Паранефрит симптоми і лікування / урологія

Паранефрит - запалення околопочечной клітковини. Мікроорганізми, що індукують запальний процес, можуть потрапляти з потоком крові з віддаленого органу (первинний паранефрит) і шляхом переходу з ураженої нирки (вторинний).

Escherichia coli, види Proteus і Золотистий стафілокок - переважна мікрофлора, але зустрічаються і грамнегативні бактерії: Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, і Citrobacterspecies. Рідше реєструють ентерокок, Стрептококів, клостридії. У 25% випадків виявляється змішана мікробна флора.

Грибки роду Candida і мікобактерії туберкульозу частіше виділяють у пацієнтів з імуносупресією на тлі ВІЛ, цукрового діабету, прийому деяких препаратів, онкологічних процесів і після трансплантації органів.

Гематогенним шляхом інфекція передається в 30%, джерела:

інфікована рана;
фурункул;
тонзиліт;
пневмонія;
карієс та ін.

Коли інфекція з нирки потрапляє в паранефральні простір, чому сприяє деструкція фіброзної капсули нирки, ускладненням може бути формування навколониркового абсцесу. Страждають частіше пацієнти з полікістозом нирок і ХНН, що знаходяться на гемодіалізі (62%).

Інфікування може відбутися з струмом лімфи і крові з нирки: цьому сприяють численні венозні і лімфатичні з'єднання - анастомози між капсулою нирки і її клітковиною.

важливо

Гнійний пієлонефрит з нерозв'язною обструкцією без відповідного лікування обов'язково втягне в запальний процес паранефральную клітковину з розвитком інфільтративно-набрякової, а потім і гнійної форми паранефрита.

Запалення починається в області ниркових воріт, чому сприяє підвищення внутрилоханочного тиску. Страждає лімфатична система, забирає лімфу з нирки, що ускладнюється набряком самої нирки на тлі лімфостазу.

Код за МКХ-10: N28.8 - Інші уточнені хвороби нирок і сечоводу.

Що сприяє розвитку паранефрита

Сприятливі фактори до паранефрита:

нейрогенний сечовий міхур;
міхурово-сечовідний рефлюкс;
їхні капітали, пов'язані з инфравезикальной обструкцією (застоєм сечі в нижніх сечових шляхах);
туберкульоз сечостатевої системи;
запальні процеси в сусідніх органах: матці, простаті та ін;
травма;
ятрогенні пошкодження під час діагностичних досліджень, операцій, маніпуляцій;
вживання наркотиків, хронічний алкоголізм;
пригнічений імунітет.

До запалення паранефральной клітковини можуть привести інфекційні захворювання кишечника, підшлункової залози, печінки, жовчного міхура, простати, плевральної порожнини; паранефрит провокується остеомієліт суміжних ребер або хребців.

При прямій травмі поперекової області паранефральная гематома може ускладнитися паранефритом і абсцесом.

Клінічні прояви паранефрита

На початковій стадії діагностувати паранефрит складно. Найбільш часто у пацієнта присутній в анамнезі епізод інфекції сечовивідних шляхів.

Запалення паранефральной клітковини може супроводжувати тривале підвищення температурної реакції, до 1-2 тижнів, розлиті тупий біль в поперековій ділянці, в животі, або в проекції кістково-вертебрального кута (в підребер'ї) на стороні поразки. Це залежить від локалізації патологічного процесу, виділяють:

нижній (може імітувати ознаки гострого апендициту, абсцесу),
верхній (ураження плеври),
передній (симптоми подразнення очеревини),
задній паранефрит.

Якщо поразка велике (всієї клітковини), то застосовують термін "тотальний паранефрит".

Гній через межфасціальние перегородки залишає межі клітковини, в результаті чого з'являються затекло по ходу сечоводу або клубової м'язи.

важливо

Флегмона заочеревинного простору і поддіафрагмальний абсцес - наслідки нелікованого паранефрита.

У рідкісних випадках гнійник самостійно проривається на шкіру поперекової області.

Для больового синдрому характерно посилення при диханні і фізичному навантаженні.

При огляді звертає увагу вимушене положення хворого: приведена до тулуба нижнякінцівку, при випрямленні ноги посилення больового синдрому в ділянці нирок на стороні поразки. Викривлення хребта відбувається за рахунок захисного спазмування м'язів попереку через 48-72 години.

При прогресуванні паранефрита відзначають пастозність шкіри, жирової клітковини і вибухне в поперековій області.

Із загальних симптомів присутні:

слабкість;
поганий апетит;
пітливість;
озноб;
порушення сну;
ломота в кістках.

Згідно з медичною статистикою, 58% пацієнтів відзначають симптоми протягом 2 тижнів, і тільки 42% звертаються за допомогою відразу.

Скарги при паранефрите неспецифічні:

лихоманка (66-90%);
болю в поперековій області і животі (40-60%);
дизуричні розлади (40%).

Плевральні болю виникають через роздратування діафрагми. Якщо в процес втягуються сусідні нерви, больовий синдром проявиться в паху, стегнах або колінах.

При пальпації звертають увагу на реберну чутливість. Поява виражених болів в животі може свідчити на користь абсцесу великого розміру або паранефрита, локалізованого в нижньому полюсі нирки, у пацієнтів з невираженою жирової клітковиною можна відчути запальний інфільтрат.

діагностичні заходи

Лабораторна діагностика передбачає вивчення ряду аналізів.

Повний аналіз крові:

лейкоцитоз із зсувом вліво,
збільшення кількості лейкоцитів (понад 15000 клітин / мкл зустрічається рідко);
прискорена швидкість осідання еритроцитів;
анемія.

У біохімічних показниках може бути присутнім азотемия.

Для уточнення діагнозу рекомендовано виконати культуральний посів крові, але виділити патоген можливо в 50% випадків.

Дослідження сечі:

пиурия у 75% пацієнтів;
протеїнурія;
гематурія 30%;

Культуральне дослідження (сеча на бакпосев) результативно в 43-75%.

інструментальна діагностика

КТ і ультразвукове дослідження нирок - кращі методи для діагностики паранефрита і навколониркового абсцесу.

Приблизно в 50% випадків на рентгенограмах, отриманих після рентгенографії органів грудної клітини, виявляється плевральнийвипіт, ателектази, інфільтрація.

важливо

КТ найбільш чутлива і точна в діагностиці внутрішньочеревного абсцесу (90%), у порівнянні з УЗД. КТ-сканування краще визначає локалізацію, розмір, ступінь і взаємодія з навколишніми тканинами.

ультрасонографія

Ультразвукове дослідження може продемонструвати скупчення рідини, набряк, що не візуалізуються за допомогою рентгенографії. Ультразвукове дослідження використовується в якості скринінгу при підозрі на обструктивну уропатія, для виключення іншого внутрішньочеревного або заочеревинного процесу, а також для виключення гнійних ускладнень з боку нирок.

Якщо на тлі паранефрита почав формуватися принирковий абсцес, результати УЗД будуть залежати від однорідності вмісту.

Зверніть увагу

Ультразвукове дослідження дозволяє виявити абсцеси діаметром від 2 см і більше.

До переваг УЗД відносять:

неінвазивний;
відсутність випромінювання;
портативність;
відносну доступність;
можливість використання в якості скринінгу;
можливість візуального контролю при установці чрескожного дренажу.

рентгенографія

Звичайна рентгенографія черевної порожнини може виявити деякі аномалії, але в 40% дана діагностика неефективна.

У підозрілих випадках візуалізується згладжування контурів, освіту в області нирки, її зміщення і ротація від скупчення рідини, рентгеноконтрастні конкременти, заочеревинний газ (деякі бактерії синтезують газ: кишкова паличка, аеробактер, рідше клостридії).

Викривлення хребта з увігнутістю в сторону ураження зустрічається приблизно в 50%. Зсув кишкових газів може відбуватися за рахунок здавлення об'ємним утворенням петель кишок.

внутрішньовенна пієлографія

Результати внутрішньовенної пієлографії корисні в 80% випадків, але це дослідження проводиться рідше, ніж УЗД, КТ і рентгенографія.

Для картини внутрішньовенної пієлографії характерно різке зменшення або повна відсутність функції залученої нирки (64%), її зміщення (4%), конкременти (14%).

Рідко можна спостерігати потрапляння контрастної речовини в околопочечную клітковину.

Деформація чашково-мискової системи з'являється в разі стискання нирки запальним інфільтратом.

флюорографія

Знімки виконують при вдиху і при видиху, після чого оцінюють рухливість нирки. Специфічність діагностики - 85%. У нормі при диханні допускається зміщення на 2-6 см, при паранефрите з абсцесом орган нерухомий.

Магнітно-резонансна томографія

Переваги МРТ включають відсутність радіаційного опромінення, кращу контрастну чутливість, краще розмежування м'яких тканин, таких як м'яз psoas, можливість виконання дослідження пацієнтам з непереносимістю контрасту і нирковою недостатністю. До недоліків відносяться тривалий час візуалізації, нечутливість до кальцифікації і невеликим скупченням газу, обмежене використання у деяких пацієнтів з кардіостимуляторами, кліпсами.

радіонуклідна візуалізація

У радіонуклідної візуалізації введення цитрату галію (Ga-67) показано, якщо анатомія спотворюється через вроджених аномалій, попередніх операцій, полікістозу нирок і хронічного пієлонефриту.

До недоліків відносять:

ризик ложноположительного результату при пієлонефриті, гломерулонефриті, васкуліті і новоутвореннях;
високе радіаційне опромінення;
затримку до проведення візуалізації.

медикаментозна терапія

Якщо пацієнт вчасно звернувся до лікаря, а діагностика відповідала серйозності захворювання, є ймовірність уникнути операції. В даний час паранефрит зустрічається рідше, так як лікарі застосовують антибіотики з широким спектром дії, і запалення не встигає розповсюдитися на околопочечную клітковину.

Виняток - група ризику (ВІЛ, СД, імуносупресія, наркоманія та ін). В цьому випадку є ймовірність, що склад мікрофлори нетиповий, що вимагає інших антибіотиків, дозування і тривалості терапії.

Ізоніазид, Ріфампін і Етамбутол показані для мікобактерії туберкульозу, грибкові інфекції лікують амфотерицин.

Лікування паранефрита в стадії інфільтрації медикаментозне. Не чекаючи результатів культурального посіву, лікар призначає антибактеріальний препарат з максимально широким спектром дії. Надалі, можливе корегування схеми лікування.

Для купірування запалення використовують:

фторхінолони;
аміноглікозиди;
Напівсинтетичні пеніциліни та ін.

Для зменшення больового синдрому призначають анальгетики, нестероїдні протизапальні засоби.

Дезінтоксикаційна внутрішньовенна терапія сприяє зняттю симптомів інтоксикації (нудота, блювота, слабкість).

Зверніть увагу

В обов'язковому порядку відстежують динаміку в стані і самопочутті пацієнта, спираючись не тільки на дані фізикального огляду, але і на інструментально-лабораторні показники.

Якщо консервативне лікування було неуспішним, є підозра на перехід в гнійну форму паранефрита, показано виконання оперативного лікування.

Достовірна ознака, що підтверджує гнійний паранефрит - отримання гною при пункції.

Операція при паранефрите

Операція при паранефрите має на увазі розсічення і дренування вогнища з наступною масивної антибактеріальної і дезінтоксикаційної терапією. Вважається важливим для запобігання рецидиву паранефрита позбутися всіх кишень, де може накопичуватися гній. Дренажну трубку встановлюють, як правило, на 5 діб.

До переваг чрескожного дренування відносять:

меншу інвазивність;
швидкий відновлювальний період;
відсутність необхідності в глибокій анестезії;
мінімальну травматизацію.

важливо

Чрескожное дренування щодо протипоказано при великих абсцесах, наповнених густим гноєм, так як є ризик приєднання сепсису. Наявність грибкової інфекції, кальцифікація, багатокамерного, супутня патологія та відсутність функції нирки можуть зажадати проведення розширеного оперативного втручання.

Якщо пієлонефрит відповідної нирки ускладнився вторинним сморщиванием з втратою функції, піонефрозом, карбункулом або абсцесом - можливе виконання нефректомії - Органоуносящіе операції. При важкому стані пацієнта хірургічне лікування можуть розбити на 2 етапи: спочатку розтин і дренування гнійника, а після стабілізації стану - нефректомія.

Видалення нирки може бути виконано лапароскопічним або відкритим способом.

Мішина Вікторія, уролог, медичний оглядач