Легенева кровотеча ознаки, діагностика та невідкладна допомога / пульмонологія

Легенева кровотеча - патологічний стан, при якому через дихальні шляхи виходять кров'яні виділення. В основному легенева кровотеча розвивається при порушенні цілісності кровоносних судин бронхів і легенів. Рідше воно виникає при пошкодженнях органів середостіння, які в більшості випадків все одно поєднуються з пошкодженням легенів.

Причини і механізми розвитку

Легенева кровотеча може супроводжувати (ускладнювати) цілий ряд захворювань і патологічних станів - навіть тих, які безпосередньо не зачіпають органи дихання. Найчастіше воно спостерігається у пацієнтів чоловічої статі в діапазоні середнього та похилого віку, які страждають хронічними захворюваннями.

Причин, за якими порушується цілісність судин органів дихання і виникає кровотеча, надзвичайно багато. В основному це стани, що призводять до руйнування стінок бронхів і легеневої тканини, рідко - захворювання самих судин. Легеневі кровотечі найчастіше спостерігаються при таких хворобах і патологічних станах легких, як:

деструктивні (руйнівні) форми туберкульозу;
абсцес;
гангрена;
розпадаються пухлини (рак);
грибкові хвороби, в першу чергу - аспергіллема, що викликається цвілевих грибів Aspergillus fumigatus.

Які процеси передують легеневого кровотечі

Відзначено дуже велика різноманітність форм туберкульозу, при яких може розвинутися легенева кровотеча - зокрема, це:

інфільтративні форми (для них характерно те, що туберкульоз вражає легені у вигляді окремих вогнищ, зміненим тканин в яких властиво розпадатися);
фіброзно-кавернозна форма (утворення порожнин);
цірротіческій форма (проростання легкого сполучною тканиною);
кавернозна пневмонія (запалення легенів, спровоковане туберкульозною паличкою і характеризується утворенням порожнин).

Рідше легенева кровотеча настає при таких хворобах і станах, як:

карциноїд бронха (пухлина ендокринного характеру);
бронхоектатична хвороба з вираженим кашльові синдромом;
мігруюче чужорідне тіло в тканини легені або в просвіті бронху;
інфаркт легкого (омертвіння через кисневе голодування);
ендометріоз (мігрування клітин ендометрія (внутрішнього шару матки) в грудну порожнину, через що під час менструації спостерігається легенева кровотеча);
неспроможність швів після операцій на легенях;
синдром Гудпасчера (відторгнення клітин власних легеневих альвеол);
синдром Вегенера (аутоімунне запалення стінок судин - в тому числі бронхіальних і легеневих);
закрита травма легенів і бронхіального дерева;
прорив аневризми аорти (патологічного випирання стінки) в лівий головний бронх. Це рідкісна причина легеневої кровотечі, але воно в даному випадку буде дуже вираженим.

Найчастіше легенева кровотеча спостерігається через ураження судин великого кола кровообігу.

Ознаки легеневої кровотечі

Легенева кровотеча може початися:

з незначного кровохаркання;
раптово, на тлі гарного або, як мінімум, задовільного стану.

Зверніть увагу

Передбачити, коли почнеться легенева кровотеча, неможливо - немає якихось попередніх йому ознак.

Кров, яка виділяється, може бути:

червоної;
темної.

Вона може виділятися:

через рот - в більшості випадків;
через ніс - рідше.

Від кількості крові шлях її відходження (через рот або ніс) не залежить.

Особливості відходження крові при легеневій кровотечі - вона може виділятися:

цівкою;
поштовхами у вигляді плювків (в разі, якщо діафрагма починає судорожно скорочуватися - стан схоже на гикавку).

Кров при легеневій кровотечі може виділятися:

В чистому вигляді;
разом з мокротою і / або слиною;
у вигляді піни.

Кров, що вилилася в дихальні шляхи при легеневій кровотечі, зазвичай не згортається.

Практично відразу з'являються загальні ознаки, характерні для будь-якого кровотечі:

блідість шкірних покривів;
слабкість;
запаморочення;
загальмованість;
почастішання серцебиття і пульсу;
зниження артеріального тиску.

особливості перебігу

Залежно від того, скільки виділилося крові, легеневі кровотечі поділяють на:

малі - до 100 мл крові;
середні - до 500 мл;
великі - більше 500 мл; їх ще називають профузними - нестримними.

Існує мала форма легеневої кровотечі - кровохаркання. Воно проявляється множинними кров'яними прожилками в мокроті або слині. Кровохаркання відрізняється від кровотечі тільки кількістю виділеної крові. Чіткого розмежування між легеневою кровотечею і кровохарканням немає. Крововтрата може бути однаковою при одноразовому кровотечі з виходом через дихальні шляхи чистої крові з незначними домішками і при багаторазовому кровохаркання, коли хворий відкашлює в основному мокроту з прожилками крові, але при частому откашливании це виллється кількісно в крововтрату, як при кровотечі.

Чистий, без домішок кров може виділятися при значному легеневій кровотечі - вона буквально виливається з дихальних шляхів, не встигаючи змішуватися з секретом бронхіального дерева. Але в більшості випадків при легеневій кровотечі в виділеннях виявляють:

слину;
слиз;
секрет бронхіального дерева;
в ряді випадків - частинки легеневої і бронхіальної тканини (якщо кровотеча сталося через їх розпаду).

При легеневій кровотечі кров може откашливаться:

одномоментно;
з паузами;
безперервно.

Такі нюанси мають значення для діагностики хвороб, які викликали легенева кровотеча. Так, при прориві гнійника легкого, що супроводжується руйнуванням легеневої тканини і проходить в ній судини, кров виллється в просвіт бронхів одномоментно, а на пізніх стадіях раку легенів, що характеризуються деструкцією, вона буде откашливаться безперервно.

важливо

Навіть одноразове відходження невеликої кількості кров'яних виділень з дихальних шляхів означає легенева кровотеча і вимагає повного комплексу лікувальних заходів.

Дуже часто до звернення за медичною допомогою легеневого кровотечі дають неправильну оцінку, що вводить в оману лікаря і позначається на лікуванні. Є дві крайності, коли хворі і їх оточують:

через стрес і страх підсвідомо перебільшують кількість крові, яка виділилася через дихальні шляхи;
занижують дані про виділилася крові, забуваючи згадати, що якийсь її кількість хворі проковтнули або аспірованої (вдихнули назад в дихальні шляхи).

Через це кількісне оцінювання крововтрати при легеневій кровотечі приблизне.

наслідки

Виражене легенева кровотеча може швидко привести до летального результату. Причини смерті при легеневій кровотечі можуть бути:

миттєві;
віддалені.

До миттєвим причин летального результату при легеневій кровотечі відноситься асфіксія - різко настало задуха через скупчення крові в дихальних шляхах, що несе за собою порушення газообміну і погіршення кисневого забезпечення тканин.

Віддалені причини смерті від легеневої кровотечі - це фактично його ускладнення:

аспіраційна пневмонія (запалення легеневої тканини через застійних явищ, спровокованих попаданням рідкого виділяється в легені);
легенево-серцева недостатність;
"Осідання" інфекції на згустках крові, що залишилися в дихальних шляхах, розвиток гнійного процесу з усіма наслідками, що випливають, і в першу чергу, це сепсис - генералізоване інфекційне ураження організму.

Діагностика легеневої кровотечі

Зафіксувати факт легеневої кровотечі не складає труднощів. Складніше встановити:

який патологічний процес спровокував розвиток легеневої кровотечі;
джерело кровотечі.

Так як до легеневого кровотечі може привести безліч захворювань і патологічних, навіть при наявності сучасних інструментальних методів їх діагностика може бути утрудненою і проводитися із запізненням.

Дане патологічний стан - з розряду тих, у діагностиці яких расспрашивание хворого про деталі захворювання (збір анамнезу) є не менш важливим, ніж методи інструментальної та лабораторної діагностики.

Інформація, яка необхідна для точної діагностики:

коли сталося кровотеча, в якій кількості виділилася кров, чи були в ній домішки;
спостерігалося чи раніше виділення крові через ротову порожнину, якщо так - то коли в останній раз, з якою частотою, де і як лікувалося;
наявність в анамнезі (історії хвороби) захворювань органів дихання, серцево-судинної системи, крові;
чи були в роду хвороби легенів, бронхів, серця, судин, крові; найбільше мають значення гіпертонічна хвороба, бронхоектазів, інфаркт міокарда;
чи немає у хворого професійних захворювань - хвороб, пов'язаних з шкідливими умовами праці (наприклад, асбестоза легких через роботу на азбестовому виробництві)

Зверніть увагу! Темний колір виділеної крові - ознака кровотечі з судин, що утворюють систему легеневої артерії, червона, яскрава кров виділяється при кровотечі з бронхіальних артерій.

Методи, які найбільш часто використовують для визначення джерела легеневої кровотечі:

рентгенографія в двох проекціях;
комп'ютерна томографія - більш інформативний метод, але недоступний через відсутність апаратури у ряді клінік;
бронхоскопія.

Раніше бронхоскопію вважали противопоказанной при легеневих кровотечах, побоюючись травмування дихальних шляхів і посилення кровотечі. Удосконалення апаратури, лікарських навичок і анестезіологічного забезпечення дозволило впевнено використовувати цей метод в діагностиці легеневих кровотеч. На сьогодні це єдиний метод, що дозволяє безпосередньо побачити джерело кровотечі або, як мінімум, визначити бронх, з якого виділяється кров. Застосовують бронхоскоп:

жорсткий - завдяки йому можна відсмоктувати кров з бронхіального дерева;
гнучкий - він дозволяє провести огляд дрібніших бронхів.

Якщо кровотеча спостерігалося перед госпіталізацією в стаціонар і більше не повторювалося - бронхоскопія показана в перші 2-3 дні з моменту його зупинки. Саме в цей часовий проміжок є можливість визначити джерело легеневої кровотечі. Пацієнт не повинен хвилюватися - при правильному проведенні бронхоскопія кровотечі не викликає.

У ряді випадків для того, щоб визначити джерело легеневої кровотечі, використовують артеріографію - рентгенологічне дослідження бронхіальних артерій із застосуванням контрасту.

Загальний аналіз крові допоможе оцінити ступінь крововтрати - по зниженню гемоглобіну, зменшення кількості еритроцитів, зміни колірного показника.

Ці дослідження виконуються в ургентному (терміновому) порядку. У нетермінові з метою уточнення діагнозу досліджують мокроту, яка виділяється з кров'ю при легеневій кровотечі. Виявлені в ній елементи допоможуть уточнити діагноз:

кислотостійкі бактерії дозволяють запідозрити туберкульоз з розпадом, який спровокував кровотеча;
фрагменти легеневої тканини свідчать про розпад ракових тканин або гангрени легкого;
гнійний вміст вказує на прорив гнійника, через якого і могло трапитися легенева кровотеча.

Диференціальна діагностика

У ряді випадків легенева кровотеча доводиться відрізняти від шлунково-кишкового. Це допоможуть зробити наступні нюанси:

при легеневій кровотечі кров'янисті виділення - в основному пузирістие, з домішкою слини, слизу і секрету, при шлунково-кишковому - з домішкою шлункового соку, кишкового секрету, частинок їжі;
при шлунково-кишковій кровотечі спостерігається мелена - напіврідкий смердючий чорний кал, якого немає при легеневій кровотечі;
легеневого кровотечі передують хвороби органів дихання (зокрема, хронічні, давно діагностовані), шлунково-кишковому - патологія травного тракту;
кров, що вилилася з судин дихальної системи, має нейтральну або лужну реакцію, а кров з судин шлунково-кишкового тракту - кислу.

Кровотеча може бути з верхніх дихальних шляхів, але вразливі хворі розцінюють його як легенева, тим самим дезінформуючи диспетчера швидкої допомоги. Така плутанина відбувається через значне скупчення виділяється в бронхіальному дереві, а хворому здається, що там накопичилася кров. Для виключення таких кровотеч необхідний огляд отоларингологом.

Лікування та невідкладна допомога при легеневій кровотечі

На відміну від зовнішніх кровотеч можливості ефективного надання першої медичної допомоги поза лікувальним закладом надзвичайно обмежені. Такого хворого слід негайно госпіталізувати в стаціонар - краще не самостійно, а каретою швидкої допомоги.

Під час транспортування хворої:

не повинен стримувати кашель (стримування трапляється через острах втратити більше крові) - навпаки слід відкашлювати кров з дихальних шляхів, робити це слід без натуги;
для поліпшення відкашлювання повинен перебувати в сидячому або напів-сидячому положенні.

Під час діагностичних процедур і лікувальних заходів в стаціонарі хворому слід забезпечити спокій, якщо в рухах немає необхідності, і напів-сидяче положення.

Легенева кровотеча зупиняють за допомогою таких методів, як:

фармакологічний;
ендоскопічний;
рентген-ендоваскулярний;
хірургічний.

Фармакологічний метод це введення кровоспинних, а також гіпотензивних препаратів. Гіпотензивні засоби вводять з метою викликати так звану керовану гіпотензію - зниження систолічного (верхнього) артеріального тиску до 85-90 мм. рт. ст. Саме при такому рівні АТ створюються поліпшені умови для фізіологічного тромбозу (згортання крові, закупорки пошкоджених артерій) і припинення кровотечі.

Фармакологічний метод ефективний при малих і середніх легеневих кровотечах - з його допомогою таке кровотеча вдається зупинити у 80-90% хворих. Також даний метод застосовують на догоспітальному етапі, якщо не виходить швидко госпіталізувати пацієнта в стаціонар.

Ендоскопічна методика лікування легеневої кровотечі - це застосування кровоспинних методів за допомогою ендоскопа. Використовують такі методи, як:

диатермокоагуляция (припікання судин, що кровоточать за допомогою підведеного електричного струму);
лазерна фотокоагуляція ( "запаювання" кровоточивих судин шляхом впливу лазерним променем);
оклюзія (закупорка) бронха, через який виділяється кров.

Оклюзію бронха застосовують при виражених легеневих кровотечах. Бронх закупорюють:

"Кляпом" з поролоновою губки;
балонним катетером з силікону;
марлевим тампоном.

Цей метод застосовують з обережністю і під контролем, щоб не заподіяти погіршення вентиляції відповідного відділу легкого. У більшості випадків тривалість оклюзії становить 2-3 дня. Завдяки оклюзії бронха можна:

попередити потрапляння крові в інші фрагменти бронхіального дерева;
продовжити підготовку хворого до операції;
в ряді випадків остаточно зупинити кровотечу.

За допомогою рентген-ендоваскулярної оклюзії можна закупорити судину, що кровоточить. У більшості випадків закупорку здійснюють після бронхіальної артеріографії. Через спеціальний катетер в просвіт судини вводять:

шматочки тефлонового велюру;
кульки з силікону;
фібринову губку;
згустки крові самого ж пацієнта (аутокровь);
якщо посудина має великий діаметр - металеву спіраль, до якої прикріплений шлейф ниток з тефлону.

Якщо всі ці методи не допомагають або допомагають слабо, і легенева кровотеча продовжується - вдаються до хірургічного втручання. Операції при легеневій кровотечі можуть бути:

екстрені - їх проводять під час триваючого кровотечі;
термінові - їх виконують відразу ж після зупинки кровотечі іншими методами;
відстрочені - до них вдаються, не зволікаючи, після зупинки кровотечі, максимально повного обстеження хворого та передопераційної підготовки;
планові - перед їх виконанням проводять зупинку кровотечі, обстеження і підготовку до оперативного лікування, але, на відміну від відстрочених операцій, планові хірургічні втручання при легеневих кровотечах не вимагають поспіху, їх виконують в найзручніший (за багатьма параметрами) момент.

Вичікувальна тактика, яку в ряді випадків практикують в хірургії, при легеневих кровотечах недоцільна, так як може призвести до:

повторному легеневого кровотечі;
запалення легкого внаслідок аспірації крові;
прогресуванню хвороби, яка заподіяла кровотеча.

Операції можуть бути різного ступеня радикальності. Найчастіше виконують висічення фрагмента легкого, в якому знаходиться уражену ділянку з джерелом кровотеча.

Рідше (в основному при кровотечах через туберкульозного ураження) виконують:

перев'язку бронхіальних артерій;
окклюзию (закупорку) бронха;
торакопластіку (пластику грудної клітини, завдяки якій змінюється її форма і створюються нові умови для її органів - у разі кровотечі легке після торакопластікі поджимается, через стискання його тканин кровотеча припиняється).

Під час операції і в ранньому післяопераційному періоді з бронхіального дерева важливо видаляти кров і її згустки, щоб попередити приєднання інфекції і розвиток пневмонії. Для очищення бронхіального дерева використовують бронхоскоп.

При всіх зазначених методиках зупинки легеневої кровотечі паралельно проводиться консервативна терапія - хворому вводять:

цільну кров або препарати крові (свіжозаморожена плазма, еритроцитарна маса) - для заміщення крові, втраченої через кровотечі;
сольові розчини - для заповнення рідини в організмі;
антибактеріальні препарати - для попередження аспіраційної пневмонії;
при туберкульозі - протитуберкульозні препарати.

профілактика

Основна профілактика легеневих кровотеч - це попередження виникнення захворювань, які можуть спровокувати кровотечу, а також своєчасне лікування тих хвороб-провокаторів, які вже є.

Кращим слід негайно відмовитися від своєї згубної звички, тому як куріння погіршує будь-який патологічний процес в органах дихання - нікотин діє руйнівно на стінки судин.

прогноз

При оперативному розпізнаванні легеневої кровотечі та своєчасному адекватному лікуванні прогноз сприятливий для життя. Хворі, які перенесли легенева кровотеча, повинні перебувати під наглядом лікаря.

Загроза для життя настає при масивній кровотечі і розвитку його наслідків - в першу чергу це:

задуха;
аспіраційна пневмонія.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант