переломи

Перелом кісток тазу - важка патологія зі складними наслідками

Переломи кісток таза - це порушення цілісності кісткових структур, які становлять тазове кільце. Вони відносяться до тяжких пошкоджень скелета і в цілому до важких травм людського організму. Причиною цього є виражена крововтрата і розвиток травматичного шоку, який, в свою чергу, розвивається через больового синдрому і крововтрати.

Місцеві ознаки даної патології, крім болю, це деформація (викривлення) таза, укорочення нижньої кінцівки, яке видно без вимірювання, і порушення рухів ногами. Якщо при цьому спостерігається перелом крижів, то можуть пошкоджуватися нервові гілки, що веде до нетримання сечі.  

Лікування патології складне, реабілітація може бути тривалою, особливо при травматизації нервових структур і тазових органів.

Загальні дані

На переломи кісток тазу випадає близько 4-7% від загального числа всіх діагностованих переломів. Головна проблема таких ушкоджень полягає в тому, що вони часто супроводжуються травматизацією внутрішніх органів - через це стан потерпілого стає ще більш важким, а в ряді випадків виникає небезпека для життя.

Таз представляє собою сукупність з'єднаних різними зчленуваннями кісткових структур, які знаходяться в підставі хребетного стовпа. Кістки "вибудовують" фігуру, схожу на кільце, тому і таз визначається в клінічній літературі як тазове кільце. Він виступає своєрідною опорою для скелета, служить захистом для внутрішніх органів, які знаходяться в нижній частині живота, а також є сполучною ланкою між кістковими структурами нижніх кінцівок і тулуба.

До складу тазового кільця входить три пари тазових кісток (лобкові, клубові і сідничні), а також крижі, який утворює задню частину тазового кільця. Тазові кістки поділяються кістковими швами, які є тонкими, але, тим не менш, забезпечують монолітність тазового кільця. Тазові кістки при цьому нерухомі одна по відношенню до іншої.

У тазовому кільці виділяються наступні зчленування:

  • лобковий симфіз - його утворюють, зчленовані між собою, лобкові кістки;
  • крижово-клубові зчленування - за допомогою їх клубові кістки прикріплюються до крижів.

У тазового кільця є ще одна важлива співвідношення - а саме з вертлюжної западиною, яка становить основу тазостегнового суглоба і в формуванні якої беруть участь всі три тазові кістки.

Причини і розвиток патології

Перелом кісток тазу виникає при впливі на них травмуючої сили. Механізми впливу при цьому можуть бути абсолютно різними, але, як правило, переломи кісток тазу виникають при таких обставинах, як:

  • падіння з висоти;
  • здавлювання при автомобільних аваріях;
  • обвали будівель під час природних або техногенних катастроф;
  • нещасні випадки на виробництві (наприклад, в шахті);
  • наїзд на пішохода.

Існують багато різновидів перелому кісток тазу - серед визначальних чинників виділяють напрямок травматизації (бічне, переднезаднее) і ступінь здавлювання.

Розрізняють чотири групи даного виду травми - це переломи:

  • стабільні;
  • нестабільні;
  • переломи дна або країв вертлюжної западини;
  • переломовивіхі кісток таза.

Стабільними переломами кісток тазу вважаються ті, при яких цілісність тазового кільця зберігається. Такі переломи, в свою чергу, можуть бути:

  • ізольовані;
  • крайові.

При нестабільних переломах кісток таза цілісність тазового кільця порушується. Серед таких переломів, в свою чергу, в залежності від механізму виникнення травми розрізняють переломи:

  • вертикально нестабільні;
  • вращательно нестабільні.

При вертикально нестабільних різновидах переломів цілісність тазового кільця часто страждає відразу в двох місцях - а саме в задньому і передньому відділах. Утворилися кісткові фрагменти зміщуються у вертикальній площині.

Якщо виникають вращательно (ротаційно) нестабільні переломи зі зміщенням, то таке зміщення утворилися кісткових фрагментів відбувається в горизонтальній площині.

Переломи дна або країв вертлюжної западини в ряді випадків можуть супроводжуватися вивихом стегна.

Переломовивіхах кісток таза вважаються ті, при яких одночасно з переломом кісток тазового кільця настає вивих в лонном або крижово-клубової зчленуванні (або відразу в обох).

важливо

При травматичному пошкодженні кісток таза завжди спостерігається втрата крові. Якщо виникли крайові і ізольовані переломи, вона відносно невелика - становить 200-500 мл. Нестабільні вертикальні переломи більш небезпечні в плані кровотечі і крововтрати - при них постраждалі можуть втратити 3 і більше літрів крові. Така масивність крововтрати викликана тим, що при травматизації кісток таза порушується цілісність стінок великих судин.

Крім пошкодження кровоносних судин, важкі переломи тазових кісток нерідко супроводжуються пошкодженням:

  • уретри і сечового міхура - частіше;
  • прямої кишки і піхви - рідше.

У ряді випадків спостерігається поєднане ушкодження кількох органів, через що розвивається більш важкий стан пацієнтів. Найчастіше таке спостерігається, якщо при вираженій травматизації утворюються гострі фрагменти тазових кісток, які ранять зазначені органи.

При попаданні вмісту травмованих внутрішніх органів в порожнину малого таза виникає пельвіоперитоніт (тазовий перитоніт) - запальне ураження листків очеревини, які вистилають порожнину таза зсередини і покривають розташовані в ній органи. Тазовий перитоніт при переломах кісток таза може бути:

  • асептичний - в разі, якщо кістковим уламком будь-якої тазової кістки був поранений сечовий міхур, і його неінфікованих вміст вилилося на листки тазової очеревини;
  • септичний (інфекційний) - розвивається, якщо на очеревину потрапило вміст пораненою прямої кишки або петлі товстого / тонкого кишечника, яка опустилася на той момент в порожнину малого таза.

Виходячи з описаного, при переломах тазових кісток потрібно бути готовим до того, що буде потрібна допомога не тільки травматолога, але і хірурга.

Нерідко при окремих переломах тазового кільця страждають нервові структури:

  • корінці;
  • стовбури поперекового сплетення.

При цьому вони можуть бути:

  • здавлені;
  • травмовано (аж до повного порушення їх цілісності).

Такий розвиток клінічних подій супроводжується неврологічними порушеннями - часом досить серйозними, після яких потерпілий надовго стає пацієнтом невропатолога.

симптоми

Симптоматика переломів кісток таза буває:

  • місцева;
  • загальна.

Поширеними місцевими ознаками описуваної патології є:

  • деформація в області таза;
  • болю;
  • набряклість м'яких тканин в області перелому;
  • гематома;
  • крепітація.

Характеристики болів:

  • по локалізації - в області перелому;
  • по поширенню - так як болі часто сильні, пацієнту здається, що у нього "все болить", але це не іррадіація болів в класичному розумінні;
  • за характером - різкі;
  • за інтенсивністю - сильні, нерідко нестерпні;
  • по виникненню - виникають в момент травми, не затихають до купірування сильнодіючими анальгетиками.
Зверніть увагу

Крепітація - це легкий, іноді не вухом почутий, а відчутний кінчиками пальпується пальців хрускіт, який виникає через зсув і тертя кісткових фрагментів одна об одну.

Якщо відривається передневерхнюю ость клубової кістки, то можна відзначити:

  • вкорочення кінцівки, яке визначається візуально, без вимірів - воно виникає через те, що кісткові фрагменти зміщуються назовні і донизу;
  • симптом заднього ходу Лозинського - він полягає в тому, що при русі нижньою кінцівкою з боку ураження потерпілий відчуває менший біль, тому намагається пересуватися спиною вперед.

При переломах клубової кістки і верхніх відділів вертлюжної западини клінічна картина наступна:

  • зменшення обсягу рухів в тазостегновому суглобі;
  • больові відчуття в області крила клубової кістки.

При переломах куприка і крижів спостерігається наступна симптоматика:

  • болю, які посилюються при натисканні на нижню частину крижів;
  • утруднення спорожнення від калових мас;
  • при пошкодженні крижових нервів - порушення чутливості в області сідниць, в ряді випадків спостерігається нетримання сечі.

Якщо трапився перелом тазового кільця без порушення його цілісності, то клініка представлена ​​больовим синдромом. Особливості болів:

  • при переломі сідничних кісток больові відчуття з'являються в області промежини, при переломі лобкових - в лобкової області;
  • наростають при виконанні рухів ногою, а також тому, що промацує і стисненні таза в бічному напрямку.

При переломах з порушенням цілісності переднього тазового півкільця характерно наступне:

  • болю з'являються в області промежини і тазу;
  • больовий синдром посилюється при бічному і передньо-задньому стисненні таза, а також при спробі руху ніг.
Зверніть увагу

У разі переломів сідничної і верхньої гілки лобкової кістки потерпілий знаходиться в позі жаби - лежить на спині, ноги напівзігнуті і розведені в сторони.

Якщо переломи спостерігаються поблизу симфізу або ж трапився його розрив, який постраждав для полегшення стану злегка згинає ноги, при цьому зводить їх разом. Розведення ніг викликає різке болюче відчуття.

При переломах заднього півкільця симптоматика наступна:

  • потерпілий лежить на здоровому боці;
  • при рухах ноги з боку ураження виникає хворобливість, такі рухи обмежені.

При одночасному порушенні цілісності заднього і переднього півкілець (таке пошкодження називається переломом Мальгеня) симптоматика наступна:

  • асиметрія таза;
  • патологічна рухливість при бічному стисненні;
  • формування синців в промежині, а у чоловіків - в області мошонки.

Симптоматика при переломах кульшової западини наступна:

  • больовий синдром, який посилюється при постукуванні по стегну і осьової навантаженні (спробі спертися на ногу з боку ураження);
  • порушення функцій тазостегнового суглоба.

Якщо одночасно з переломом тазових кісток трапився вивих стегна, спостерігаються:

  • порушення положення великого вертіла;
  • вимушене положення кінцівки.

Загальна симптоматика при переломах кісток таза представлена ​​ознаками больового шоку. Він розвивається:

  • при ізольованих травматичних переломів кісток - у 30% травмованих;
  • в разі поєднаних і множинних травм - у 100% постраждалих.

Безпосередніми причинами травматичного шоку при переломах тазових кісток є:

  • виражена крововтрата;
  • здавлювання або пошкодження чутливих гілок тазової області.

Основні ознаки травматичного шоку наступні:

  • виникає і наростає блідість шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок;
  • шкірні покриви покриті холодним липким потом;
  • артеріальний тиск знижений;
  • частота пульсу збільшена;
  • можлива втрата свідомості.

Так як при переломах тазових кісток нерідко пошкоджені внутрішні органи, з цієї причини може розвинутись клініка пельвіоперітоніта - запалення тазової очеревини.

Також варто пам'ятати про можливе ушкодження сечівника. Для нього актуальними є ознаки, що утворюють клінічну тріаду:

  • затримка сечовипускання;
  • кровотеча з уретри;
  • гематома в області промежини.

Якщо кісткові фрагменти, що утворилися при переломі кісток тазу, пошкодили сечовий міхур, то спостерігаються такі симптоми:

  • порушення сечовипускання;
  • гематурія (кров у сечі).

діагностика

Діагноз перелому кісток тазу ставлять на підставі скарг потерпілого, анамнезу патології (факту травмування з характерним механізмом), результатів додаткових методів обстеження.

Пі фізикальному обстеженні виявляється наступне:

  • при огляді - деформація області таза. Пацієнт може приймати вимушену позу, яка залежить від різновиду перелому кісток тазу. При травматичному шоці характерним є загальний вигляд пацієнта - він байдужий, шкірні покриви і видимі слизові оболонки бліді, язик сухий;
  • при пальпації (промацуванні) - відзначається різка хворобливість в області перелому. Пальпацію слід проводити вкрай обережно, щоб не спровокувати у потерпілого ще більше посилення больових відчуттів. При розвитку перитоніту живіт напружений, відзначається виражена болючість над лобком і в обох клубових областях, позитивні симптоми подразнення очеревини.

Інструментальні методи дослідження, які залучаються в діагностиці перелому кісток тазу, такі:

  • рентгенографія кісток таза - допомагає встановити факт їх перелому;
  • лапароцентез - прокол передньої черевної стінки з введенням в порожнину малого таза катетера. Виконується для виявлення патологічного вмісту (крові, гною) в порожнині малого тазу;
  • лапароскопія - в черевну порожнину через невеликий отвір передньої черевної стінки вводять лапароскоп (різновид ендоскопа з вмонтованими оптикою і підсвічуванням), оглядають порожнину таза на предмет виявлення пошкоджень;
  • діагностична лапаротомія - при неясному діагнозі проводять розтин черевної порожнини з наступною ревізією малого таза;
  • ультразвукове дослідження сечового міхура (УЗД) - допомагає виявити пошкодження сечового міхура при їх наявності;
  • уретрографія - хворому вводять контрастну речовину, яка виділяється разом із сечею. При цьому роблять рентгенологічні знімки, за допомогою яких визначають стан сечівника.

Лабораторні методи, які залучаються в діагностиці перелому кісток тазу, це:

  • загальний аналіз крові - підвищення кількості лейкоцитів і ШОЕ вказує на запальний процес і може сигналізувати про розвиток тазового перитоніту;
  • бактеріоскопічне дослідження - якщо в порожнині малого таза виявили патологічний вміст, його вивчають під мікроскопом, ідентифікують збудника, який міг спровокувати септичний запалення тазової очеревини;
  • бактеріологічне дослідження - пунктат висівають на живильні середовища, по зростанню колоній визначають вид збудника, що є важливим для подальшої терапії пельвіоперітоніта. Також визначають чутливість збудника до антибіотиків.

Диференціальна діагностика

Диференціальну (відмінну) діагностику слід проводити між різними видами переломів кісток таза.

ускладнення

Найбільш часті ускладнення, які супроводжують перелом кісток тазу, це:

  • кровотеча;
  • порушення цілісності органів, які розташовуються в області малого тазу;
  • пельвиоперитонит - запальне ураження тазової очеревини через попадання на неї інфікованого вмісту пошкоджених тазових органів;
  • розлитої перитоніт - поширення запального процесу на очеревину черевної порожнини.

лікування і невідкладна допомога при переломі тазу

Лікування перелому кісток тазу полягає в:

  • відновлення цілісності і правильної структури тазового кільця;
  • протишокових заходах.

При цьому проводяться:

  • повноцінне знеболювання;
  • швидке відшкодування крововтрати;
  • іммобілізація.

Анестезія (знеболювання) може бути:

  • парентеральная - введення в сідницю сильних знеболюючих препаратів (нерідко - наркотичних);
  • анестезія місця перелому;
  • внутрішньокісткова;
  • внутрітазовая.
Зверніть увагу

Новокаїн, який при переломі кісток тазу застосовують з метою анестезії, знижує артеріальний тиск. Тому при травматичному шоці новокаїн в великій кількості вводять тільки після відшкодування крововтрати.

Основні правила гемотрансфузії (переливання крові) при переломах кісток таза наступні:

  • постраждалим, у яких були діагностовані ізольовані переломи кісток тазу, дрібно переливають кров протягом 2-3 діб після травми;
  • якщо виявлені важкі ушкодження тазу або поєднана травма, а також в разі виникнення важкого шоку проводять переливання великих обсягів крові протягом перших годин після травмування.

Іммобілізацію проводять негайно, її вид і тривалість залежать від:

  • локалізації перелому;
  • порушення цілісності тазового кільця.

Якщо діагностовано ізольовані і крайові переломи, то виконують фіксацію пацієнта на щиті або в гамаку, також можуть застосовуватися так звані шини Белера або валики в підколінної області.

При порушенні цілісності тазового кільця проводять скелетневитягування.

Хірургічне лікування переломів кісток тазу проводять в таких випадках, як:

  • ушкодження тазових органів;
  • істотна розбіжність лонних кісток при розриві симфізу;
  • неможливість повноцінної репозиції кісткових фрагментів при їх істотному зміщенні.

При виникненні симптоматики, яка свідчить про розвиток перитоніту, проводиться в ургентному (терміновому) порядку хірургічна операція. Виконуються такі маніпуляції, як:

  • ревізія органів таза і черевної порожнини з метою виявлення їх пошкодження;
  • ушивання пошкодження, відновлення цілісності органу;
  • санація (промивання) порожнини таза і черевної порожнини великою кількістю антисептичних розчинів;
  • дренування - введення в порожнину таза і черевну порожнину поліхлорвінілових трубок. Один кінець їх підводять до того місця, яке виявилося джерелом запалення очеревини (це пошкоджений орган), інший виводять через невеликий розріз передньої черевної стінки назовні. Дренажі призначені для видалення залишкового вмісту в порожнині тазу і черевної порожнини;
  • ушивання операційної рани.

У післяопераційному періоді проводять перев'язки з промиванням дренажів.

Після операції також слід проводити консервативну терапію. В її основі - такі призначення:

  • дихальна гімнастика. Вона необхідна для профілактики застійних явищ і виникнення застійної пневмонії. Через перелом кісток тазу пацієнт повинен перебувати в лежачому положенні, і про ранній підйом, який практикують після хірургічних операцій, мови не йде;
  • перев'язки з промиванням дренажних трубок;
  • антибактеріальні препарати - їх призначають з урахуванням раніше виявленої чутливості мікрофлори до антибіотиків;
  • знеболюючі препарати.

профілактика

Профілактика перелому кісток тазу - це:

  • уникнення будь-яких ситуацій, які можуть загрожувати травматизацією кісток таза зокрема і всього організму в цілому;
  • при будь-яких ризиків - застосування засобів захисту, зокрема, при пересуванні в транспортному засобі - використання ременів безпеки.

Наслідки перелому тазу

Прогноз при переломі кісток тазу різний, нерідко складний. При ізольованих і крайових переломах відновлення проходить легше. Переломи з порушенням цілісності тазового кільця вимагають неабияких зусиль, щоб відновити пацієнта.

важливо

При переломах, які супроводжуються вираженою кровотечею і пошкодженням внутрішніх органів, виникає загроза для життя, тому потрібні швидкі лікарські рішення і дії.

Надзвичайно важливою є адекватність невідкладної допомоги при переломі тазу, від якої може залежати життя пацієнта.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант