Звичний вивих плечового суглоба симптоми і лікування / вивихи

Звичний вивих плечового суглоба (або звичний вивих плеча) - це таке порушення з боку опорно-рухового апарату людини, при якому після травматичного вивиху в зазначеному суглобі виникають повторні вивихи - причому, при додатку до нього навіть невеликого фізичного зусилля.

Патологія розвивається на тлі звичайних рухів, які в нормі виконуються в плечовому суглобі - фізичного насильства над ним не відбувається. Це створює виражені незручності, оскільки пацієнт не знає, як регулювати руху рукою з боку порушення, щоб вивих не виник знову.

Це порушення манифестируется больовими відчуттями (нерідко вираженими), деформацією плечового суглоба і неможливістю виконувати звичні рухи верхньої кінцівки.

Звичний вивих даного зчленування не тільки легко розвивається, але і легко вправляється, це два наслідки єдиного порушення - нестабільності плечового суглоба.

Діагностується легко, на підставі анамнезу, лікується за допомогою оперативних методів, так як консервативне лікування мало- або зовсім неефективно.

Загальні дані

Звичний вивих плечового суглоба - повторне (нерідко часте, поки пацієнт потрапить на прийом до фахівця) порушення. Воно полягає в стійкому роз'єднанні суглобових поверхонь, які в плечовому суглобі утворюються головкою плеча і суглобової западиною лопатки. Дана патологія нерідко виникає навіть після звичайного травматичного вивиху плеча, який не був пов'язаний з якимись критичними порушеннями. Коли такі пацієнти потрапляють на прийом в клініку, то вони самі констатують дослівно: "Був вивих як вивих".

Описується порушення розвивається досить часто - воно стає результатом від 12 до 17% всіх травматичних вивихів, що трапилися вперше. Може виникати в будь-якому віці - від дитячого до старечого. але найчастіше звичний вивих плечового суглоба спостерігається в активному працездатному віці - від 20 до 40 років. Причому, представники чоловічої статі страждають в 4-5 разів частіше, ніж жіночого - це пов'язано з більш частими травматичними обставинами, в які вони потрапляють.

Зверніть увагу

Звичний вивих правого плечового суглоба діагностується частіше, ніж ця ж патологія з боку лівого - це пояснюється більш високою функціональною активністю правої верхньої кінцівки. Лівосторонні вивихи плеча частіше виникають у лівшів. Двостороннє ураження в клініці спостерігається, але рідше, ніж одностороннє в цілому і чим лівосторонній.

Так як верхня кінцівка задіяна в більшості фізіологічних життєвих активностей пацієнта, звичний вивих створює безліч незручностей. При цьому звичайний розпорядок життя порушується, людина стає непридатним для професійної зайнятості в великій кількості сфер. Він не може виконувати не тільки завдання, що вимагають фізичних зусиль - труднощі виникають навіть при працевлаштуванні в сфері, пов'язаній в основному з інтелектуальною працею. Описані випадки, коли у пацієнта наступав повторний вивих плечового суглоба при незручному повороті в офісному кріслі, спробі підняти з підлоги олівець або необхідності дістати папку з полиці.

Пацієнтів зі звичним вивихом плечового суглоба лікують травматологи і ортопеди.

Причини і розвиток патології

Безпосередньою причиною розвитку звичного вивиху плечового суглоба є будь-яка незначна фізичне зусилля, яке сприяє зсуву суглобових поверхонь один по відношенню до одного. Це можуть бути випадки:

звичайні;
казуистичность.

До перших відносяться:

підйом верхньої кінцівки;
необережна ротація (поворот) в плечовому суглобі;
незначний забій

та інші.

До других відносяться:

незграбний поворот пацієнта під час статевих зносин;
спроба піднести ложку до рота - при цьому хворий пам'ятає про існуючий у нього порушення і, здавалося, не виконує ніяких надприродних зусиль;
легке опускання верхньої кінцівки вниз (наприклад, з метою розстебнути "блискавку" штанів в туалеті)

і так далі.

Казуїстичні причини звичного вивиху плечового суглоба зустрічаються не так часто, але про них в цілому слід пам'ятати людям, у яких діагностовано дана патологія - такі причини можуть спровокувати вивих абсолютно несподівано в різних ситуаціях.

Виявлено, що в першу чергу настання повторного вивиху плечового суглоба безпосередньо сприяють:

пошкодження суглобової губи (пошкодження Банкарта);
дефекти головки плечової кістки, які розвиваються в заднебоковом напрямку даної анатомічної структури.

Суглобова губа- це утворення з сполучнотканинних волокон і хряща, яке прикріплюється по колу суглобової западини лопатки, допомагаючи робити увігнуту суглобову поверхню плечового суглоба більш глибокої і тим самим не дозволяючи голівці плеча "вискакувати" з западини лопатки при активних рухах.

Зад-ньобічні дефекти головки плечової кістки, які досить часто діагностуються у хворих з звичними вивихами, розвиваються при компресійних переломах - порушеннях цілісності кістки з вдавленням одного патологічного кісткового фрагмента в інший. Причому, такі компресійні переломи часто не виявляються під час первинного травматичного вивиху - така неповна діагностика в майбутньому загрожує розвитком звичного вивиху плечового суглоба.

Виявлено чинники, які безпосередньо до формування описуваної патології не призводять, але при наявності яких вона настає частіше. До таких сприяючих чинників належать:

відсутність, неповноцінність або короткочасність іммобілізації (знерухомлення при травматологічному порушення з боку верхньої кінцівки - зокрема, в області плечового суглоба);
спроби пацієнтів занадто рано після вивиху виконувати фізичні навантаження верхньої кінцівки з боку ураження - особливо це стосується навантажень в спортзалі;
деякі особливості будови плечового суглоба.

При перерахованих обставин м'які структури верхньої кінцівки в області плечового суглоба, які були пошкоджені під час травматичного вивиху, не встигають повноцінно відновитися на рівні тканин. При цьому:

утворюються ділянки незрощення;
формуються досить грубі стійкі сполучнотканинні рубці;
виникає своєрідний м'язовий дисбаланс - неправильний перерозподіл фізичного навантаження між окремими м'язовими масивами верхньої кінцівки;
плечовий суглоб стає нестабільним.

Ризик виникнення звичного вивиху плечового суглоба також зростає при індивідуальні особливості будови плечового суглоба, які часто є вродженими або виникають на тлі тієї чи іншої патології (причому, вона не завжди буває травматичного характеру). Найбільш частими анатомічними особливостями, які сприяють виникненню звичного вивиху плечового суглоба, є суглобові западини:

слабовогнутие;
плоскі.

Безпосередньою причиною повторних вивихів в основному виступають такі активності з боку плечового суглоба, як:

Абдукціонно руху - відведення (віддалення) верхньої кінцівки від тулуба;
зовнішня ротація - розворот верхньої кінцівки по її осі долонною поверхнею назовні;
відведення плечового суглоба назад (наприклад, при спробі одягнутися або роздягнутися).

Найчастіше пацієнти відзначають, що причиною повторного вивиху плеча є комбінація двох або трьох згаданих рухів.

Пацієнти зі схильністю до звичного вивиху плечового суглоба повинні пам'ятати, що найчастіше він спостерігається в результаті таких типових дій, як:

одягання;
підняття руки з метою дістати якийсь предмет в побуті або в робочих умовах;
підтягування на перекладині - найчастіше це трапляється в перший раз після травматичного вивиху, так як далі такі пацієнти остерігаються займатися фізичними вправами з залученням плечового суглоба;
підняття важких предметів

і ряд інших.

Вивихи уві сні відбуваються рідше.

Зверніть увагу

Чим частіше повторюється вивих, тим легше він виникає. Кожне наступне роз'єднання суглобових поверхонь плечового пояса настає при все менш вираженому фізичному зусиллі по відношенню до скомпроментіровалі плечового суглобу.

Кількість вивихів до того моменту, поки пацієнт не займеться серйозно своєю проблемою, може значно варіювати - від 2-3 до декількох десятків.

Симптоми звичного вивиху плечового суглоба

Ознаки звичного вивиху плечового суглоба ті ж, що і звичайного:

характерна деформація - в тому місці, де повинна бути головка плечової кістки, визначається западина, а сама змістилася головка випирає збоку;
болю;
неможливість виконання рухів верхньої кінцівки з боку ураження.

Характеристики болів:

по локалізації - в області потерпілого плечового суглоба;
по поширенню - як такої іррадіації не відзначається, але так як вивихнути кінцівку нерідко розташовується в вкрай незручному становищі, у хворого може хворіти вся рука, по цій же причини відзначається відчуття набрякання;
за характером - часто ниючі, тягнуть;
за інтенсивністю - болі можуть бути різної вираженості, від невеликої хворобливості до різких, часом нестерпних відчуттів;
по появі - виникають в момент зсуву головки плечової кістки з суглобової западини, можуть зберігатися, якщо напруга м'яких тканин над змістилася головкою виражене.

діагностика

Діагноз ставлять на підставі скарг пацієнта, анамнезу патології (констатації частих вивихів в плечовому суглобі), результатів фізикального обстеження. Для більш глибокого розуміння причин звичного вивиху плечового суглоба залучають інструментальні методи діагностики, в ряді випадків - лабораторні. Підмогою є старі рентгенівські знімки, зроблені при раніше зафіксованих випадках вивиху.

Дані фізикального обстеження наступні:

при огляді - наголошується характерна деформація плечового суглоба. Пацієнт притримує хвору руку здоровою (при цьому досвідчені травматологи здатні поставити попередній діагноз, тільки побачивши, як такий хворий заходить в кабінет або оглядовий). Рухи в плечовому суглобі неможливі, набряклість м'яких тканин відсутня. У деяких випадках може виявлятися атрофія м'язів в зоні патології;
при пальпації (промацуванні) - відзначається хворобливість в області поразки, при спробі пасивних рухів виявляється пружні опір (кінцівку повертається у вихідне положення). Пальпаторно підтверджується відсутність набряку м'яких тканин. При наявності атрофії м'язів вона пальпаторно підтверджується, також при обмацуванні може бути відзначено зниження больової і шкірної чутливості в області постраждалого суглоба.

Наявність атрофії м'язів підтверджують за допомогою вимірювання окружності плеча з обох сторін і порівняння результатів.

Якщо огляд скомпрометованого плечового суглоба проводиться не за наявності чергового вивиху, ніякої патології на момент обстеження може бути не виявлено. Але в ряді випадків досвідчений лікар помітить обмеження рухів з боку постраждалої верхньої кінцівки - воно обумовлено такими факторами, як:

різко виражена рубцева контрактура, яка розвинулася через часто повторюваних вивихів плеча;
боязнь пацієнта того, що знову трапиться повторний вивих - створюється стійкий руховий стереотип, що полягає в тому, що пацієнти вже підсвідомо уникають рухів, які здатні спровокувати повторний вивих плечового суглоба.

З інструментальних методів, які допоможуть більш точно оцінити стан складових фрагментів плечового суглоба, найбільш інформативною і найчастіше застосовується є рентгенографія плечового суглоба в передньозадній і бічній проекціях.

При цьому виявляються:

дефект по заднебоковой поверхні головки плечової кістки;
можливе збільшення відстані між верхньою частиною головки плечової кістки і акроміону (акроміальним відростком лопатки);
в ряді випадків - пошкодження краю суглобової западини.

У ряді випадків для більш високої інформативності рентгенографії можуть знадобитися спеціальні укладання пацієнта з ротацією плеча.

Зверніть увагу

Рентгенографічний метод є найбільш затребуваним в діагностиці звичного вивиху плечового суглоба, так як інформації за результатами його проведення досить, він економічно доцільний, а рентгенівські апарати є навіть в невеликих клініках.

Інші інструментальні методи діагностики застосовуються, якщо даних рентгенографії недостатньо для:

оцінки стану потерпілого плечового суглоба;
визначення тактики лікування.

У цих випадках виконуються такі методи дослідження, як:

комп'ютерна томографія (КТ) - комп'ютерні зрізи дозволяють оцінити стан глибших шарів твердих (кісткових і хрящових) тканин, які беруть участь в "побудові" суглобових фрагментів плечового зчленування;
магнітно-резонансна томографія (МРТ) - її завдання і можливості ті ж, що і КТ, але результативність вище при дослідженні м'яких тканин (зокрема, зв'язок і м'язів);
контрастна артрографія - під час неї в порожнину суглоба вводять контрастну речовину, далі виконують стандартне рентгенографічне дослідження. Контрастна артрографія допомагає підвищити ефективність рентгенологічного дослідження потерпілого суглоба;
діагностична артроскопія - в порожнину суглоба вводять артроскоп (різновид ендоскопа з вмонтованою оптичною системою і підсвічуванням), візуально оцінюють стан плечового суглоба зсередини.

Лабораторні методи дослідження застосовують для уточнення віддалених причин звичного вивиху плечового суглоба. Найчастіше найбільш інформативним є загальний аналіз крові:

порушення, що сприяють формуванню звичного вивиху плечового суглоба, можуть виникнути в силу хронічного запального процесу, що загрожує руйнівними діями на суглобові поверхні. Про запалення буде сигналізувати збільшення кількості лейкоцитів і ШОЕ;
якщо конгруентність (збіг) суглобових поверхонь порушується через пухлинного процесу, то при цьому буде визначатися різке підвищення ШОЕ.

Диференціальна діагностика

Потреби в диференціальної діагностики звичного вивиху плечового суглоба часто немає, так як діагноз не піддається сумніву завдяки скаргам пацієнта та даними додаткових методів обстеження. У ряді випадків слід проводити диференційну діагностику між патологіями, які сприяли розвитку порушень в плечовому суглобі і спровокували його повторні вивихи - зокрема, це запальне або пухлинне ураження м'яких тканин в області плечового суглоба.

ускладнення

Головним ускладненням звичного вивиху плечового суглоба є порушення функціональної здатності верхньої кінцівки з боку ураження.

Лікування звичного вивиху плеча, ЛФК

У багатьох випадках хворі вміють справлятися зі звичним вивихом плеча без медичного вспоможения - вони вправляють голівку плечової кістки самостійно або за допомогою близьких людей. Такі пацієнти звертаються до травматолога, як зазвичай, при невдалій спробі самостійного вправляння. Нерідко звернення до лікаря констатують тільки після декількох повторних вивихів (іноді - кількох десятків).

Спершу звичний вивих плечового суглоба намагаються ліквідувати з допомогою консервативної терапії. Випадків успішного лікування без операції мало, але все ж вони зустрічаються. Консервативне лікування призначається при невеликій кількості повторних випадків вивиху (не більше 2-3). В його основі - такі призначення:

ЛФК під контролем лікаря ЛФК - проводиться для зміцнення суглобової капсули плечового суглоба і м'язів плечового пояса;
масаж - його проводять з тією ж метою, що і ЛФК;
обмеження на час лікування зовнішньої ротації і абдукції верхньої кінцівки в плечовому суглобі.

Оперативне лікування призначають при наявності таких показань, як:

настали труднощі при вправленні вивиху;
участившееся кількість повторних випадків вивиху.

Розроблено близько 200 методів хірургічної корекції цієї патології. Їх поділяють на чотири основні категорії:

зміцнення капсули суглоба;
пластична корекція м'язів і сухожиль;
пластична корекція кісткових складових плечового суглоба і операції з використанням трансплантатів;
комбіновані методи.

Найпоширеніша оперативна методика лікування звичного вивиху плечового суглоба - це операція Банкарта.

Під час неї фіксують хрящову губу, а з капсули суглоба формують сполучнотканинний валик, який перешкоджає зайвої рухливості головки плечової кістки.

Більш ефективним є Артроскопічне виконання цього хірургічного втручання - під час нього все внутріопераціонние маніпуляції проводять за допомогою артроскопического обладнання, введеного в порожнину суглоба через невеликі розрізи. Така техніка дозволяє:

зменшити травматичність операції;
знизити ризик розвитку ускладнень;
скоротити термін реабілітаційного періоду.

Інші хірургічні втручання також дієві - вони проводяться за відсутності в клініці артроскопического обладнання. У будь-якому випадку операцію виконують в плановому порядку, після обстеження пацієнта.

У післяопераційному періоді проводиться консервативна терапія. Призначення наступні:

іммобілізація;
курс масажу з повторенням при необхідності;
спеціально розроблений комплекс ЛФК при звичному вивиху плечового суглоба, який проводять під контролем лікаря ЛФК.

Іммобілізація (гіпсова пов'язка) після операції використовується в середньому до 1 місяця. Далі важливо починати поступову активізацію плечового суглоба - для цього задіють ЛФК та фізіотерапія. З фізіотерапевтичних методів в реабілітаційному періоді ефективними є:

ампліпульстерапія;
аплікації озокериту;
магнітотерапія;
УВЧ;
фонофорез з анальгіном - застосовується при больовому синдромі.

Через 2-3 місяці після операції при сприятливому перебігу реабілітаційного періоду проводять відновлення амплітуди рухів в плечовому суглобі і тренування м'язів плечового пояса. При цьому приваблюють не тільки ЛФК при звичному вивиху плеча, а й заняття на тренажерах.

важливо

Пацієнт зі звичним вивихом плечового суглоба відновлюється повністю після хірургічного втручання на протязі від 3 до 8 місяців безперервних реабілітаційних заходів.

профілактика

Головними заходами профілактики звичного вивиху плечового суглоба є:

попередження будь травматизації плечового суглоба, яка може привести до його вивиху;
зміцнення плечового суглоба і плечового пояса за допомогою фізичних вправ.

прогноз

Прогноз при звичному вивиху плечового суглоба в цілому сприятливий - операція дозволяє зміцнити зчленування і позбавити пацієнта від недуги. Менш сприятливим може бути прогноз при множинних звичних вивихах суглоба - при них в м'яких тканинах утворюються рубцеві зміни, що ускладнюють проведення операції.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант