Пневмоторакс симптоми, лікування і перша допомога / пульмонологія

Пневмоторакс - патологічний стан, при якому повітря потрапляє в плевральну порожнину, внаслідок чого легке частково або повністю спадается. В результаті спадання орган не може виконувати покладені на нього функції, тому страждає газовий обмін і кисневе забезпечення організму.

Пневмоторакс настає, якщо порушена цілісність легких або грудної стінки. У таких випадках нерідко, крім повітря, в плевральну порожнину потрапляє кров - розвивається гемопневмоторакс. Якщо при пораненні грудної клітини пошкоджений грудну лімфатичну протоку - спостерігається хілопневмоторакс.

У ряді випадків при захворюванні, спровокував пневмоторакс, в плевральній порожнині накопичується ексудат - розвивається ексудативний пневмоторакс. Якщо далі запускається процес нагноєння - настає пиопневмоторакс.

Причини виникнення та механізми розвитку

У легкому немає м'язової тканини, тому воно не може сама себе розправляти, щоб забезпечувати дихання. Механізм вдиху наступний. У нормальному стані тиск всередині плевральної порожнини негативне - менше атмосферного. При русі грудної стінки грудна стінка розширюється, завдяки негативному тиску в плевральній порожнині тканини легені "підхоплюються" тягою усередині грудної клітини, легке розправляється. Далі грудна стінка рухається в зворотному напрямку, легке під дією негативного тиску в плевральній порожнині повертається до вихідного положення. Так у людини здійснюється акт дихання.

Якщо в плевральну порожнину потрапляє повітря, то тиск всередині неї зростає, порушується механіка розправленнялегені - повноцінний акт дихання неможливий.

Повітря може потрапити в плевральну порожнину двома шляхами:

при пошкодженнях грудної стінки з порушенням цілісності плевральних листків;
при пошкодженнях органів середостіння і легенів.

Три основних складових пневмотораксу, які створюють проблеми, це:

легке не може розправитися;
повітря постійно підсмоктується в плевральну порожнину;
уражене легке набрякає.

Неможливість розправленнялегені пов'язана з повторним надходженням повітря в плевральну порожнину, закупоркою бронха на тлі раніше зазначених захворювань, а також в тому випадку, якщо плевральний дренаж був встановлений неправильно, через що він працює неефективно.

Зверніть увагу

Подсасиваніе повітря в плевральну порожнину може проходити не тільки через дефект, що утворився, але і через отвір в грудній стінці, виконане для установки дренажу.

Набряк легенів може виникнути як результат розтягування легеневої тканини після лікарських дій, спрямованих на те, щоб швидко відновити негативний тиск в плевральній порожнині.

Різновиди, їх особливості

Пневмоторакс буває:

відкритій - плевральна порожнина сполучається з зовнішнім середовищем, кожен раз в момент видиху в плевральну порожнину потрапляє нова порція повітря, який, втім, має можливість знову вийти назовні;
закритий - при пошкодженні грудної стінки або бронха в плевральну порожнину потрапляє певний обсяг повітря, подальше його надходження не підтримується;
клапанний - в момент вдиху повітря потрапляє в плевральну порожнину через який-небудь отвір, яке під час видиху закриває фрагмент легкого (або інша структура) і не випускає повітря назад, при наступному ж вдиху в плевральну порожнину надходить чергова порція повітря. Такий пневмоторакс особливо небезпечний, тому як в плевральній порожнині зростає кількість повітря, через що легенева тканина спадается все більше.

Саме по собі наявність повітря в плевральній порожнині не викликало б наслідків, якби не наростання тиску, що порушує роботу легкого. Тому тяжкість пневмотораксу оцінюють по колапсу (спадання) легкого - він буває:

малий - менше чверті тканини легені спалося;
середній - спалося від 50% до 75% цього органу;
повний - спадается все легке;
напружений - кількість повітря в плевральній порожнині збільшується до такого ступеня, що викликає не тільки спадання легкого, але і зміщення середостіння (комплексу органів між легкими) і погіршення венозного припливу крові до серця. У свою чергу погіршення венозного припливу тягне за собою загальне зниження артеріального тиску. Серцево-судинна і дихальна системи можуть припинити свою роботу за кілька хвилин від початку напруженого пневмотораксу.

В основному пневмоторакс буває одностороннім. Двосторонній процес розвивається рідко - найчастіше при великому травматичному ураженні грудної клітини.

Пневмоторакс може виникати:

спонтанно;
після захворювань;
після травм;
при менструації (рідкісна форма);
в результаті дій лікарів (так званий ятрогенний пневмоторакс).

Первинний спонтанний пневмоторакс

Настає у пацієнтів, у яких немає на даний момент патології легень, і вони не переносили її раніше. У більшості випадків такий пневмоторакс наступав у худих осіб високого зросту у віці від 18 до 20 років. В цьому випадку пневмоторакс пояснюють розривом тих ділянок легенів, які знаходяться близько до плеври, і в яких з'явилися булли - порожнини, що утворюються в результаті розриву стінок альвеол і злиття їх порожнин. Причиною такого різновиду пневмотораксу вважають:

особливе спадкове будова легеневої тканини;
куріння.

Первинний спонтанний пневмоторакс розвивається найчастіше в стані спокою, рідше - при навантаженні. Для його виникнення досить мінімальної сили, яка додається до тканин легенів. Нерідкі звернення таких пацієнтів до лікарів з приводу пневмотораксу, який виник під час стрибків у воду, або в результаті того, що людина потягнувся за якимось предметом. Описані випадки, коли спонтанний пневмоторакс розвивався при пошкодженні легеневої тканини в результаті того, що людина потягався після сну або тривалої роботи, що виконується в одному статичному положенні. Також спонтанний пневмоторакс може виникнути під час польоту на великій висоті - всередині легкого відзначається перепад тиску повітря, його слабкі місця отримують зайве навантаження і в буквальному розумінні рвуться.

Вторинний спонтанний пневмоторакс

Розвивається у людей, які страждають захворюваннями легенів або перенесли їх в минулому. В основному він відбувається через розрив булл, що утворилися в результаті хвороб або патологічних станів - в першу чергу це:

бронхіальна астма;
важкий перебіг інших хронічних обструктивних хвороб (з закупоркою фрагмента дихальних шляхів);
будь-які ураження тканини легенів;
патологія сполучної тканини;
інфекція Pneumocystis jiroveci у ВІЛ-інфікованих.

Найбільш часто при патології сполучної тканини вторинний спонтанний пневмоторакс спостерігається при таких захворюваннях, як:

синдром Елерса-Данло (при ньому порушується утворення колагену, що забезпечує пружність тканин і їх амортизаційні можливості, що не дозволяють тканинам втратити цілісність при навантаженні на них);
анкілозуючий спондилоартрит (запалення суглобів хребта);
поліміозит (запалення м'язової тканини);
синдром Марфана (вроджене захворювання сполучної тканини);
саркома (злоякісне онкопораженіе сполучної тканини)
ревматоїдний артрит (ураження сполучної тканини в основному в дрібних суглобах);
туберкульозний склероз (розростання сполучної тканини внаслідок туберкульозу);
системний склероз (розростання сполучної тканини, яке одночасно спостерігається в багатьох органах).

Вторинний спонтанний пневмоторакс може розвинутися і при деяких інших захворюваннях:

саркоїдозі (системне захворювання з утворенням безлічі гранульом);
лімфангіолейоміоматоза (утворення кіст в легенях з подальшим їх руйнуванням).

важливо розуміти

Не всі із зазначених захворювань (зокрема, позалегеневих) стають безпосередньою причиною пневмотораксу. Зв'язок між ними інша: ці хвороби виникають в результаті патологічних змін в організмі, що призводять і до пневмотораксу, тому розвиваються в період, коли може виникнути і пневмоторакс.

Вторинний спонтанний пневмоторакс частіше за все виникає при таких ураженнях тканини легкого, як:

пневмонія (особливо некротизирующая форма);
муковісцидоз (ураження залоз дихальної системи);
туберкульоз;
ідіопатичний (при нез'ясованої причини) фіброз легенів (проростання сполучною тканиною);
рак легені.

Якщо є гнійне захворювання органів дихання, і повітря проникає в плевральну порожнину одночасно з проривом гною - виникає піопневмоторакс. В даному випадку "пролом" в тканинах, яка привела до надходженню повітря в плевральну порожнину, утворюється через вигніванія ділянки тканин. Найчастіше цей ефект спостерігається:

після повного видалення легкого, коли настає нагноєння в місці накладених швів, їх герметичність не підтримується, і з бронха в плевральну порожнину надходить повітря;
при прориві гнійника легкого;
через утворення свища між бронхом і плевральної порожниною.

У цьому випадку на легке тиснуть одночасно повітря і гній, через що його спадання посилюється.

Вторинний спонтанний пневмоторакс за течією більш несприятливий, ніж первинний, тому що:

органи дихання вже скомпрометовані хворобою;
частіше зустрічається в більш зрілому віці, коли легкі втратили частину своїх функціональних резервів.

травматичний пневмоторакс

Виникає через пошкодження грудної клітини:

закритих - навіть при цілої грудної стінці тканини легені або середостіння можуть бути пошкоджені (особливо якщо людина до цього хворів на якусь патологію органів дихання);
проникаючих - найчастіше через вплив рубяще-ріжучих предметів.

менструальний пневмоторакс

Це рідкісний різновид вторинного спонтанного пневмотораксу. Розвивається при внутрішньо грудний ендометріозі - патологічний стан, коли клітини ендометрію (внутрішньої оболонки матки) мігрували в грудну порожнину, прижилися там і менструюють нарівні з ендометрієм з нормальною локалізацією. Менструальний пневмоторакс виникає тому, що при менструальному кровотечі відторгається внутригрудной ендометрій, і через це в плеврі утворюються дефекти. В основному розвивається в наступних випадках:

в передклімактеричному періоді;
рідше - під час менопаузи, якщо жінка приймає препарати естрогенів.

ятрогенний пневмоторакс

Може виникнути в ході виконання медичними працівниками діагностичних або лікувальних маніпуляцій - в першу чергу таких, як:

Плевроцентез (прокол листків плеври - зокрема, з метою визначення вмісту в плевральній порожнині);
трансторакальная голкова аспірація (виконується для відсмоктування рідини з плевральної порожнини);
штучна вентиляція легенів (медичною апаратурою пошкоджується середостіння);
установка венозного катетера в підключичну вену;
серцево-легенева реанімація (через занадто інтенсивного непрямого масажу серця пошкоджуються ребра, які, в свою чергу, гострими уламками ранять легеневу тканину).

симптоми пневмотораксу

Ступінь прояву симптомів пневмотораксу залежить від того, наскільки спав легенева тканина, але в цілому вони завжди яскраво виражені. Основні ознаки даного патологічного стану:

постійна неінтенсивним біль в грудях, що підсилюється при кашлі або спробі зробити більш глибокий вдих або видих;
почастішання дихання, що переростає в задишку - в залежності від обсягу і швидкості наростання пневмотораксу вона може бути відразу вираженою або поступово наростаючою
синюшність шкіри (зокрема особи і особливо губ): спостерігається, якщо спалося мінімум 25% легкого;
відставання ураженої половини грудної клітини в акті дихання;
характерне вибухне міжреберних проміжків - є особливо актуальним в момент глибокого вдиху і під час кашлю;
при напруженому пневмоторакс грудна клітка роздута, уражена сторона збільшена.

Нетравматичні невиражені пневмоторакси нерідко можуть проходити без будь-якої симптоматики.

діагностика

Якщо симптоми, описані вище, спостерігаються після факту травми, і виявлено дефект тканин грудної клітки - є всі підстави запідозрити пневмоторакс. Нетравматичний пневмоторакс діагностувати складніше - для цього знадобляться додаткові інструментальні методи дослідження.

Один з основних методів для підтвердження діагнозу пневмотораксу - рентгенографія органів грудної клітини, коли пацієнт перебуває в лежачому положенні. На знімках фіксується зменшення легкого або його повна відсутність (насправді під тиском повітря легке стискається в грудку і "зливається" з органами середостіння), а також зміщення трахеї.

Іноді рентгенографія може бути малоінформативною - зокрема:

при невеликих пневмотораксу;
коли між легким або грудної стінкою утворилися спайки, частково утримують легке від спадання; це трапляється після виражених легеневих захворювань або операцій з їх приводу;
через шкірних складок, кишкових петель або шлунка - виникає плутанина, що насправді виявлено на знімку.

У таких випадках слід застосувати інші способи діагностики - зокрема, торакоскопію. Під час неї через отвір в грудній стінці вводять торакоскопія, з його допомогою оглядають плевральну порожнину, фіксують факт спадання легкого і його вираженість.

Сама по собі пункція, ще до моменту введення Торакоскопія, теж грає роль в діагностиці - з її допомогою отримують:

при ексудативному пневмоторакс - серозну рідину;
при гемопневмотораксе - кров;
при піопневмотораксе - гній;
при хілопневмотораксе - рідина, яка схожа на жирову емульсію.

Якщо під час пункції через голку виходить повітря - це свідчить про напружений пневмоторакс.

Також пункцію плевральної порожнини проводять як самостійну процедуру - в разі, якщо Торакоскопія немає в наявності, але потрібно провести диференціальну (відмінну) діагностику з іншими можливими патологічними станами грудної клітини і плевральної порожнини зокрема. Витягнуте вміст відправляють на лабораторне дослідження.

Для підтвердження легенево-серцевої недостатності, яка проявляється при напруженому пневмоторакс, роблять ЕКГ.

Диференціальна діагностика

За своїми проявами пневмоторакс може бути схожий на:

емфізему - роздування легеневої тканини (особливо у маленьких дітей);
грижу стравохідного отвору діафрагми;
кісту легені великих розмірів.

Найбільшу ясність при діагностиці в таких випадках можна отримати за допомогою торакоскопії.

Іноді біль при пневмотораксі схожа на болі при:

хворобах скелетно-м'язової системи;
кисневому голодуванні міокарда;
хворобах черевної порожнини (може віддавати в живіт).

В такому випадку поставити правильний діагноз допоможуть методи дослідження, які застосовують для виявлення захворювань цих систем і органів, і консультація суміжних спеціалістів.

Лікування пневмотораксу і перша допомога

У разі пневмотораксу необхідно:

припинити надходження повітря в плевральну порожнину (для цього необхідно усунути дефект, через який неї надходить повітря);
прибрати з плевральної порожнини вже наявне повітря.

Існує правило: відкритий пневмоторакс слід перевести в закритий, а клапанний - у відкритий.

Для проведення цих заходів пацієнта слід негайно госпіталізувати в торакальне або, як мінімум, хірургічне відділення.

Ще до рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини проводять кисневу терапію, так як кисень посилює і прискорює всмоктування повітря листками плеври. У ряді випадків первинний спонтанний пневмоторакс не потребує лікування - але тільки коли спалося не більше 20% легкого, і з боку дихальної системи немає патологічних симптомів. При цьому слід проводити постійний рентгенологічний контроль, щоб упевнитися, що безперестанку йде всмоктування повітря, і легке поетапно розправляється.

При вираженому пневмотораксі зі значним спадання легкого повітря потрібно евакуювати. Це можна зробити:

шляхом відсмоктування повітря великим шприцом (наприклад, шприцом Жане);
за допомогою дренування плевральної порожнини - один край дренажної трубки вводять в плевральну порожнину, інший занурюють в посудину з рідиною, при акті дихання повітря з плевральної порожнини виштовхується, а тому через дренажну трубку не входить, цьому перешкоджає рідина в посудині.

Використовуючи перший спосіб, можна швидко позбавити хворого від наслідків пневмотораксу. З іншого боку, швидке видалення повітря з плевральної порожнини може привести до розтягування тканини легені, яке до цього перебувало в стислому стані, і її набряклості.

Навіть якщо після спонтанного пневмотораксу легке завдяки дренированию розправився, дренаж можуть залишити на деякий час, щоб перестрахуватися на випадок повторного пневмотораксу. Саму систему налагоджують так, що хворий може пересуватися (це важливо для профілактики застійних пневмоній і тромбоемболій).

Напружений пневмоторакс розцінюється як невідкладне хірургічне стан, що вимагає екстреної декомпресії - негайного видалення повітря з плевральної порожнини.

профілактика

Первинний спонтанний пневмоторакс можна попередити, якщо хворий:

відмовиться від куріння;
уникатиме дій, які можуть привести до розриву слабкою легеневої тканини - стрибків у воду, рухів, пов'язаних з розтягуванням грудної клітини.

Профілактика вторинного спонтанного пневмотораксу зводиться до профілактики захворювань, при яких він виникає (описані вище в розділі "Причини і розвиток хвороби"), а якщо вони виникли - до якісної їх лікуванню.

Профілактика травм грудної клітини автоматично стає профілактикою травматичного пневмотораксу. Менструальний пневмоторакс попереджають шляхом лікування ендометріозу, ятрогенний - шляхом удосконалення практичних лікарських навичок.

прогноз

При своєчасному розпізнаванні і лікуванні пневмотораксу прогноз сприятливий. Найбільш важкі ризики для життя виникають при напруженому пневмотораксі.

Після того, як у пацієнта вперше виник спонтанний пневмоторакс, протягом наступних 3 років рецидив може спостерігатися у половини хворих. Такий високий відсоток повторного пневмотораксу можна попередити, застосовуючи такі методи лікування, як:

відеоторакоскопічну хірургічне втручання, під час якого вшивають булли;
плевродез (штучно викликаний плеврит, внаслідок якого в плевральній порожнині утворюються спайки, що скріплюють легке і грудну стінку
і багато інших.

Після застосування зазначених методів ймовірність виникнення повторного пневмотораксу знижується в 10 разів.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант