;
• видалення сегмента кишки зі стенозом.

У запущених випадках, які привели до виражених змін з боку прямої кишки (наприклад, приєднання запального процесу), операцію, як правило, проводять в два етапи, хворі повинні бути готові до цього. Перший етап полягає в хірургічному формуванні колостоми - при цьому кишку виводять на передню черевну стінку, утворюючи штучний анус. Мета першого етапу - розвантаження нижніх відділів кишечника. Потім через деякий час (після ліквідації запального ураження і так далі) ділянки звуження висікають і проводять пластику прямої кишки.

важливо

Якщо звуження займає велику площу або розташовується досить високо, може знадобитися видалення великого сегмента (часткова резекція) прямої кишки або ж її повне видалення.

Профілактика стенозу прямої кишки

Специфічних методів профілактики вроджених стенозів не існує. Щоб запобігти розвитку вад у майбутньої дитини, вагітні повинні дотримуватися здоровий спосіб життя і дотримуватися рекомендацій лікаря.

Для попередження придбаного стенозу прямої кишки слід попереджати патології, які до нього призводять, а якщо вони виникли - вчасно їх виявляти і лікувати. Велике значення має виявлення і лікування пухлин, запальних процесів і попередження травмування прямої кишки, які в першу чергу ведуть до формування стенозу.

Прогноз при стенозі прямої кишки

Прогноз при стенозі прямої кишки в цілому сприятливий - завдяки правильному лікуванню близько 90% пацієнтів одужує або відзначає задовільну роботу прямої кишки.

Найчастіше прогноз погіршується при розвитку ускладнень - в першу чергу, нетриманні калу. Лікування таких хворих тривалий, із залученням консервативних методів і виконанням оперативного втручання в кілька етапів.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант