зміст:
- Що таке набряк легенів?
- Симптоми набряку легенів
- Причини набряку легенів
- Види набряку легенів
- Наслідки набряку легенів
- Невідкладна допомога
- ускладнення
- Лікування набряку легенів
Що таке набряк легенів?
Набряк легень - це важкий патологічний стан, пов'язаний з масивним виходом транссудата НЕ запальної природи з капілярів в інтерстицій легких, потім в альвеоли. Процес призводить до зниження функцій альвеол і порушення газообміну, розвивається гіпоксія. Газовий склад крові істотно змінюється, підвищується концентрація вуглекислого газу. Поряд з гіпоксією настає тяжке пригнічення функцій ЦНС. Перевищення нормального (фізіологічного) рівня інтерстиціальної рідини веде до виникнення набряку.
У складі интерстиция є: лімфатичні судини, сполучнотканинні елементи, міжклітинна рідина, кровоносні судини. Вся система покрита вісцеральної плеврою. Розгалужені порожнисті трубочки і трубки - це комплекс, що становить легкі. Весь комплекс занурений в інтерстицій. Формується інтерстицій плазмою, що виходить з кровоносних судин. Потім плазма всмоктується назад в лімфатичні судини, що впадають в порожнисту вену. За таким механізмом міжклітинна рідина доставляє кисень і необхідні поживні речовини до клітин, видаляє продукти обміну.
Порушення кількості і відтоку міжклітинної рідини призводить до набряку легенів:
коли підвищення гідростатичного тиску в кровоносних судинах легенів викликало збільшення міжклітинної рідини, виникає гідростатичний набряк;
збільшення відбулося через надмірну фільтрації плазми (наприклад: при активності медіаторів запалення) виникає мембранний набряк.
оцінка стану
Залежно від швидкості переходу інтерстиціальної стадії набряку в альвеолярну оцінюється стан хворого. У разі хронічних захворювань набряк розвивається більш плавно, частіше в нічний час. Такий набряк добре купірується лікарськими препаратами. Набряк, пов'язаний з вадами мітрального клапана, інфарктом міокарда, ураженням легеневої паренхіми наростає швидко. Стан швидко погіршується. Набряк в гострій формі залишає дуже мало часу на реагування.
прогноз захворювання
Прогноз набряку легенів несприятливий. Залежить від причин, власне викликали набряк. Якщо набряк некардіогенний - він добре піддається лікуванню. Кардіогенний набряк складно лікувати. Після тривалого лікування після кардіогенного набряку виживаність протягом року становить 50%. При блискавичній формі - врятувати людину часто не вдається.
При токсичному набряку - прогноз дуже серйозний. Сприятливий прогноз при прийомі великих доз діуретиків. Залежить від індивідуальної реакції організму.
діагностика
Картина будь-якого типу набряку легенів яскрава. Тому діагностика проста. Для адекватної терапії потрібно визначити причини, що викликали набряк. Симптоматика залежить від форми набряку. Блискавична форма характеризується швидко наростаючим задухою і зупинкою дихання. Гостра форма має більш виражену симптоматику, на відміну від підгострій і затяжний.
Симптоми набряку легенів
До основних симптомів набряку легенів відносять:
часте покашлювання;
наростаюча хрипота;
ціаноз (особа та слизові оболонки набувають синюшного відтінку);
наростаюче задуха;
утруднення в грудях, біль давить характеру;
почастішання дихання;
запаморочення, слабкість;
чутні клекочучих хрипи;
при наростаючому кашлі - піниста рожева мокрота;
при погіршенні стану мокротиннявиділяється з носа;
людина переляканий, свідомість може бути заплутаним;
пітливість, піт холодний і липкий;
страх смерті;
почастішання пульсу до 200 ударів в хвилину. Легко може перейти в брадикардію, яка загрожує життю;
падіння або скачки артеріального тиску.
Сам по собі набряк легенів - це захворювання, яке не виникає самостійно. До набряку можуть привести багато патологій, іноді зовсім не пов'язані із захворюваннями бронхолегеневої і інших систем.
Причини набряку легенів
До причин набряку легенів відносять:
Сепсис. Зазвичай є проникненням в кровотік екзогенних або ендогенних токсинів;
пневмонія;
Передозування деяких (НПЗЗ, цитостатики) лікарських засобів;
Радіаційне ураження легенів;
Передозування наркотичних речовин;
Інфаркт міокарда, порок серця, ішемія, гіпертонія, будь-які захворювання серця в стадії декомпенсації;
Застої в правому колі кровообігу, що виникають при бронхіальній астмі, емфіземі і інших легеневих захворювань;
Різке або хронічне зниження білка в крові. Гіпоальбумінемія виникає при цирозі печінки, нефротичний синдром і інші патології нирок;
Інфузії в великих обсягах без форсованого діурезу;
Отруєння токсичними газами;
отрути;
Аспірація шлунка;
Шок при серйозних травмах;
ентеропатії;
Знаходження на великій висоті;
Гострий геморагічний панкреатит.
Види набряку легенів
Виділяють два види набряку легенів: кардіогенний і некардіогенний. Є ще й 3 група набряку легенів (відноситься до Некардіогенний) - токсичний набряк.
Кардіогенний набряк (серцевий набряк)
Кардіогенний набряк завжди обумовлений гострою лівошлуночковою недостатністю, обов'язковим застоєм крові в легенях. Інфаркт міокарда, пороки серця, стенокардія, артеріальна гіпертензія, лівошлуночкова недостатність - основні причини кардіогенного набряку. Для зв'язку набряку легенів з хронічною або гострою серцевою недостатністю вимірюють капілярний тиск легких. У разі кардіогенного типу набряку тиск піднімається вище 30 мм рт. ст. Кардіогенний набряк провокує транссудацию рідини в інтерстиціальний простір, далі в альвеоли. Напади інтерстиціального набряку спостерігаються вночі (пароксизмальна задишка). Хворому не вистачає повітря. Аускультація визначає жорстке дихання. Дихання збільшено на видиху. Задуха - головна ознака альвеолярного набряку.
Для кардіогенного набряку характерні наступні симптоми:
задуха;
наростаючий кашель;
струс задишка. Для хворого характерно сидяче положення, в положенні лежачи задишка посилюється;
гипергидратация тканин (набряклість);
сухі свистячі, що переходять у вологі булькающие хрипи;
відділення рожевої пінистої мокроти;
акроціаноз;
нестабільний артеріальний тиск. Його важко знизити до норми. Зниження нижче норми може призвести до брадикардії і летального результату;
тахікардія;
сильний больовий синдром за грудиною або в області грудей;
страх смерті;
На електрокардіограмі читається гіпертрофія лівого передсердя і шлуночка, іноді блокада лівої ніжки пучка Гіса.
Гемодинамічні умови кардіогенного набряку
порушення систоли лівого шлуночка;
дисфункція діастоли;
систолічна дисфункція.
Провідна причина виникнення кардіогенного набряку - дисфункція лівого шлуночка.
Кардіогенний набряк слід диференціювати від некардіогенного набряку. При Некардіогенний вигляді набряку зміни в кардіограмі менш виражені. Кардіогенний набряк протікає більш швидко. Часу на невідкладну допомогу відводиться менше, ніж при іншому вигляді набряку. Летальний результат частіше саме при кардіогенному набряку.
Токсичний набряк легенів
Токсичний набряк має певні специфічні, що сприяють диференціації особливості. Тут присутній період, коли самого набряку ще немає, є тільки рефлекторні реакції організму на роздратування. Опік тканин легенів, опік дихальних шляхів викликають рефлекторний спазм. Це комбінація симптомів ураження дихальних органів і резорбтивного впливу токсичних речовин (отрут). Токсичний набряк може розвиватися незалежно від дози ліків, які викликали його.
Лікарські засоби, здатні викликати набряк легенів:
наркотичні анальгетики;
багато цитостатики;
діуретики;
рентгеноконтрастні препарати;
нестероїдні протизапальні засоби.
Факторами ризику до виникнення токсичного набряку є похилий вік, тривале куріння.
Має 2 форми розвинену і абортивні. Існує так званий "німої" набряк. Його можна виявити при рентгенологічному дослідженні легенів. Певна клінічна картина у такого набряку практично відсутня.
Характеризується періодичністю. Має 4 періоди:
Рефлекторні розлади. Характеризується симптомами подразнення слизових оболонок: сльозотечею, кашлем, задишкою. Період небезпечний зупинкою дихання та серцевої діяльності;
Прихований період стихання подразнень. Може тривати 4-24 години. Характеризується клінічним благополуччям. Ретельне обстеження може показати ознаки насувається набряку: брадикардія, емфізема легенів;
Безпосередньо набряк легенів. Перебіг іноді повільне, досягає 24 годин. Найчастіше симптоматика наростає за 4-6 годин. В цьому періоді підвищується температура, в формулі крові є нейтрофільнийлейкоцитоз, є небезпека колапсу. У розвиненою форми токсичного набряку є четвертий період завершеного набряку. Завершений період має "синю гіпоксемію". Ціаноз шкіри і слизових оболонок. Завершений період підвищує частоту дихання до 50-60 разів на хвилину. Клекотливе дихання чути на відстані, мокрота з домішкою крові. Збільшується згортання крові. Розвивається газовий ацидоз. "Сіра" гіпоксемія характеризується більш важким перебігом. Приєднуються судинні ускладнення. Шкіра набуває блідого сіруватий відтінок. Кінцівки холонуть. Ниткоподібний пульс і падіння до критичних значень артеріального тиску. Такому стану сприяє фізичне навантаження або неправильне транспортування хворого;
Ускладнення. При виході з періоду безпосереднього набряку легенів є ризик розвитку вторинного набряку. Це пов'язано з лівошлуночковою недостатністю. Пневмонія, пневмосклероз, емфізема - часті ускладнення, викликаного лікарськими препаратами, токсичного набряку. В кінці 3-го тижня може відбутися "вторинний" набряк на тлі гострої серцевої недостатності. Рідко настає загострення латентного туберкульозу та інших хронічних захворювань. Депресія, сонливість, астенія.
При швидкої і ефективної терапії настає період зворотного розвитку набряку. Він не належить до основних періодів токсичного набряку. Тут все залежить тільки від якості наданої допомоги. Зменшується кашель і задишка, знижується ціаноз, зникають хрипи в легенях. На рентгені помітно зникнення великих, потім дрібних вогнищ. Картина периферичної крові нормалізується. Термін одужання після токсичного набряку може становити кілька тижнів.
У рідкісних випадках токсичний набряк може бути викликаний прийомом токолитики. Каталізатором набряку можуть послужити: великі обсяги введеної внутрішньовенно рідини, недавнє лікування глюкокортикоїдами, багатоплідна вагітність, анемія, нестабільна гемодинаміка у жінки.
Клінічні прояви хвороби:
Ключовим симптомом є дихальна недостатність;
Важка задишка;
кашель;
Сильний біль в грудях;
Ціаноз шкіри і слизових;
Артеріальна гіпотонія в поєднанні з тахікардією.
Від кардіогенного набряку набряк токсичний відрізняється затяжним перебігом і змістом невеликої кількості білка в рідині. Розміри серця не змінюються (змінюються рідко). Венозний тиск часто знаходиться в межах норми.
Діагностика токсичного набряку не викликає ускладнень. Виняток - бронхорея при отруєнні ФОС.
Некардіогенний набряк легенів
Відбувається через підвищену проникності судин і високою фільтрації рідини крізь стінку легеневих капілярів. При великій кількості рідини робота судин погіршується. Рідина починає заповнювати альвеоли і порушується газообмін.
Причини некардіогенного набряку:
стеноз ниркової артерії;
феохромоцитома;
масивна ниркова недостатність, гіперальбумінемія;
ексудативна ентеропатія;
пневмоторакс може викликати односторонній некардіогенний набряк легенів;
важкий напад бронхіальної астми;
запальні захворювання легенів;
пневмосклероз;
сепсис;
аспірація шлункового вмісту;
раковий лимфангиит;
шок, особливо при сепсисі, аспірації і панкреонекроз;
цироз печінки;
радіація;
вдихання токсичних речовин;
рак легенів;
великі переливання розчинів препаратів;
у літніх хворих, які тривалий час приймають препарати ацетилсаліцилової кислоти;
наркозалежність.
Для чіткого розмежування набряків слід провести наступні заходи:
вивчити історію хворого;
застосувати методи прямого виміру центральної гемодинаміки;
рентгенографія;
провести оцінку зони ураження при ішемії міокарда (ферментні аналізи, ЕКГ).
Для диференціації некардіогенного набряку головним показником буде вимірювання тиску заклинювання. Нормальні показники серцевого викиду, позитивні результати тиску заклинювання говорять про Некардіогенний природі набряку.
Наслідки набряку легенів
Коли набряк купейний - лікування закінчувати рано. Після вкрай важкого стану набряку легенів нерідко виникають серйозні ускладнення:
приєднання вторинної інфекції. Найчастіше розвивається пневмонія. На фоні зниженого імунітету навіть бронхіт може спричинити за собою несприятливі ускладнення. Пневмонія на тлі набряку легенів складно піддається лікуванню;
гіпоксія, характерна для набряку легенів, вражає життєво важливі органи. Найсерйозніші наслідки можуть вражати мозок і серцево-судинну систему - наслідки набряку можуть виявитися необоротними. Порушення мозкового кровообігу, кардіосклероз, серцева недостатність без потужної фармакологічної підтримки призводять до летального результату;
ішемічне ураження багатьох органів і систем організму;
пневмофиброз, сегментарні ателектази.
Невідкладна допомога при набряку легень
Потрібно кожному хворому з ознаками набряку легень. Основні моменти невідкладної допомоги:
хворому потрібно надати положення напівсидячи;
аспірація (видалення) піни з верхніх дихальних шляхів. Аспірацію виконують шляхом інгаляції кисню через 33% етанол;
термінова інгаляція кисню (кисень);
усунення больового гострого синдрому за допомогою нейролептиків;
відновлення серцевого ритму;
корекція електролітного балансу;
нормалізація кислотно-лужного балансу;
нормалізація гідростатичного тиску в малому колі кровообігу. Застосовуються наркотичні анальгетики "Омнопон", "Промедол". Вони пригнічують дихальний центр, знімають тахікардію, зменшують приплив венозної крові, знижують артеріальний тиск, зменшують тривогу і страх смерті;
судинорозширювальні засоби (аерозоль "Нітромінт"). Засоби знижують судинний тонус, внутригрудной обсяг крові. Препарати нітрогліцерину полегшують відтік крові від легких, діючи на периферичний опір судин;
накладення венозних турнікетів на нижні кінцівки. Процедура необхідна для зменшення ЦОК - старий ефективний метод. Зараз для зневоднення паренхіми легких використовують 40 мг лазиксу внутрішньовенно. Дія фуросеміду (лазиксу) розвивається протягом декількох хвилин, триває до 3-х годин. Препарат здатний за короткий проміжок часу вивести 2 л сечі. Зменшений обсяг плазми з підвищеним колоїдно-осмотичним тиском, сприяють переходу набряклою рідини в кровоносне русло. Фільтраційний тиск зменшується. При низькому артеріальному тиску застосовувати діуретики можна тільки після його нормалізації;
призначення діуретиків для дегідратації легенів ( "Лазикс" 80 мг внутрішньовенно);
призначення серцевих глікозидів для підвищення скоротливості міокарда;
негайна госпіталізація.
Основні ускладнення після надання невідкладної допомоги
До таких ускладнень відносять:
розвиток блискавичної форми набряку;
інтенсивна вироблення піни може спровокувати обструкцію дихальних шляхів;
депресія (пригнічення) дихання;
тахиаритмия, асистолія;
ангіозная біль. Такий біль характеризується нестерпним больовим синдромом, у хворого може наступити больовий шок, який передбачає погіршення стану прогноз;
неможливість стабілізації артеріального тиску. Часто набряк легенів протікає на тлі низького і високого артеріального тиску, яке може чергуватися в межах великої амплітуди. Таке навантаження судини не зможуть витримувати довго і стан хворого погіршується;
наростання набряку легенів на тлі високого артеріального тиску.
Лікування набряку легенів
Зводиться до одного - зняти набряк слід якомога швидше. Потім після інтенсивної терапії самого набряку легенів призначаються кошти для лікування захворювання, що спровокував набряк.
Отже, кошти для зняття набряку і подальша терапія:
Морфіну гідрохлорид. Життєво необхідний препарат для лікування кардіогенного типу та інших набряків в разі гіпервентиляції. Введення морфіну гідрохлориду вимагає готовності до переведення хворого на кероване дихання;
Препарати нітратів в інфузійної формі (гліцерину тринитрат, ізосорбіта динитрат) застосовують при будь-якому набряку, виключаючи набряк з гіповолемією при тромбоемболії легеневої артерії;
Введення петльових діуретиків ( "Фуросемід", "Торасемід") в перші хвилини набряку рятує життя багатьом пацієнтам;
У разі кардіогенного набряку легенів в результаті інфаркту міокарда обов'язково введення тканинного активатора плазміногену;
При миготливої аритмії призначають "Аміодарон". Тільки при низькій ефективності електроімпульсної терапії. Часто на тлі навіть невеликого зниження ритму стан хворого може значно погіршитися. При призначенні аміодарону іноді потрібно інфузія добутаміну для почастішання ритму;
Кортикостероїди застосовують тільки при Некардіогенний набряку. Найчастіше використовується дексаметазон. Він активно всмоктується в системний кровотік і негативно впливає на імунітет. Сучасна медицина зараз рекомендує застосовувати метилпреднізолон. Період виведення його значно менше, менше виражені побічні ефекти, активність вище, ніж у дексаметазону;
Для інотропної підтримки ритму при передозуванні b-адреноблокаторів використовується дофамін;
Серцеві глікозиди (дигоксин) необхідні при постійній миготливої аритмії;
"Кетамін", тіопентал натрію необхідні для короткочасного наркозу, для зняття больового синдрому;
"Діазепам" з кетаміном використовують для премедикації;
При героїнової набряку легенів або ятрогенних ускладненнях призначають міорелаксанти (налоксон);
В умовах високогірного набряку легенів потрібен "Нифедипин", він швидко знижує артеріальний тиск;
На стаціонарному етапі лікування призначають ударні дози антибіотиків, для виключення приєднання інфекції. На першому місці стоять препарати з групи фторхінолонів: "Таванік", "Цифран", левофлоксацин;
Для полегшення виведення скопилася рідини прописуються великі дози амброксола;
Обов'язково призначення сурфактанта. Він знижує натяг в альвеолі, має захисну дію. Сурфактант покращує засвоєння кисню легкими, зменшує гіпоксію;
Седативні засоби при набряку легенів. У лікуванні хворих, які перенесли набряк легенів, провідну роль відіграє нормалізація емоційного фону. Часто сам по собі сильний стрес може спровокувати набряк. Пусковий механізм стресу часто викликає і панкреонекроз і інфаркт міокарда. Седативні препарати здатні в комплексі з іншими засобами нормалізувати вміст катехоламінів. За рахунок цього - зменшується спазм периферичних судин, значно знижується приплив крові, знімається навантаження з серця. Нормальна робота серця дозволяє поліпшити відтік крові з малого кола. Заспокійлива дія седативних засобів здатне зняти вегето-судинні прояви набряку. За допомогою седативних засобів можна зменшити фільтрацію тканинної рідини через альвеолярно-капілярну мембрану. Засоби здатні впливати на емоційний фон здатні знизити артеріальний тиск, тахікардію, зменшують задишку, вегето-судинні прояви, знижують інтенсивність процесів обміну - це полегшує перебіг гіпоксії. Крім розчину морфіну - першої, самої дієвої допомоги при набряку легенів, призначається 4 мл розчину дроперидола 0,25% або реланиума 0, 5% - 2 мл. На відміну від морфіну ці препарати застосовують при всіх типах набряку легенів;
Гангліоблокатори: "Арфонад", пентамін, бензогексоній. Дозволяють швидко купірувати набряк легень при високому артеріальному тиску (від 180 мм рт.ст.). Поліпшення настає швидко. Через 20 хвилин після першого введення препаратів зменшується задишка, хрипи, дихання стає більш спокійним. За допомогою цих препаратів набряк легенів можна лікувати повністю.
По темі: Кращі продукти від набряків
Алгоритм лікування набряку легенів
Сам алгоритм лікування можна розділити на 7 етапів:
седативна терапія;
піногасіння;
судинорозширювальну терапія;
діуретики;
серцеві глікозиди при кардіогенному набряку і глюкокортикоїди при Некардіогенний;
кров'яна ексфузіі;
після купірування набряку - госпіталізація для лікування основного захворювання.
Для купірування 80% випадків набряку легенів досить морфіну гідрохлориду, фуросеміду і нітрогліцерину.
Потім починають терапію основного захворювання:
в разі цирозу печінки, гіперальбумінеміі призначають курс гепатопротекторів: "Гептралу", з препаратами тіоктової кислоти: "Тіоктацід", "берлітіону";
якщо набряк спровокований панкреонекроз, призначають препарати, що пригнічують роботу підшлункової залози "Сандостатин", потім стимулюють загоєння некрозу "Тималин", "Иммунофан" поряд з потужною ферментної терапією - "Креон";
комплексна терапія інфаркту міокарда. B-адреноблокатори "Конкор", "Метопролол". І блокатори ангіотензинперетворюючого ферменту "Еналаприл", антиагреганти "Тромбо Асс";
при бронхолегеневих захворюваннях потрібен курс антибіотиків. Перевага віддається макролідів та фторхінолонів, пеніциліни на даний момент неефективні. Призначення препаратів амброксолу: "Лазолван", "Амбробене" - вони мають не тільки відхаркувальну дію, але і мають протизапальні властивості. Обов'язково призначення імуномодуляторів. Стан легких після набряку нестабільне. Вторинна інфекція може призвести до смерті;
в разі токсичного набряку призначається дезінтоксикаційна терапія. Заповнення втраченої після діуретиків рідини, відновлення електролітного балансу - це основна дія сольових сумішей. Препарати, спрямовані на зняття симптомів інтоксикації: "Регідрон", "Ентеросгель", "Ентеродез". При вираженій інтоксикації застосовують протиблювотні засоби;
при важкому приступі астми призначають глюкокортикоїди, муколітики, відхаркувальні засоби, бронхолітики;
в разі токсичного шоку призначають антигістамінні засоби: "Цетрин", "Кларитин", в комбінації з кортикостероїдами;
набряк легенів будь-якої етіології вимагає призначення потужних антибіотиків і ефективної противірусної (иммуномодулирующей) терапії. Новітні призначення фторхінолони плюс "Аміксин", "Циклоферон", "Препарат". Часто потрібно призначення протигрибкових засобів, так як антибіотики сприяють їх зростанню. "Тербінафін", "Флуконазол" допоможуть запобігти суперінфекції;
для поліпшення якості життя призначають ензими: "Вобензим" та імуномодулятори: "Препарат", "Циклоферон".
Прогноз після перенесеного набряку легенів рідко сприятливий. Для виживання протягом року необхідно перебувати під наглядом. Ефективна терапія основного захворювання, що викликало набряк легенів, значно покращує якість життя пацієнта і прогноз.
Терапія набряку легенів в першу чергу зводиться власне до зняття самого набряку. Терапія в стаціонарі спрямована на лікування захворювання, що спровокував набряк.