Актуальність проблеми лікування гніздову алопецію на сучасному етапі значно збільшується, що обумовлено не тільки зростанням захворюваності серед осіб молодого віку, але і підвищенням вимог до зовнішнього вигляду як фактору, що грає важливу роль в соціумі. Многофакторность розвитку захворювання, клінічне різноманітність форм прояву зумовлюють великі труднощі в розробці ефективних методів терапії.
Гнездная алопеція (ГА) в даний час розглядається як тканиноспецифічну аутоімунне захворювання, опосередковане аутоактівірованнимі Т-лімфоцитами. Взаємодія агресивних лімфоцитів з клітинами волосяного фолікула, аномальна експресія деяких тканинних антигенів, індукція апоптозу в матриксі сприяють розвитку аутоімунного запалення.
До числа найважливіших тригерних факторів відносяться:
- порушення мікроциркуляції;
- гіпоксія;
- цитотоксичну дію продуктів перекисного окислення ліпідів;
- ендокринні дисфункції;
- нейротрофические і психоемоційні порушення.
Терапія гнезднойалопеції
Сучасний арсенал терапії ГА включає як сильнодіючі патогенетичні фармакологічні препарати, так і різноманітні ад'ювантні або традиційні засоби. Динаміка імунного запалення при ГА і розвитку наслідків аутоімунної атаки на фолікул, а також затримка на невизначений термін конверсії фолікула в новий анагеновой цикл диктують етапність терапевтичних впливів. Неправильний вибір терапії, що не відповідає клінічній фазі, може погіршити перебіг захворювання.
глюкокортикостероїди (ГКС) залишаються найбільш доступними з числа імуносупресантів; розроблено оптимальні тактика і етапність їх застосування при ГА. Показанням до призначення стероїдів всередину може бути недавно виникла алопеція з бистопрогрессірующім плином.
Повний або косметично прийнятний ріст волосся через 4 міс після початку лікування спостерігався у 58,3% пацієнтів, які отримували пульс-терапію преднізолоном в дозі 300 мг per os з 4-тижневими інтервалами. Деякі дослідники повідомляють про отрастании волосся у 43% пацієнтів, які отримували пульс-терапію в дозі 1 000 мг преднізолону. Повний відростання волосся зазначалося у 71% хворих дітей після внутрішньовенної пульс-терапії метилпреднізолоном в дозі 5 мг / кг на добу протягом 3 днів Для пацієнтів з масою тіла 60 кг і більше рекомендований щоденний пероральний прийом преднізолону в дозі 40 мг протягом 1 тижня з подальшим щотижневим зниженням дози на 5 мг до 20 мг на добу, далі - зі зниженням дози на 5 мг кожні 3 доби до повної відміни препарату. Останнім часом використовують пролонгований стероїд дипроспан. На курс лікування призначають 3-5 внутрішньом'язових ін'єкцій з інтервалом 1-2 тижні.
Внутріочаговое введення ГКС є методом вибору в лікуванні ГА, проте при залученні більше 50% поверхні шкіри волосистої частини голови, швидкому прогресуванні захворювання, довгоіснуючих формах даний метод недостатньо ефективний.
У дослідженні за участю 84 пацієнтів ріст волосся в осередках ураження на тлі такої терапії відновився у 92% хворих з осередковою і 61% - тотальної алопецією. Ріст волосся на протязі 3 місяців після проведеної терапії спостерігався у 71% пацієнтів з осередковою і 28% - тотальної алопецією. Після початку введення ГКС у осіб, що відповідають на дану терапію, волосся починали рости вже протягом 3-4 тижнів. Найчастіше з цією метою використовують триамцинолона ацетонід (кеналог), загальна кількість якого може складати від 2,5 до 10 мл (менше 0,1 мл на 1 см2 ураженої шкіри).
Дипроспан призначають з розрахунку 0,1 мл на 2 см2 вогнища ураження з інтервалом в тиждень. На курс лікування зазвичай рекомендують не більше 10 процедур. При локалізації вогнища в області брів максимальна доза на одне введення становить 0,1 мл препарату під шкіру в 5 або 6 ділянок кожної брови (всього 0,2 мл в обидві брови). Найбільш частими побічними ефектами внутріочаговое введення ГКС є біль під час ін'єкції, транзиторна атрофія шкіри.
Практикується застосування топічних ГКС у лікуванні ГА. Використання 2% крему флуоцинолону ацетоніда 2 рази на добу надає позитивний ефект у 61% пацієнтів. Діти у віці до 10 років і пацієнти з тривалістю захворювання менше року відповідають на дану терапію значно краще. Бетаметазону дипропіонат 0,05% у вигляді крему також виявився досить ефективним засобом лікування хворих з ГА.
Запропоновано метод лікування великих вогнищ ГА топическим кортикостероїдом клобетазолу пропионатом 0,05% в формі мазі. Позитивний ефект спостерігався в 97% випадків, з них у 63% пацієнтів він був повним. При цьому наголошується, що комбінована терапія з міноксіділом прискорює відновлення волосся в осередках. Якщо у пацієнтів старше 14 років слід застосовувати тільки ГКС, що володіють максимальною активністю, то у дітей перевага віддається мометазону. Для більш глибокого проникнення в початковій і прогредиентной стадіях використовують мазь Елоком, далі переходять на лосьйон. Їх наносять на вогнища випадіння волосся 1 раз на добу.
Лікування топическими ГКС має тривати не менше 3 міс, перш ніж відновиться зростання волосся. Серед побічних ефектів терапії найбільш частими є фолікуліти, які розвиваються зазвичай через кілька тижнів. Також повідомлялося про виникнення телеангіоектазій і локальної атрофії шкіри. Випадків розвитку системних побічних ефектів зареєстровано не було.
циклоспорин А (Сандиммун) - специфічний імуносуперсивний препарат, пригнічує відповідь Т-хелперів 1 типу (Тh1) волосяного фолікула, вибірково діючи на рівні цитокінів та порушуючи кооперацію імунокомпетентних клітин.
Препарат призначають в перші 3 міс по 5 мг / кг щодня, потім - по 3 мг / кг щодня з подальшим скасуванням. Циклоспорин А відновлює ріст волосся, але після відміни препарату може виникнути рецидив ГА. Крім того, застосування циклоспорину принципово не впливає на прогноз захворювання і має ряд побічних ефектів (зміни рівня сироваткових трансаміназ, креатиніну і холестерину в крові і т. Д.). Тому тимчасовий позитивний ефект такої терапії має скоріше теоретичне значення, підтверджуючи імунні механізми розвитку ГА, в зв'язку з чим препарат не рекомендований для широкого використання. Однак при важких, рефрактерних формах ГА, при резистентності до інших методів лікування показано застосування саме циклоспорину. Ефективність його місцевого застосування в лікуванні важких форм ГА не доведена.
У літературі є поодинокі повідомлення про ефективне застосування метотрексату у пацієнтів з довгостроково протікає важкою формою ГА. Можливість більш широкого використання цього препарату при ГА вимагає подальшого вивчення.
Топическая імуносупресивної терапії є максимально ефективним способом лікування ГА. До переліку контактних алергенів (іррітантов) в даний час входять дибутиловий ефір скваріковой кислоти (SADBE) і діфенілціклопропенон (DCP).
Хоча результати Ames-тесту щодо DCP і SADBE свідчать про відсутність мутагенних ефектів, жоден з даних препаратів так і не був схвалений FDA, оскільки профіль їх безпеки до кінця не з'ясований. Суть методу полягає в штучної індукції на шкірі хворого з ГА алергічного контактного дерматиту за типом гіперчутливості уповільненого типу. В результаті активуються Т-супресори і макрофаги, які модифікують імунну процес в ураженій ділянці шкіри, що сприяє відновленню росту волосся; активується експресія фактора росту судинного ендотелію (VEGF) в кератиноцитах волосяних фолікулів, забезпечуючи надходження поживних речовин і кисню. Антиапоптозних властивості VEGF при цьому виявляються також придушенням генів CАSP9 і BAD - основних чинників апоптозу клітин фолікулів. Косметично прийнятне відновлення росту волосся при застосуванні цих препаратів у пацієнтів з тяжкою ГА (залучення до процесу більш 50% шкіри) становить 22-68%. На ефективність топічній иммунотропной терапії впливає вік хворих: чим пізніше у них розвивалася ГА, тим вище була ефективність лікування і краще прогноз. Однак в Україні ці препарати відсутні, що робить застосування цього методу неможливим.
Дратівливі і гиперемиро кошти були в числі загальноприйнятих і основних призначень в середині минулого століття. Ці засоби застосовують в стаціонарній стадії ГА після припинення випадання волосся.
антралін - синтетичний гідроксіантрони, який володіє неспецифічним імуномодулюючою дією, пригнічуючи активність клітин Лангерганса. Найбільшою ефективністю антралін володіє при лікуванні невеликих вогнищ ГА. Найбільш частими негативними реакціями на застосування є почервоніння, лущення, свербіж, а також шийна лімфаденопатія і пігментні порушення шкіри.
Велика кількість досліджень підтвердило ефективність псоралена в поєднанні з UV-A (РUVA) в лікуванні хворих з ГА. Ефективність методу складає 20-73%, однак і частота рецидивів, на жаль, висока - 50-88%. У більшості пацієнтів рецидив захворювання розвивається через кілька (в середньому через 4-8) місяців після припинення лікування. РUVA-терапію можна проводити як системно, так і місцево. Кількість сеансів, необхідне для відновлення росту волосся, коливається від 20 до 40. Рання маніфестація ГА, велика тривалість захворювання, тотальна і універсальна форми - предиктори неефективності терапії.
миноксидил є засобом прямого впливу на волосяні цибулини. При системному використанні препарат володіє потужним вазодилатирующим ефектом. Стимулююча дія міноксиділа на ріст волосся реалізується за допомогою його сульфовані метаболіти, що відкриває калієві канали.
Основні ключові механізми його дії, відомі на сьогоднішній день, здійснюються за рахунок стимуляції синтезу VEGF і простагландинів, причому цей ефект має дозозалежний характер. VEGF збільшує мікросудинну проникність і ангіогенез, сприяє взаємній адгезії кератиноцитів волоса, підвищує міцність, товщину і щільність волосся. У дермальних сосочках волосяних фолікулів VEGF стимулює проліферацію клітин матриксу та ендотеліоцитів судинної мережі, формування речовини позаклітинного матриксу, підтримуючи таким чином фолікули в стані анагену.
Схема лікування алопеції за допомогою міноксиділа все ще перебуває в стадії вдосконалення. Недавні дослідження показали, що топическое застосування 5% розчину міноксидилу надає кращий ефект, ніж більш низькі концентрації. За даними клінічних досліджень, косметично прийнятне відновлення росту волосся при зовнішньому використанні 5% розчину міноксидилу досягається у 45% пацієнтів при залученні в патологічний процес 20-99% шкіри волосистої частини голови протягом одного року.
Застосування міноксиділа в гострій стадії захворювання неефективно, оскільки він не робить протизапальної дії. Препарат часто використовують у поєднанні з іншими методами лікування, наприклад, ГКС і речовинами, що викликають контактний дерматит.
Допоміжна терапія при гнезднойалопеції
У етапної терапії ГА, особливо в стаціонарній стадії, не менш важливі ад'ювантні кошти, з успіхом застосовуються при диференційованому підході.
З огляду на наявність психоемоційних порушень, в комплексну терапію ГА включають різні ноотропні і седативні засоби (персен, Тривалумен, сибазон, пантогам, фенібут, гліцин, пірацетам). Показані препарати, що нормалізують порушення макро- і мікроциркуляторного русла, тканинного метаболізму (ксантинолу нікотинат, пентоксифілін, актовегін, оксибрал). При ГА призначають препарати цинку (Цинктерал), міді (міді сульфат), для відновлення амінокислотного балансу використовують Октамін плюс. Рекомендуються полівітамінні препарати, переважно з мікроелементами (пантогар, Фітовал, Ревалід, три-ві плюс, Окувайт лютеїн). З огляду на значення імунного ланки в патогенезі ГА, одним з етапів лікування ГА можуть бути специфічно спрямовані імуномодулятори (ербісол, циклоферон).
До групи дратівливих коштів відносять 10% настоянку червоного перцю, бодягу, свіжий сік часнику, 30% прополісовую мазь і ін. Неспецифічне стимулюючу дію на ріст волосся надають препарати, що покращують трофіку тканин (бепантен, актовегін, солкосерил) і мікроциркуляцію в шкірі (гепатромбин, гепариновая мазь). При швидкому випаданні волосся перспективною групою сполук є сілатрани (Міва, Міва К).
У комплексній терапії ГА широко застосовуються фізіотерапевтичні процедури. В останні роки з'явився принципово новий вид світлотерапії - узкополосная фототерапія з використанням ексимерного XeCl-лазера з довжиною хвилі 308 нм. Успіх застосування ексимерного лазера при даному захворюванні пов'язаний з його імуносупресивної дії.
Важливою для досягнення психологічного комфорту є косметична корекція зон відсутності волосся. Метод безоперационного заміщення являє собою комплекс косметичних процедур із застосуванням системи волосся, при яких забезпечується повне відновлення втраченого обсягу волосся. Система волосся - це індивідуальне виріб з волосся, створене за зліпком голови, має спеціальний, дуже надійний спосіб фіксації.
Існують методи терапії ГА, можливість застосування яких вивчалася в невеликих дослідженнях. Так, аналоги простагландинів на сьогоднішній день є перспективним розробляються класом лікарських препаратів. Латанопрост, травопрост, біматопрост - синтетичні аналоги простагландину F2α, використовуються в офтальмології при лікуванні глаукоми; їх побічним ефектом є зміна вій: збільшення довжини, товщини, пігментації та кількості. Поодинокі повідомлення свідчать про ефективність біматопрост при ГА.
капсаїцин (Ваніліламід 8-метил-6-ноненовой кислоти) - алкалоїд, що міститься в різних видах стручкового перцаCapsicum. У недавньому дослідженні показана ефективність капсаїцину при лікуванні ГА, порівнянна з активністю сильного ГКС клобетазолу 0,5%.
З'явилися дані про застосування для лікування ГА кальцитріолу. Вважають, що використання цього препарату у вигляді мазевих аплікацій протягом 4 міс може бути ефективним; його рекомендують в якості альтернативного методу при тяжкому перебігу алопеції. По механізму зворотного негативного регуляції кальцитриол надає потужний гнітючий ефект на Тh. Цей ефект, ймовірно, може служити одним із шляхів перемикання імунної відповіді з Тh1 на Тh2. Вивчення використання похідних вітаміну D3 при ГА вважається одним з перспективних напрямків.
здатність такролімусу пригнічувати продукцію ключових для Т-клітинної імунної відповіді цитокінів, надавати місцеве імуносупресивну дію обґрунтовує використання його в терапії ГА. Встановлено відновлення росту волосся на шкірі тварин після топического застосування такролімусу. Пероральний прийом препарату виявився неефективним. Топическое використання такролімусу у пацієнтів з ГА вимагає подальшого вивчення.
Бексаротен є ретиноїди, який вибірково активує ретіноідной Х-рецептори, схвалений для лікування Т-клітинних лімфом шкіри. Проводяться дослідження з вивчення використання 1% гелю бексаротена (таргетін) у хворих з різними формами ГА.
Одним із сучасних методів лікування аутоімунних захворювань є Антіцітокіновая терапія. Є повідомлення про ефективне застосування антитіл до INF-γ при ГА.
Дослідження останніх років показали, що оксид азоту виступає в ролі посередника в різних фізіологічних і патофізіологічних процесах, що відбуваються в шкірі, грає важливу роль в молекулярної сигналізації, розширенні судин, функціонуванні волосяного фолікула. Цікавим є вивчення можливості використання препаратів, модулюють продукцію оксиду азоту, при різних формах ГА.
Таким чином, сучасний арсенал засобів для лікування ГА, що включає як сильнодіючі патогенетичні препарати, так і різноманітну ад'ювантна групу, досить широкий. Диференційований підхід у виборі методів терапії відповідно до фази імунного запалення, елімінація можливих тригерів є основоположними принципами лікування дерматозу. Однак розвиток ускладнень і важких побічних ефектів, недостатнє дослідження ефективності і безпеки окремих засобів обмежують можливість широкого застосування великого спектру терапевтичних впливів і зумовлюють інтерес до пошуку нових можливостей в лікуванні захворювання.
За матеріалами http://kiai.com.ua/