Пластичні хірурги відзначають, що в останні роки збільшилася кількість пацієнтів, що надходять з глибокими і вкрай важкими опіками, що вимагає високої кваліфікації і особливого хірургічного підходу для порятунку важко обпалених хворих. Активна хірургічна тактика, що включає чіткий алгоритм дій лікаря при надходженні важкого пацієнта з опіками, дозволяє значно розширити межі виживання таких хворих.
Величезний накопичений у світі досвід місцевого лікування хворих з опіками дозволяє в даний час сформулювати деякі незаперечні постулати.
• Місцеве лікування поверхневих опіків I-II ступеня, навіть великих, не представляє серйозних труднощів. Вони при лікуванні будь-якими засобами гояться протягом 7-12 днів.
• Cубдермальние опіки IIIА ступеня потребують більш тривалої консервативної терапії, яка не виключає можливості застосування хірургічного лікування у обмеженого числа хворих. Подібні опіки заживають в терміни від 3 до 6 тижнів.
• Глибокі опіки ІІІБ - IV cтепени потребують хірургічного лікування.
• Місцеве консервативне лікування глибоких опіків є лише допоміжним, воно має на меті в найкоротші терміни підготувати опікову рану до вільної пересадки шкіри - заключного етапу по відновленню втраченого шкірного покриву.
Опис первинної допомоги при опіках
На догоспітальному етапі при наявності обмежених опіків кращої первинної пов'язкою є суха асептична пов'язка, при великих опіках для цих цілей використовують стандартні контурні пов'язки або стерильні простирадла. Первинна пов'язка не повинна містити жири і масла в зв'язку з виникаючими згодом труднощами при туалеті ран, а також барвники, тому що вони можуть утруднити розпізнавання глибини ураження. Найдієвішим заходом на догоспітальному етапі є кріообработка опікових поверхонь. Це досягається обливанням ураженої ділянки протягом 10-15 хв холодною водою або використанням для цих цілей льоду, снігу в чистому целофановому пакеті або готового кріопакетов. Кріообработка припиняє дію термічного агента на тканини потерпілого і сприяє сприятливим перебігу опіків в подальшому.
При надходженні в опіковий центр постраждалим виконують первинну обробку опікових ран, характер і обсяг якої залежить від площі і глибини опікового ураження. При наявності обмежених поверхневих опіків (не більше 20% поверхні тіла) без ознак опікового шоку зазвичай виконують ретельний туалет опікових ран, що полягає у видаленні десквамированного епідермісу, сторонніх тіл, бульбашок, в багатому промиванні антисептичними розчинами і накладення мазевой пов'язки. Якщо є великі опіки шкіри, що супроводжуються шоком, первинну обробку при вступі не виконують. Хворого загортають в стерильну простирадло, а відстрочений первинний туалет виробляють після стабілізації загального стану. Глибокі опіки обробляють так само, як і поверхневі, з тією лише різницею, що накладається пов'язка з антисептичними розчинами.
Нерідко вже під час вступу може виникнути необхідність в терміновому оперативному втручанні. Подібна ситуація виникає при наявності циркулярних опіків шиї, кінцівок або грудної клітки. У цих випадках скальпелем без додаткового знеболення роблять подовжній розтин струпа (некротомія) до життєздатних кровоточивих тканин. Така проста маніпуляція призводить до поліпшення кровопостачання уражених ділянок, попереджає поглиблення опікової поразки, а при опіках грудної клітини в значній мірі покращує дихальні екскурсії.
Як лікувати глибокі опіки
Місцеве лікування глибоких опіків має свої конкретні завдання в різних фазах перебігу ранового процесу. Незабаром після отримання опіку в період гострого запалення і нагноєння лікування спрямоване на боротьбу з рани інфекцією і має сприяти прискореному відторгнення некротичних тканин. Для цього проводять часті (аж до щоденних) перев'язки з розчинами йодовмісних препаратів (йодопірон, Йодовідон, повідон-йод і ін.), Хлоргексидину, диоксидина, фурациліну, Повиаргола, лавасепта, плевасепта тощо.
Для боротьби з інфекцією в даний час добре себе зарекомендував сучасний антисептик мірамістин, який застосовується в 0,01% концентрації (С.В. Смирнов, Л.П. Логінов, 2000). У першій фазі раневого процесу при наявності вологих струпов або в період активного механічного видалення їх, використовуються вуглецеві перев'язувальні матеріали. Ці матеріали мають гарну сорбційною здатністю, що призводить до зменшення гнійних виділень, підсушування струпов і, як наслідок, значного зменшення інтоксикації організму. В кінці цієї фази раневого процесу для боротьби з інфекцією також використовують мазі на водорозчинній основі (льовомеколь, діоксіколь, сільвацін і ін.).
З метою відторгнення омертвілих тканин використовуються протеолітичні ферменти тваринного походження (трипсин, хемотрипсин, панкреатин), бактеріальні ферменти (стрептокіназа, коллагеназа, террілітін і ін.), Рослинні ферменти (папаїн та ін.). Слід враховувати той факт, що ферменти не діють на щільний опіковий струп. Тому застосування ферментів найбільш показано в процесі механічного видалення некрозів або при наявності вологих струпов.
Кератолитические кошти (молочна, саліцилова, карболова кислоти, сечовина) в нашій практиці знаходять обмежене застосування, оскільки вони посилюють місцевий запальний процес в рані, що викликає посилення інтоксикації. Ці кошти використовуються нами лише при обмежених опіках у постраждалих, що не підлягають оперативному лікуванню з тих чи інших причин (відмова від операції, важка супутня патологія).
При консервативному лікуванні глибоких опіків мимовільне відторгнення нежиттєздатних тканин можна очікувати лише через 4-6 тижнів після травми. Такі тривалі терміни підготовки опікових ран до вільної пересадки шкіри - кінцевого етапу хірургічного лікування обпечених - неприпустимі, так як за цей час стан хворих може погіршитися за рахунок приєднання ускладнень, і виконання операції у багатьох з них стає проблематичним. Тому ми, як і комбустіологи усього світу, прагнемо виконати закриття ран аутотрансплантатами в максимально короткі терміни. Це досягається хірургічними методами лікування: Некротомію, некректомія і вільної пересадкою шкіри. Ідеальним методом хірургічного лікування глибоких опіків є радикальне висічення нежиттєздатних тканин з одномоментною шкірною пластикою утворився дефекту в перші 2-3 дні після отримання опіків. Однак труднощі діагностики глибини ураження, травматичність самої операції, відсутність впевненості в повному видаленні мертвих тканин призводять до того, що її можливо виконувати лише у обмеженого числа обпалених з площею глибокого опіку не більше 10% поверхні тіла.
При більш великих ураженнях хірургічне видалення опікових струпов, як правило, виконують в декілька етапів. Зазвичай на 3-5 добу після купірування опікового шоку і стабілізації основних показників гомеостазу під загальним знеболенням виконують перший етап некректомії, при якій за допомогою роторного дерматома або ножа Гамбі видаляють частину струпов. Площа видаляються одномоментно струпов визначається віком, станом хворого і загальною площею глибокого опіку. Зазвичай при великих опіках в перший етап видаляють 1 / 2-1 / 4 частина струпов, у другій і третій етапи видаляються залишилися струпи. Операція виконується з обов'язковим відшкодуванням интраоперационной крововтрати. За останні 8-10 років відзначається різке збільшення постраждалих з тяжкою і вкрай важкої опікової травмою. У зв'язку з цим калічать операції (ампутації кінцівок) стали в опікових стаціонарах звичайним явищем.
Для видалення залишків нежиттєздатних тканин використовуються часті (аж до щоденних) перев'язки з антисептичними розчинами, ферментами, антибіотиками. Надалі при нинішньому зростанні грануляційної тканини переходют на мазеві пов'язки (2% фураціліновая мазь, льовомеколь, діоксіколь та ін.). Добре себе зарекомендувала мазь Лавендула, що містить антисептик мірамістин і фермент бактеріального походження ультралізін. Мірамістин добре пригнічує грамотрицательную і грамположительную мікрофлору, а ультралізін сприяє протеолизу і видалення залишилися мертвих тканин.
В цей же період застосовуються різні мазі на трикотажній сітчастої основі. Серед них заслуговують на увагу одношарові мазеві пов'язки з 5% диоксидиновой маззю. Зазвичай після 2-3 перев'язок ми могли відзначити зменшення гнійних виділень, активізацію зростання грануляційної тканини, зниження мікробного обсіменіння опікових ран. Важливою перевагою даної пов'язки є також те, що вона легко і безболісно видаляється з поверхні рани на черговий перев'язці.
У цій же фазі раневого процесу (регенерація) з використовуються препарати, що стимулюють ріст грануляцій: серветки з гіалуроновою кислотою, бальзамічні пов'язки тощо Чи не втратила свого значення ксенотрансплантація свинячої шкіри для тимчасового покриття великих опікових поверхонь з метою захисту їх від внутрішньолікарняної інфекції та зменшення втрат білків, електролітів і, рідин.
Пересадка шкіри при опіках
Показником готовності рани до закриття її аутотрансплантатами вважається наявність яскраво-червоного грануляционного покриву з незначними гнійними виділеннями з вираженою облямівкою крайової епітелізації, відсутність залишків нежиттєздатних тканин.
Обов'язковою умовою для здійснення операції вільної пересадки шкіри є відсутність гипопротеинемии (загальний білок не менше 60 г / л), гипоальбуминемии (білковий коефіцієнт не менше 1), анемії (гемоглобін не нижче 90 г / л). Тимчасовим протипоказанням до операції вважається наявність в рані b-гемолітичного стрептокока. До видалення грануляцій перед аутодермопластікой ми вдаємося вкрай рідко, так як майже завжди вдається домогтися гарного стану останніх і є надія на хороше приживлення трансплантатів.
Опікові рани на площі до 15-20% поверхні тіла зазвичай закриваємо в один етап, більш великі опікові рани потребують 2-3, а іноді і в 4-5-етапних операціях. Зрізання шкірних клаптів виконуємо дерматомах з ручним або електричним приводом під загальним знеболенням.
Проблема дефіциту донорських ресурсів при цьому вирішується за допомогою сітчастих аутодермотрансплантатов з коефіцієнтом розтягування від 1: 2 до 1: 6. Повторне зрізання шкірних клаптів з зажівшего донорського ділянки також дозволяє вирішувати проблему дефіциту донорських ресурсів. Швидкій епітелізації донорських ран сприяє накладення після операції одношарових мазевих пов'язок з 5% диоксидиновой маззю: при товщині зрізаних трансплантатів 0,3 мм донорські рани епітелізіровалісь за 10-12 днів. Закриття всіх опікових ран аутотрансплантатами виробляємо за 2-2,5 місяці з моменту опікового ураження.
В післяопераційному періоді місцеве лікування також не втратило своєї значущості. Йдеться про хворих, у яких має місце часткове розплавлення шкірних клаптів і освіту між ними безлічі гранулюючих ран. У даній ситуації корисними виявляються різні губчаті покриття (коласпон, дігіспон, біотравм, гешіспон і ін.), Які здатні не тільки реально стимулювати репаративні процеси, але і мають протизапальну дію. На жаль, в даний час багато хто з них у зв'язку з важкою економічною ситуацією в країні не випускаються вітчизняною промисловістю. Для боротьби з надмірними грануляціями застосовуємо мазі з гідрокортизоном.
Описане вище хірургічне лікування великих глибоких опіків укладається в поняття "активна хірургічна тактика", сформульоване 40 років тому Н.І. Атясовим. У процесі оперативного лікування обпечених не втратили свого значення і фізичні методи впливу на рановий процес (УВЧ, УФО, лазеротерапія, ліжка "Клінітрон", стелі з інфрачервоним випромінюванням і т.п.). Місцеве лікування великих глибоких опіків проводиться на тлі інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії, що дозволяє підтримувати показники гомеостазу в межах нормальних значень.
Таким чином, активна хірургічна тактика дозволила поліпшити результати лікування важко обпалених, розширити межі виживання при вкрай важких опіках, зберігати життя деяким хворим з глибокими опіками на площі 50 - 60% і більше поверхні тіла.
За матеріалами rmj.ru