Всі знають про небезпеку пневмонії в дорослому і дитячому віці, але буває й особливий стан, пов'язане з періодом новонародженості. Це вроджена пневмонія, яка проявляє себе відразу після появи на світло або в період перших трьох днів. Патологія може виникати як у доношених малюків, так і недоношених дітей різного терміну, природно, що чим сильніше виражена недоношеність, тим важче пневмонія і небезпечніше її прогнози. Важливо розпізнавати подібний стан відразу і активно лікувати немовляти, в іншому випадку подібний стан загрожує його життю і подальшому станом.
Особливості вродженої пневмонії
Якщо виходити з даних статистики за страховими випадками вродженого ураження легень, найбільш частими її випадками стає народження від матерів, що мали важке і ускладнений перебіг вагітності, ознаки інфекцій, в тому числі і внутрішньоутробного інфікування плода. Крім того, можливо також інфікування легеневої тканини серед недоношених немовлят або тих малюків, хто народився з аспірацією меконію або навколоплідних вод (заковтування їх за рахунок занадто раннього першого вдиху). За даними статистики, у таких дітей вроджена пневмонія виникає майже в два рази частіше, ніж у народжених за терміном, здорових немовлят.
важливоНазва "вроджена пневмонія" застосовується тому, що зараження патогенними збудниками і запалення формується у дитини під час вагітності або в період пологів, тому зовнішні чинники грають в її формуванні вкрай незначне значення.
Основна причина подібної пневмонії - це інфекційний агент, який спочатку був у жіночому організмі і активізувався в період вагітності, або його активність стала значущою для інфікування під час пологів.
У зв'язку з цим все вроджені пневмонії немовлят ділять за часом їх формування на дві великі групи:
- антенатальної зараження, тобто легенева система страждає і запалюється ще до пологів, внутрішньоутробно.
- інтранатальне інфікування, патогенні об'єкти проникають в легеневу тканину немовляти в період пологів, зазвичай затяжних або ускладнених.
Для кожного епізоду пневмонії типовий свій збудник, який може бути мікробного або вірусного походження, і важливо точно і швидко його виявити, щоб лікувальні заходи були правильними і максимально ефективними.
Причини вродженої пневмонії у новонароджених
Найбільш часто причинами вродженої пневмонії стають вірусні інфекції, так як діти внутрішньоутробно і відразу після народження найбільш уразливі до їх впливу. Щоб розвинулося інфекційне запалення легеневої тканини, необхідно потрапляння вірусу в третьому триместрі. Якщо він буде активізуватися раніше, це загрожує вродженими вадами розвитку, перериванням вагітності або внутрішньоутробної загибеллю плоду.
Найчастішими збудниками пневмоній у цієї групи дітей вважаються TORCH-інфекції. Це група найбільш виявляються збудників, здатних до провокації вад, внутрішньоутробних інфекцій, в тому числі і ураження легеневої тканини. Це такі патогени як герпес, цитомегалія, краснуха і токсоплазма. Можливо також вплив інших збудників, які мають свої особливості в будові і формуванні інфекційного процесу, і особливості лікування.
Особливості інфекцій TORCH-комплексу
Якщо говорити про токсоплазмозе, він провокується особливим збудником, токсоплазмой (група найпростіших). Передається інфекція через домашніх тварин, в основному - кішок, які нерідко виступають у вигляді безсимптомних носіїв. Можливо також надходження токсоплазм в організм з погано прожареним м'ясом. Якщо зараження формується вперше при вагітності, особливо в останні її тижні, збудник може стати причиною ураження легеневої тканини плода і вродженої пневмонії.
важливоЯкщо жінка заразилася токсопламозом до вагітності, у неї вже є антитіла до збудника, і в цьому випадку дана інфекція не є небезпечною ні їй самій, ні її дитині.
Клініка найгострішого токсоплазмозу у жінки неспецифічна, тому часто приймається за застуду або перевтома.
розвиток краснухи небезпечно також при відсутності антитіл до неї у матері (якщо жінка до вагітності не боліла цією хворобою). Це гостра вірусна інфекція, що передається повітряно-краплинним шляхом, що несе потенційну загрозу для плода з ранніх строків гестації через високого ризику вроджених вад розвитку. Вірус може призводити до формування та пневмонії у плода, якщо зараження відбулося в останні тижні вагітності.
поразка цитомегаловірусом також небезпечно. Це повітряно-крапельна вірусна інфекція, яка також може потрапляти в тіло жінки статевим і контактним шляхом. Близько 60% дорослого населення інфіковано цим вірусом, але клініка інфекції проявляється тільки в одиничних випадках. Якщо відбулося інфікування майбутньої матері, вірус здатний до проникнення крізь плаценту з індукуванням запальних процесів у багатьох тканинах і органах плода - головному мозку, тканини печінки або легенів.
формування герпесу можливо в будь-які терміни вагітності, це частка, що володіє спорідненістю до нервових клітин, але цілком може вражати і шкіру з внутрішніми органами, в тому числі і легеневу тканину з розвитком пневмонії. Виділяють два типи герпесу, небезпечні для жінки - першого і другого типу (лабіальний і генітальний). Перший тип передається переважно повітряно-крапельним шляхом або при поцілунках, тісних контактах, користуванні загальним посудом. Другий переважно передається при статевих контактах (будь-якого типу).
Зверніть увагуГерпес першого типу найбільш часто може формувати антенатальную пневмонію (внутрішньоутробне інфікування), а другий тип частіше вражає під час пологів (інтранатально). Це пов'язано з тим, що під час пологів плід проходить через інфіковані геніталії матері, на поверхні яких може бути герпесний вірус.
Група TORCH-інфекцій найбільш небезпечна щодо провокації подібних пневмоній, особливо якщо мова йде про останніх термінах гестації або під час пологів. Але це не єдині причини запалення легенів у немовлят.
Особливості внутрішньоутробних пневмоній іншої етіології
Можливо вплив і багатьох інших збудників мають вірусну або мікробну природу, що відносяться до грибків або найпростіших. Нерідко можуть ставати причинами вродженої пневмонії кандидозний інфекція, хламідійна або мікоплазменна, можлива роль лістерій, уреаплазм або трихомонад. Вони в основному впливають перед самими пологами, в останні тижні або в процесі народження крихітки. Трихомоніаз і уреаплазмоз відносять до групи статевих інфекцій, вони дуже рідко можуть стати причиною розвитку пневмонії у цілком здорових і доношених дітей. Зазвичай інфекція, поряд з кандидозної, формується у недоношених немовлят або мають вроджений імунодефіцит.
Зараження хламідіями або мікоплазмами, як внутрішньоклітинними збудниками, типово для дітей відразу після народження і в перший годинник після пологів. Але для цього потрібно збіг особливих обставин.
важливоЯкщо говорити в цілому, для вродженої пневмонії велика роль як вірусів, так і мікробів, найпростіших, але зазвичай для подібної проблеми необхідно і наявність додаткових факторів. У здорових доношених дітей подібні поразки не типові.
Механізм пневмонії в кожному конкретному випадку залежить не тільки від причини, що впливає на немовля, але і багатьох додаткових факторів.
Особливі умови для провокації вродженої пневмонії
Будь-збудник інфекції повинен для формування пневмонії внутрішньоутробно проникати через плацентарний бар'єр, мати певну тропність до легеневої тканини і проникати з потоком крові в область легенів плода. До народження легенева тканина немовляти має специфічні особливості, альвеоли знаходяться в спав стані, і можуть стати місцем розмноження вірусів або мікробів. Формується запальний процес, який тільки після народження, на тлі початку легеневого дихання проявляє себе симптомами легеневої недостатності, неповним розкриттям всіх ділянок, освітою німих зон. Зазвичай запальний процес на тлі легеневого дихання активізується, і формуються додаткові прояви.
Є ряд факторів, які можуть підвищувати вірогідність розвитку інфекції у дитини. До них можна віднести:
- Важко протікала вагітність і хвороби матері, які привели до виходу з ладу в будові плаценти і виконанні нею захисної ролі
- інфекційні ураження самої матері, особливо відносяться до групи TORCH-комплексу. Вони підвищують ризик інфекції плаценти, і проникнення через неї збудників в тканини плоду.
- стан недоношеності, ослаблення імунного захисту на тлі цього.
- перебіг пологів і ускладнення в них, тривалий безводний період, затяжні пологи і різні втручання лікарів з метою допомоги породіллі.
Як проявляється вроджена пневмонія?
Для вродженої пневмонії типово прояв симптомів відразу ж після народження або протягом перших трьох діб. Якщо симптоми виникли в період перших днів - йдеться про зараження під час пологів, якщо відразу - в період вагітності.
Зверніть увагуПри формуванні пневмонії, викликаної певними вірусами групи TORCH, нерідко на тлі дихальних симптомів формуються ще й прояви з боку інших систем і органів. Це важливо врахувати лікарям при діагностиці уражень легенів та підходу до терапії пневмонії і всіх інших проявів.
Також важливо визначити - вірусна або мікробна природа у інфекції, симптоми та підходи до лікування сильно розрізняються.
Перші ознаки проявляються після пологів, загальний стан крихти може бути дуже важкий за рахунок країн, що розвиваються відразу після першого вдиху дихальних розладів. Малюки можуть народитися з синюшним або сірим, блідим кольором шкіри на тілі та обличчі, можлива висипка у вигляді червоних крапок і крововиливів через інтоксикацію. Крик немовляти буде слабким, рефлекси пригнічені на тлі дефіциту кисню, який живить нервову систему при інфекційному процесі. В результаті оцінки за Апгар буде низькими, і дітей негайно забирають неонатологи в відділення ОРИТ.
важливоУ деяких ситуаціях їм потрібна інтубація і штучна вентиляція, киснева терапія, щоб наситити органи киснем і нормалізувати обмінні процеси. Особливо це важливо на тлі вираженої дихальної недостатності.
Основні симптоми пневмонії - це розлади дихання з задишкою, втягнення проміжків між ребрами і областей під грудиною і над ключицями, з активною участю в диханні живота. На тлі задишки є почастішання дихання і серцебиття, що перевищує норми на 20-30% і більше. Це говорить про проблеми з легенями і вимагає негайного обстеження.
Зверніть увагуДля дітей не типова стадийность, яка формується при пневмонії у дорослих, важливо знати, що запалення поширюється швидко, а зараження, наприклад, грипозних вірусом, пневмоцист або стафілококом, призводить до некрозу легеневої тканини.
Пневмонії вродженого плану розрізняються за формою збудника на мікробні, вірусні, грибкові та викликані атипової флорою, можуть також підрозділятися на специфічні неспецифічні, ускладнені. Це важливо для постановки діагнозу і підбору правильного лікування.
Клініка специфічних TORCH-пневмоній і бактеріальних
Якщо пневмонію провокують збудники з групи TORCH-інфекцій, можлива наявність і генералізованої інфекції на тлі легеневих симптомів. Лікарі знають про це, одночасно з лікуванням пневмонії, обстежуючи дитини прицільно на можливі поразки інших систем і органів.
Так, при цитомегалии формується ще й ураження тканин головного мозку і печінки, що ускладнює загальний перебіг патології. При впливі на плід вірус призводить до серйозних уражень мозку з формуванням зон ішемії і кістозних утворень, збільшення печінки з розвитком сильно вираженої жовтяниці, підвищенням білірубіну з формуванням енцефалопатії. Тому пневмонія буде тільки одним з симптомів вірусної інфекції.
пневмонія при вродженої краснухи буде супроводжуватися висипаннями по тілу і поразками всіх інших відділів дихального тракту.
Особливими властивостями відрізняються і мікробні пневмонії у новонароджених, так як характер запалення є гнійним. Нерідко вони розвиваються в перші три доби, з різким погіршенням стану дитини, прогресуючим буквально по годинах. На тлі різкої задишки формуються симптоми інтоксикації - різка лихоманка, або при недоношеності парадоксальне зниження температури до вираженої гіпотермії. Виникає відмова від грудей або пляшечки, втрата ваги і різке занепокоєння, синюшність або різка блідість, відрижки, хрипи при диханні.
Наслідки вроджених пневмоній
Подібні процеси для новонароджених набагато небезпечніше, ніж для дорослих, ускладнення залежать від видів збудників і мають як негайний характер, так і відстрочений. Якщо за рахунок збудника формується деструкція в області легеневої тканини, це загрожує поширенням інфекції за межі респіраторної тканини. Це загрожує проривом інфекційного агента в судини і формуванням сепсису з бактеріємією (мікроби в крові) і утворенням вторинних гнійних вогнищ в тканинах і органах.
важливоСепсис в цьому віці має високий відсоток летальності.
Якщо говорити про інші негайних ускладненнях, до них можна віднести формування кровоточивості в силу геморагічного синдрому або ДВС-синдрому, порушення кровообігу і гіпоксія тканин, розвиток на тлі недостатності дихання ще й серцево-судинної недостатності. Якщо говорити про чисто легеневих ускладненнях, до них відносять формування уражень плеври (гострий плеврит) і пневмотораксу (повітря в грудній клітці), а також ателектазов легких (ділянки спадання).
Серед відстрочених ускладнень можна назвати ураження мозку зі стражданням інтелекту в різного ступеня вираженості, хронізація інфекції, порушення росту і розвитку, порок органів і тканин.
Методи діагностики вроджених пневмоній
Щодо швидкої діагностики вродженої пневмонії завжди виникають складнощі. Це пов'язано з тим, то недостатність дихання в цьому віці типова не тільки для пневмонії, але і багатьох інших станів. Важливо при підозрі на пневмонію ще й точно виявити її збудника, так як тактика лікування при найпростіших, віруси і мікроби різниться, як і спектр підбираються препаратів.
важливоВажливі дані, отримані від матері або її обмінної карти - як протікала вагітність, пологи і чи були ускладнення, чи були ознаки інфекцій в третьому триместрі, проводили їй дослідження на групу TORCH-інфекцій, які були результати.
Особливість пневмонії вродженого характеру, особливо якщо мова йде про недоношених дітей - це нечіткі об'єктивні дані, складності при вислуховуванні хрипів і шумів, схожі дані, як на тлі пневмонії, так і респіраторного дистрес-синдрому. Дуже важливі в цьому випадку дані лабораторних досліджень та інструментальної діагностики.
За рахунок інструментальних обстежень можна точно визначити ураження легень і уточнити, де воно локалізовано. Особливо важливий рентген легенів новонародженого, при ньому види типові ознаки запального процесу - зменшення легкості легких з посилення малюнка судин на початку пневмонії, а потім прояв запальних інфільтративних змін з тенденцією їх до злиття. При недоношеності дитини рентгенографія не може точно дати відомості - пневмонія чи це або хвороба гіалінових мембран. Зміни дуже схожі на тлі обох патологій, тому необхідні аналізи.
Особливості аналізів немовляти при підозрі на пневмонію
При діагностиці пневмонії у новонароджених проводиться ряд аналізів, але вони мають свої особливості в силу фізіологічних особливостей, пов'язаних з народженням. так, у немовляти типово збільшення лейкоцитів і еритроцитів для повноцінного забезпечення тканинного дихання, а до 5-ими діб виникає фізіологічний перехрест рівня лейкоцитів і лімфоцитів.
Зверніть увагуЦі дані можуть сплутати лікаря, замаскувати особливості запалення. Важливо відзначати зміни крої в динаміці щодня, тоді буде помітний приріст лейкоцитів, і можлива відсутність фізіологічного перехрещення.
За даними рівня лейкоцитів і лімфоцитів визначають природу пневмонії - вірусна або мікробна, але можливо також і мікст-інфікування з одночасним впливом вірусно-мікробної асоціації.
Якщо немає ефекту від лікування крихти, проводять обстеження матері, при якому виявляється наявність специфічного збудника. Це пов'язано з тим, що саме мати буде основним джерелом інфекції для плода та новонародженого, і антитіла у дитини до інфекції ще не утворилися і визначити їх неможливо.
Матері проводять серологічну діагностику, визначаючи антитіла до певних інфекцій з рівнем імуноглобулінів класу G і M. Оцінюється рівень антитіл до найбільш імовірним типам інфекцій, і при підвищенні рівня антитіл класу G цей збудник не є небезпечним в плані пневмонії, так як це свідоцтво застарілої інфекції або наявність імунітету. А от наявність класу М може говорити про гострий процес, і цей збудник ймовірно і викликав пневмонію.
Можуть бути показані мазки з піхви до статевих інфекцій, особливо при бактеріальної пневмонії дитини, по ним можна визначити чутливість збудників до антибіотиків.
Як лікувати вроджену пневмонію у дитини?
Необхідно лікувати дитину відразу ж після встановлення діагнозу, і застосовуються комплексні схеми терапії, що враховують як вид збудника і особливості його розвитку, паралельно з методиками догляду за малюком і режимних заходів.
Діти з пневмонією поміщаються в кювези, щоб створити для них оптимальний режим температури і вологості повітря - це 32-34 градуси з 80-90% вологістю, важливо також здійснювати кислородотерапию нерідко прямо в умовах кювези.
важливоЯкщо є така можливість, діти вигодовуються грудним молоком матері або донорським, важливо трохи знизити загальну калорійність харчування, але збільшити частоту годувань.
Обов'язково призначається киснева терапія, її підбирають з урахуванням можливостей і стану дитини. Це важливо для того, щоб коригувати метаболічні розлади і підтримати роботу серцево-судинної системи. В умовах кювези це може бути безпосередня його подача або застосування маски, при ослабленій і недоношеності крихти можлива корекція дихального акту з підключенням апарату подачі кисню (з постійним позитивним тиском), а при необхідності - переклад крихти на апарат ШВЛ. На тлі всіх цих заходів проводиться вже медикаментозне вплив.
Важливо точне встановлення природи збудника, тільки під нього підбирається терапія:
при вірусне походження показані противірусні засоби паралельно з антимікробною терапією.- На фоні цитомегалии застосовується особливий препарат - анти-цітомегаловірсний імуноглобулін в комбінації з інтерферонами. Можуть бути призначені препарати з групи стимуляторів синтезу інтерферону у вигляді розчинів, свічок або інших форм.
- при виявленні токсоплазмозу застосовні препарати специфічної дії - антибіотик спирамицин, який підбирають в індивідуальній дозі на кілограм ваги. При лікуванні контролюють аналізи крові і функції печінки, щоб уникнути ускладнень в лікуванні.
- при бактеріальних пневмоніях новонароджених антибіотики відносять до одних з провідних препаратів, застосовують відразу два препарати, вводячи їх внутрішньовенно або внутрішньом'язово, підбирають препарати з групи стартових коштів, а при їх неефективності - препарати резерву.
- Особливо складно підібрати препарати за умови інфікування умовно-патогенною флорою, в тому числі стафілококом, він може володіти резистентністю до багатьох антибіотиків.
при вірусне походження показані противірусні засоби паралельно з антимікробною терапією.На тлі терапії потужними антибіотиками страждає мікрофлора кишечника, і важливо проведення її корекції, особливо в умовах того, що кишечник ще не встиг заселитися мікробами. Показаний прийом пробіотиків у вигляді складів лактобактеріями і біфідофлорою. Підбирають препарати таким чином, щоб вони не піддавалися впливу антибіотиків і приживляється в кишечнику.
У міру поліпшення стану показана вітамінотерапія та фізіолікування, перехід на годування грудним молоком і догляд самої мамою за немовлям, що покращує прогноз щодо його одужання.
Які прогнози для немовлят?
Якщо пневмонія розпізнана на самому початку і точно визначені її збудники, розпочато активне лікування, організований повноцінний догляд за малюком і проводяться всі заходи, шанси на одужання високі. Але нерідко вроджена пневмонія виникає ще внутрішньоутробно, поєднується з множинними ураженнями тканин і органів, нервової системи, загрожує проблемами. Нерідко важкий перебіг і атипові збудники можуть призводити до залишковим явищам та інвалідності.