Легеневе серце діагностика і лікування / пульмонологія

Легеневе серце - патологія, при якій спостерігається збільшення розмірів правих відділів серця (передсердя і шлуночка) через підвищеного тиску в малому колі кровообігу. У свою чергу, гіпертензія в малому колі розвивається як наслідок ураження бронхів, легенів, легеневих судин і зміни форми грудної клітини.

Причини виникнення різних форм легеневого серця

Хворі із захворюваннями серцево-судинної і дихальної систем повинні пам'ятати, що шанси виникнення легеневого серця у них дуже високі через те, що його викликає велику кількість найрізноманітніших хвороб і станів. У багатьох випадках виникнення легеневого серця - результат занедбаного стану через помилкову діагностики або неправильної лікувальної тактики. Це в кінцевому результаті призводить до перевантаження правої половини серця і виникнення легеневого серця.

Дане захворювання буває:

гостре з тяжким перебігом;
гостре з підгострим перебігом (процес затихає, стан - середнє між гострим важким і хронічним);
хронічне.

Кожна з форм може виникнути в результаті дуже багатьох причин - їх можна розділити на три великі групи:

хвороби серцево-судинної системи;
захворювання бронхолегеневої системи;
зміни з боку грудної клітки (торако-діафрагмальний).

Серцево-судинні причини розвитку гострого легеневого серця з тяжким перебігом:

масивна тромбоемболія легеневої артерії;
газова емболія артерій (закупорка газовим вмістом);
жирова емболія артерій (припинення току крові через масивного скупчення жирових частинок);
пухлинна емболія артерій (закупорка конгломератами пухлинних клітин, які проникли в потік крові);
паразитарна емболія артерій (закупорка скупченням яєць паразитів);
тромбоз легеневої артерії (відрізняється від тромбоемболії тим, що тромб формується в якійсь ділянці судини і закупорює його - в той час, як емболія це закупорка частинками, принесеними з потоком крові);
тромбоз легеневих вен.

Зміни бронхо-легеневої системи, здатні привести до розвитку гострого легеневого серця з важким перебігом, це:

важкий напад бронхіальної астми аж до астматичного статусу;
масивна пневмонія;
пневмоторакс (наявність повітря в плевральній порожнині, в якій в нормі - негативний тиск);
пневмомедиастинум (масивне скупчення повітря в середостінні - ділянці грудної клітки між двома легкими).

Найчастіше гостре легеневе серце з тяжким перебігом розвивається через тромбоемболії (закупорки тромбом) легеневої артерії (ТЕЛА). У свою чергу, ТЕЛА, що провокує виникнення легеневого серця, виникає при:

фібриляції передсердь (частих хаотичних скороченнях передсердя);
гіпертонічної хвороби;
патологічних змінах в судинах малого кола кровообігу - в першу чергу, підвищення артеріального тиску, застійних явищах і порушеннях мікроциркуляції;
патологічних змінах в згортають здібностях крові - підвищення згортання і пригніченні протизгортаючої системи;
ішемічної хвороби серця (кисневому голодуванні міокарда);
пороках серця, що виникли внаслідок розвитку ревматизму;
флеботромбозах (запальних змінах в стінці вен з тромботическими відкладеннями);
судинних патологіях в системі легеневої артерії - системному атеросклерозі (відкладення жирових бляшок на внутрішній стінці судин) і васкулитах (запаленні стінок посудини з подальшим їх руйнуванням);
хронічної гіподинамії (зокрема, при необхідності тривалого постільного режиму - після травм, операцій, в стані коми і так далі);
хірургічних втручаннях на венах нижніх кінцівок і тазу.

Формується своєрідне зачароване коло: легенева артерія страждає через серцево-судинних захворювань, що в свою чергу, призводить до легеневого серця. В останні 8-10 років клініцисти відзначають почастішання випадків виникнення легеневого серця, пов'язаних з ростом захворюваності на тромбоемболію легеневої артерії.

Серцево-судинні причини розвитку гострого легеневого серця з підгострим перебігом:

емболія однієї або декількох гілок легеневої артерії (не першорядного стовбура);
тромбоз цих же гілок, що характеризується частими рецидивами;
артеріїти системи легеневої артерії (запальний процес в судинній стінці різного походження - найчастіше бактеріального).

Зміни бронхо-легеневої системи, здатні привести до розвитку гострого легеневого серця з підгострим перебігом, це:

інфаркт легкого (омертвіння одного з його ділянок);
вентильний (або клапанний) пневмоторакс (стан, при якому повітря заходить в плевральну порожнину, але вийти назад не може через перешкоди у вигляді клапана, утвореної прилеглими органами);
гостре запалення легенів, яке охопило більшу частину легеневої тканини;
важка форма бронхіальної астми (аж до розвитку астматичного статусу);
раковий лимфангоит легкого (запалення лімфатичних судин легкого через масове скупчення в них ракових клітин, принесених з струмом лімфи).

Зміни з боку грудної клітки, які здатні викликати гостре легеневе серце з підгострим перебігом - це хронічна гиповентиляция (погіршення провітрювання легкого), яка може виникнути при таких патологічних станах, як:

ботулізм (токсикоінфекційне ураження нервової системи, що виникає після прийому їжі, зараженої збудниками ботулізму);
поліомієліт (ураження спинного мозку поліовірусом);
міастенія (аутоімунне ураження м'язів з їх характерною стомлюваністю).

Серцево-судинні причини розвитку хронічного легеневого серця:

первинне підвищення тиску в артеріальній артерії;
тромбоемболія гілок легеневої артерії;
артеріїти;
васкуліти - запалення судинної стінки з її руйнуванням, зокрема, алергічного, облітеруючого (через закупорку), вузликового, волчаночного походження;
атеросклеротичні зміни стінки легеневої артерії;
зменшення просвіту легеневої артерії та легеневих вен через тиск ззовні (аневрізматіческого розширенням аорти, пухлинами середостіння і так далі);
повторні емболії;
резекція легені (видалення сегмента легеневої тканини).

Зміни бронхо-легеневої системи, здатні привести до розвитку хронічного легеневого серця:

захворювання, що супроводжуються зменшенням просвіту бронхів (бронхіальна астма, хронічний обструктивний бронхіт (а також його форма з астматичним компонентом), фіброз легенів (їх проростання сполучною тканиною), емфізема легенів);
патології, при яких бронхи зазнають тиск ззовні (фіброз, гранулематоз).

Зміни з боку грудної клітки, через яких обмежується її рухливість, як наслідок - виникає хронічне легеневе серце:

кифосколиоз грудного відділу хребта (викривлення в передньо-задній і бічній проекціях);
полікістоз легені (множинні кісти через недорозвинення легкого);
деформація грудної клітини;
плевральні швартується (сполучнотканинні перемички в плевральній порожнині, які не дозволяють легкому розправитися в повній мірі);
так званий пікквікскій синдром, спровокований ожирінням - нездатність робити глибокі і часті вдихи і видихи;
парез (неповний параліч) діафрагми;
нервово-м'язові ураження - зокрема, поліомієліт;
хвороба Бехтерева (хронічне запалення суглобів хребта);
порушення екскурсії грудної клітини після невдалої торакопластікі (хірургічних маніпуляцій, які призводять до зміни форми грудної клітки).

В останні роки в клініці спостерігається почастішання випадків хронічного серця, яке пояснюється почастішанням обструктивних захворювань у населення.

розвиток хвороби

Гостре легеневе серце розвивається таким чином. Захворювання малого кола кровообігу призводять до звуження легеневих судин на великої протяжності і виникнення стійкого бронхоспазму. Через це настає зниження тиску у великій колі кровообігу, погіршуються вентиляція легенів і газообмін (вуглекислий газ не залишає легеневу ткан, а кисень не насичує її). Утворюється замкнуте коло: через цих явищ в малому колі кровообігу підвищується артеріальний тиск, через що праві відділи серця (передсердя і шлуночок) терплять перевантаження і поступово розширюються через застійних явищ крові в них. В деяких випадках через те, що кров не поспішає залишати праві відділи серця, вона тисне на навколишні тканини, внаслідок цього збільшується проникність легеневих капілярів, рідина отримує легкий доступ і виходить в альвеоли - настає набряк легенів.

У розвитку хронічного легеневого серця грає роль підвищення тиску в малому колі кровообігу через патологічних змін у легенях. При обструктивних процесах порушується прохідність бронхів, як наслідок - легкі вентилюються (провітрюються) нерівномірно. Через це порушується газообмін - позбавлення від вуглекислого газу і насичення киснем, закономірно хворі страждають від того, що порушується постачання тканин киснем.

І при гострому, і при хронічному серце в міру прогресування настає порушення кислотно-лужного стану тканин. Спочатку вони компенсовані за рахунок внутрішніх резервів організму, але досить швидко настає декомпенсація.

При гострому важкому або занадто тривалому хронічному легеневому серці в міокарді, який терпить непомірне навантаження, з часом починають розвиватися дистрофічні зміни (порушення харчування), а потім некроз (омертвіння), що може спровокувати інфаркт міокарда.

симптоми

Гостре легеневе серце з тяжким перебігом розвивається найчастіше на протязі 4-5 годин (рідше - 1-2 годин або декількох днів). Його основні прояви:

різке погіршення самопочуття на тлі повного фізіологічного благополуччя;
болю в грудній клітці давить характеру, середньої інтенсивності;
збуджений стан (через різко настала гіпоксії);
ознаки гостро приходу серцевої недостатності.

Ознаками того, що настала гостра серцева недостатність, є:

різка задишка;
різко настала синюшність шкірних покривів і видимих слизових оболонок; особливо виражений акроціаноз - синюшність кінчиків пальців і носа, вух;
набухання вен на шиї;
збільшення і хворобливість печінки;
неможливість виконати фізичні дії;
можливо набрякання кінцівок.

Якщо причиною гострого легеневого серця є тромбоемболія основного стовбура легеневої артерії, то всі ці симптоми можуть розвинутися від декількох хвилин до півгодини. В цьому випадку дуже швидко наступають:

шоковий стан через виражених порушень в серцево-судинній системі;
набряк легенів.

Якщо не вжити жодних дій, почнеться розвиток омертвіння (некроз) легких. Ознаки інфаркту (некрозу) легких при гострому серцевому серце:

наростання болю в грудях, пов'язане з актом дихання, задишки і ціанозу (синюшності) шкіри і слизових;
поява кашлю - в основному сухого, але може спостерігатися відділення невеликої кількості мокротиння;
у близько половини хворих - поява кровохаркання;
підвищення температури тіла - це пов'язано з асептичним некрозом, в даному випадку проявляється характерна резистентність (стійкість) гіпертермії до застосування антибіотиків;
ослаблення дихання.

Гостре легеневе серце з підгострим перебігом проявляється гострими симптомами, але більш помірними в порівнянні з гострим перебігом. Це такі ознаки, як:

середньої інтенсивності больові відчуття в грудній клітці при акті дихання;
задишка, яка може досить швидко пройти;
прискорені пульс та серцебиття;
непритомний стан.

Хронічне легеневе серце може бути:

компенсований;
декомпенсированное.

Від цього залежать і клінічні симптоми патології.

на стадії компенсації спостерігаються ознаки основної патології, що спровокувала виникнення хронічного легеневого серця - симптоми розширення правої половини серця починають розвиватися поступово, на більш пізніх стадіях. Це такі ознаки, як:

задишка, що підсилюється в деяких станах - під час фізичних навантажень, в лежачому положенні, при вдиханні холодного повітря. Задишка в даному випадку має двояке походження - виникає через дихальну і серцеву недостатність;
болю в області серця - вони з'являються через те, що його права половина через перевантаження виконують більшу, ніж зазвичай, роботу, а харчування залишається тим же. Хворобливі відчуття також можуть виникнути через те, що розтягується легенева артерія;
синюшність шкіри і видимих слизових оболонок;
артеріальна гіпертонія;
знижена температура тіла.

Примітний той факт, що всі ці симптоми проявляються більш інтенсивно, якщо виникають запальні процеси в легенях. Характерна ознака - при навіть виражених пневмоніях у хворих з легеневим серцем температура тіла стає нормальною або в крайньому випадку досягає позначки 37 градусів за Цельсієм.

У деяких хворих можуть приєднатися ознаки виразки шлунка, яка виникає через порушення газового складу крові.

якщо настає стадія декомпенсації, спостерігається наступна клінічна картина:

завзяте наростання набряків;
прогресуюче збільшення і хворобливість печінки;
погіршення вироблення сечі;
порушення з боку центральної нервової системи - головний біль, напади запаморочення, шум у вухах, відчуття сонливості, апатія. Такі ознаки з'являються через те, що структури ЦНС недоотримують кисень в необхідній кількості і підпадають під вплив недоокислених продуктів.

Діагностика легеневого серця

Діагноз легеневого серця ставлять на підставі анамнезу хвороби, що розвиваються симптомів і даних, отриманих при застосуванні додаткових методів обстеження. У постановці діагнозу лікар також орієнтується на наявність хвороб, які можуть спровокувати розвиток легеневого серця.

Додаткові інструментальні та лабораторні методи дослідження, які застосовуються в діагностиці легеневого серця:

рентгенографія органів грудної клітини - на знімку в хронічних, що далеко зайшли, праві відділи серця збільшені, а легенева артерія вибухає. Рентгенографія інформативна на пізніх стадіях захворювання, так як потовщення стінок серця на початкових стадіях не такий значний, щоб проявлятися на рентген-знімку;
УЗД серця - з його допомогою визначають потовщення правих відділів серця;
електрокардіографія - будуть виявлені ознаки ішемії правих відділів серця, в ряді випадків - порушення ритму;
легенева ангіографія - її використовують для діагностики тромбоемболії легеневої артерії;
спірометрія - під час неї визначають ступінь дихальної недостатності і за цими ознаками побічно роблять висновки про ступінь розвитку легеневого серця;
коагулограма і протромбіновий індекс - визначають стан системи згортання крові.

Лікування легеневого серця

Лікувальні заходи при легеневому серці в першу чергу повинні бути спрямовані на лікування викликав його захворювання. застосовуються:

антибіотики широкого спектру дії при масивна пневмонія;
гіпотензивні препарати при артеріальній гіпертензії;
серцеві глікозиди при захворюваннях серця;
нестероїдні протизапальні засоби при васкулітах;
оксигенотерапія при хронічних обструктивних захворюваннях (в ряді випадків застосовують тривалу нічну оксигенотерапію)

і так далі.

Показана симптоматична терапія в залежності від виникаючих станів і симптомокомплексів:

при підвищеній в'язкості крові - антикоагулянти для запобігання утворенню тромбів. http://www.f-med.ru/nevrologia/img/hart15.jpg У ряді випадків в якості альтернативи використовують старий, але дієвий метод - кровопускання (практикується в разі, якщо співвідношення еритроцитів до плазми перевищує норму);
з метою полегшення видалення мокротиння з дихальних шляхів - муколітичні (розріджують мокротиння) препарати

і так далі.

Слід врахувати той факт, що розвиток серцевої недостатності у хворих з легеневим серцем - поганий прогностичний ознака, який може закінчитися летальним результатом. Тому при розвитку ознак серцевої недостатності необхідна невідкладна інтенсивна терапія:

діуретики (Завдяки їх сечогінному ефекту зменшиться навантаження на серце);
нітрати (Використовуються для поліпшення кровопостачання правих відділів серця, яке страждає через підвищеного навантаження на них);
інгібітори фосфодіестерази (Застосовуються при обструкції бронхів);
інотропов (Їх використовують при погіршенні скорочувальної здатності серця).

При гострому легеневому серці з гострим перебігом і його хронічної запущеній формі може розвинутися шоковий стан, який призводить до клінічної смерті через зупинку серця. У цьому випадку проводять реанімаційні заходи:

непрямий масаж серця;
интубацию дихальних шляхів зі штучною вентиляцією легень.

Якщо такий стан було обумовлено тромбоемболією легеневої артерії, необхідна операція в екстреному порядку, під час якої з легеневої артерії витягають тромб і вводять тромболітичні засоби.

Якщо у хворого - хронічне легеневе серце, і консервативна терапія неефективна, то необхідно оперативне лікування - пересадка серця (найчастіше в комплексі з пересадкою легень). Таке хірургічне втручання проводиться вкрай рідко через брак донорів (наприклад, в Північній Америці - 10-15 на рік), але воно є шансом продовжити життя хворому. Після пересадки серця і легенів тривалість життя у близько половини прооперованих становить 5 років.

профілактика

Попередження виникнення легеневого серця полягає в попередженні та лікуванні хвороб, що викликають його появу. Особливу настороженість слід проявляти щодо тромбоемболії легеневої артерії.

Емфізема легенів і обструктивні хвороби органів дихання на запущених стадіях завжди призводять до розвитку легеневого серця.

Легеневе серце: скільки з цим живуть?

Прогноз при гострій формі легеневого серця з гострим перебігом і хронічній формі на стадії декомпенсації складний, більш сприятливий при гострій формі з підгострим перебігом і хронічної на стадії компенсації. Прогноз і течії залежать від:

вираженості основного захворювання;
ступеня легеневої гіпертензії.

За різними даними від 10 до 50% пацієнтів з такою патологією живуть понад 5 років (цей показник підвищується при регулярних інгаляціях кисню).

Навіть при своєчасній діагностиці і адекватно підібраною терапії повного одужання не настає, так як легеневе серце - це по суті результат невідкладних станів (тромбоемболія легеневої артерії) або тривалого перебігу багатьох хронічних захворювань.

Смертність з приводу легеневого серця залишається високою. Щорічно в світі через легеневого серця вмирає близько 20 тисяч осіб, близько 300 тисяч госпіталізують в стаціонар з приводу цієї хвороби.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант