Розсікаючий остеохондрит плечового суглоба симптоми і лікування

Розсікаючий остеохондрит плечового суглоба - це омертвіння фрагмента хряща суглобової поверхні, через що він відламується і зміщується в суглобову порожнину. При цьому утворюється так зване вільно лежить внутрішньосуглобове тіло.

Захворювання є асептичним - інфекційний агент не виділяється. Він може приєднатися як вторинне явище, але таке буває рідко.

Прояви патології досить неприємні - наростаючий біль, блокади суглоба (неможливість руху в ньому) і похрускування.

Прогноз в дитячому та підлітковому віці сприятливий, а ось в більш зрілому віці може виникнути остеоартроз.

Патологію ще називають хворобою Кеніга.

Загальні дані

У травматології і ортопедії розтинає остеохондрит рідше діагностується, ніж артрити, артрози і ряд інших патологій суглобів - зокрема, плечового зчленування. Тому нерідко ставлять помилковий діагноз, "перекладаючи" провину за порушення рухів в суглобі на інші патології - ті ж артрити і артрози. Тим часом, формування суглобової миші може істотно порушити функцію зчленування.

Плечовий суглоб страждає рідше, ніж тазостегновий, променезап'ястковий, ліктьовий і гомілковостопний, але наслідки можуть бути більш вираженими.

Патологія може виникнути в будь-якому віці - починаючи від дитячого і закінчуючи літнім. Захворювання найчастіше діагностується у молодих спортсменів - особливо тих, які не розраховують рівень своєї силової підготовки і намагаються форсувати спортивні досягнення, займаючись на тренуваннях дуже інтенсивно. Не менш часто хворіють люди старшої вікової групи - відколювання омертвілого шматочка суглобового хряща сприяють вікові дегенеративно-дистрофічні процеси хрящової тканини. Підвищення захворюваності спостерігається у пацієнтів, які ще не досягли 50 років.

Зверніть увагу

У юних пацієнтів розтинає остеохондрит плечового суглоба найчастіше діагностується у віковій категорії молодше 9-10 років. Через це навіть виділений окремий варіант хвороби - ювенільний розтинає остеохондрит.

Багато клінічні фахівці припускають, що описувана патологія (в даному випадку - плечового суглоба) у дітей і у дорослих є двома різними захворюваннями з подібними симптомами. Таке припущення доцільно, так як прогноз у дітей і дорослих істотно відрізняється: у перших хвороба закінчується повним одужанням, а у других - наростаючим погіршенням функції і подальшим розвитком ускладнень. У дорослих різке погіршення може наступити після травми, що виникла на тлі рассекающего остеохондріта плечового суглоба. Причому, навіть при грамотних адекватних призначень і виконанні пацієнтом всіх приписів лікаря може виникнути особлива форма артрозу, пов'язана з наявністю суглобової миші в плечовому зчленуванні.

Складністю протягом рассекающего остеохондріта плечового пояса у дорослих є те, що хрящова тканина не відновлюється, тому важливо своєчасно видалити суглобову мишу і зберегти хрящ хоча б в тому стані, в якому він знаходиться на момент діагностування патології.

причини

Теорії про безпосередні причини розвитку рассекающего остеохондріта плечового суглоба є спірними, тому що в багатьох випадках немає доказової бази.

Більшість травматологів та ортопедів вважає, що причиною розвитку захворювання виступає травматизація. Причому, має значення не одномоментна пошкодження, а несуттєві повторні травми. Вони можуть виникати:

• рідше - при травматизації в регулярних бійках;
• частіше - на тлі інтенсивних фізичних навантажень.

В останньому випадку це в основному стосується:

• людей, які зайняті в сфері важкої фізичної праці з можливою травматизацією (наприклад, будівельники);
• працівників, що піддаються постійному ризику травматизації плечового суглоба (конюхи при догляді за кіньми, доярки під час доїння);
• спортсменів, які займаються силовими або командними видами спорту, а також тими, які припускають виражені навантаження на плечовий суглоб і його постійне роздратування (футболісти, хокеїсти, боксери, метальники молота і диска, тенісисти та інші).

У всіх озвучених випадках спостерігається регулярне травмування тканин плечового суглоба, яке рано чи пізно веде до відколювання хрящового фрагмента і утворення суглобової миші.

Але теорію травматичної дії ставлять під сумнів, так як нерідко розтинає остеохондіт плечового суглоба діагностується у людей зі звичайними навантаженнями, які до того ж ніколи не були травмовані - вони не мають відношення до спорту і не задіяні в трудовій діяльності, пов'язаної з травматизацією.

Якщо розтинає остеохондрит плечового суглоба виник без видимих ​​причин, таку форму називають криптогенной.

Виділяють також фактори, які можуть сприяти розвитку даної патології. це:

• системні патології хрящової тканини;
• системні патології сполучної тканини;
• захворювання судинної системи - дуже часта причина порушення кровотоку в тканинах плечового суглоба, через що на тлі кисневого голодування і нестачі поживних речовин і розвивається некроз хрящової тканини;
• порушення обмінних процесів;
• ендокринні збої;
• вроджені порушення - ті, які виникають під час внутрішньоутробного розвитку плода.

розвиток патології

Розсікаючий остеохондрит плечового суглоба - захворювання механічного характеру: ділянку хряща відділяється і "провалюється" в суглобову порожнину.

В основі розвитку патологічного процесу лежить асептичний некроз - омертвіння (в даному випадку хрящової тканини).

У нормальному стані суглобові поверхні плечового зчленування (головки плечової кістки і суглобової западини лопатки) покриті гіалінових хрящем - за характеристиками він щільний, пружний і гладкий. Завдяки цьому головка кістки легко ковзає в западині під час руху верхньої кінцівки. При розвитку некрозу і утворення суглобової миші така механіка порушується.

При розсікаючий остеохондрит плечового суглоба виникають такі порушення. З боку судин, які живлять хрящове покриття головки плечової кістки (частіше) або суглобової западини лопатки (рідше) спостерігаються патологічні зміни - тромбоз (закупорка кров'яним згустком) і спазм судинної стінки (як реакція на присутність в просвіті тромбу). В результаті цього місцевий кровообіг страждає, в тканин надходить менше кисню і поживних речовин, що класично призводить до омертвіння ділянки хряща. Утворюється зона асептичного некрозу, яка має вигляд обмеженого вогнища. Омертвілий ділянку хряща деякий час ще з'єднаний зі здоровими хрящовими тканинами, але в міру розвитку деструктивних процесів він відламується і виявляється в суглобової поверхні.

Розміри суглобової миші в цілому мають значення для того, наскільки вираженою буде клінічна картина. Але нерідко навіть маленька миша, потрапивши в найвужче місце суглобової щілини, може викликати великі проблеми. Вони можуть бути минущими - в зв'язку з тим, що суглобова миша здатна переміщатися по суглобу. Блокади суглоба (різке обмеження рухової активності) виникають, коли суглобова миша потрапляє між поверхнями кісток при русі верхньої кінцівки.

Морфологічні порушення наростають за принципом порочного кола: суглобова миша призводить до блокадам, намагаючись їх подолати, пацієнт пробує робити руху рукою - від такого насильницького дії суглобові поверхні ще більше втрачають свою гладкість, плечовий суглоб перевантажується, травматизація суглобових поверхонь посилюється.

Розрізняють чотири стадії рассекающего остеохондріта плечового суглоба:

• перша - з'являються дискомфорт і невизначені несуттєві больові відчуття без будь-якої чіткої локалізації, нерідко вони проявляються у вигляді дискомфорту. На рентгенограмі плечового суглоба виявляють овальне тіло, що складається з мертвих тканин, яке відокремлене смужкою просвітлення від здорових ділянок кістки;
• 2 стадія- з'являються ознаки синовіту (запального ураження синовіальної оболонки, яка вистилає суглобову порожнину зсередини), також відчуваються помірні болі в суглобі. На рентгенівських знімках визначається більш широка смуга просвітління;
• 3 стадія- під час неї визначаються вже істотні порушення, а на рентгенологічному знімку виявляється ділянку некрозу, який частково відокремився від кістки. Дана стадія представлена ​​повноцінної клінічною картиною (в тому числі блокадами), про яку буде сказано нижче;
• 4 стадія- явища синовіту посилюються, на рентгенологічних знімках виявляється повністю відокремлена, автономне внутрішньосуглобове тіло. Больовий синдром стає більш виразним, але блокади - більш рідкісними, останнім пояснюється тим, що суглобова миша може кришитися, через що вона зменшується в розмірах.

симптоми

Незважаючи на те що висувають гіпотезу про наявність двох різних патологій у дорослих і дітей, симптоми хвороби однакові в обох категорій пацієнтів. Клінічна картина часто представлена ​​такими ознаками, як:

• болю;
• набряк;
• хрускіт;
• "Заїдання" в суглобі.

Характеристики болів:

• по локалізації - в області зчленування, часто біль точково не проявляється, у пацієнта може хворіти весь суглоб;
• по поширенню - іррадіація як така не характерна, але після того як деякі пацієнти намагаються всупереч больового синдрому самовільно "розробити" суглоб і змусити його функціонувати, болі можуть охоплювати сусідні з суглобом ділянки;
• за характером - ниючі, іноді викручував. На початкових стадіях патології замість больових відчуттів може проявлятися незрозумілий дискомфорт;
• за інтенсивністю - спершу невиражені, що посилюються при навантаженні і рухах, потім наростаючі;
• по виникненню - розвиваються в залежності від співмірності суглобового тіла і суглобової щілини. Іноді малий відколовся шматочок хряща не турбує тривалий час, поки під час переміщення суглобових поверхонь плечового суглоба не потрапить в найвужче місце і не заподіє больові відчуття.

Зверніть увагу

При розсікаючий остеохондрит плечового суглоба набряклість тканин виникає як реактивне прояв, а також як ознака асептичного запалення з боку тканин суглоба.

Хрускіт виникає тоді, коли суглобовий тіло знаходиться між суглобовими поверхнями і при їх русі вискакує з цього простору.

Відчуття "заїдання" в суглобі при рухової активності з'являється в тому випадку, якщо некротизованих ділянку хряща відшарувався повністю. Таке "заїдання" розвивається через перешкоди при рухах суглобових поверхонь один по відношенню до одного. Крайня вираженість "заїдання" - "заклинювання", при цьому руху в суглобі раптово припиняються, з'являється різка гострий, часом нестерпний біль, пацієнт у цей момент навіть може скрикнути від болю.

діагностика

Поставити діагноз рассекающего остеохондріта плечового суглоба тільки на підставі скарг і даних анамнезу не завжди представляється можливим - біль і порушення рухів не є специфічними ознаками, характерними тільки для цього виду патології. Для верифікації (уточнення) діагнозу необхідно провести додаткові методи дослідження - фізикальні, інструментальні, лабораторні.

При фізикальному дослідженні виявляється наступне:

• при огляді - на початкових стадіях без особливостей, при прогресуванні патології, коли суглобова миша вже знаходиться в суглобової порожнини, пацієнт може надійти до лікаря на прийом, фіксуючи руку в неприродному положенні і не роблячи нею ніяких рухів;
• при пальпації (промацуванні) - на початкових стадіях без особливостей, при прогресуванні хвороби функціональне тестування верхньої кінцівки з боку ураження провести не вдається через больового синдрому.

В діагностиці рассекающего остеохондріта плечового суглоба слід застосувати такі інструментальні методи дослідження, як:

• рентгенографія - найпопулярніший і доступний метод дослідження ураженого суглоба, але не завжди самий інформативний. Вже сформувалася суглобову миша середньостатистичних розмірів на рентгенологічному знімку видно дуже чітко, але ділянку починається некрозу виявляють не завжди, так як він може бути невеликим. Тому відсутність змін на знімку не є підставою для виключення даної патології;
• радіоізотопне сканування (сцинтиграфія) - хворому внутрішньовенно вводять фармакологічний препарат з радіоізотопами, через певний час проводять сканування плечового суглоба датчиком, який є чутливим до рівня радіаційного опромінення. При цьому створюється двомірне зображення, за яким судять про зміни в суглобі;
• комп'ютерна томографія (КТ) - комп'ютерні зрізи дозволяють "заглянути" глибоко в тканини, виявити ті порушення, які не визначаються при рентгенологічному дослідженні;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) - діагностична цінність та ж, що і цінність комп'ютерної томографії. Цей метод діагностики, як і два попередні, дозволяє діагностувати розшаровується остеохондрит плечового суглоба на ранніх стадіях розвитку;
• артроскопія - в порожнину плечового суглоба через невеликий розріз вводять артроскоп (різновид ендоскопічного обладнання з вбудованою оптикою і підсвічуванням), візуально вивчають стан плечового суглоба зсередини. Нерідко діагностична артроскопія при виявлених порушеннях може продовжитися як лікувальна - пацієнту можуть бути тут же виконані деякі маніпуляції на плечовому суглобі (в тому числі і видалення суглобових мишей).

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику рассекающего остеохондріта плечового суглоба часто проводять з такими порушеннями, як:

• артроз - дегенеративно-дистрофічні зміни в суглобовому хрящі плечового суглоба;
• артрит - запальний процес в суглобовому хрящі;
• контрактура - порушення рухової активності верхньої кінцівки з різних причин - в тому числі при порушенні з боку м'язів, кровопостачання і іннервації (нервового забезпечення);
• анкілоз - повне знерухомлення через великі патологічних процесів в плечовому суглобі.

ускладнення

Головним ускладненням описуваної патології є порушення рухової активності верхньої кінцівки з боку ураження. Це може бути як несуттєве зменшення амплітуди рухів, як і повне знерухомлення.

лікування

Лікування рассекающего остеохондріта плечового суглоба може бути консервативним і оперативним - вибір методу залежить від форми і стадії описуваної патології.

Консервативні методи терапії ефективні при ювенільної формі хвороби. Завдання такі:

• зупинити процес омертвіння тканин;
• стимулювати відновлювальні процеси в місці порушення.

Консервативне лікування тривале - не менше 10-18 місяців. Його базовими принципами є:

• виключення підвищеного навантаження на суглоб, а ще краще тимчасова відмова від неї до моменту поліпшення;
• використання пов'язки, яка сприяє станом спокою верхньої кінцівки;
• використання ортеза - спеціального пристосування, яке допоможе фіксувати постраждалу верхню кінцівку в функціонально вигідному положенні;
• судинні препарати;
• хондропротектори - лікарські засоби, які покращують живлення тканин статутного хряща і їх відновлення;
• після зменшення больового синдрому - обов'язкове проведення курсу ЛФК.

При консервативної терапії необхідний постійний контроль за станом тканин, тому періодично виконують радіоізотопне сканування - його результати можуть стати приводом для корекції лікування.

Показання до хірургічного лікування такі:

• відсутність задовільних результатів при проведенні консервативної терапії;
• погіршення рухової активності, посилення болю;
• виникнення ускладнень.

Зверніть увагу

Нерідко у дорослих пацієнтів хірургічне втручання при розсікаючий остеохондрит плечового суглоба є єдиним ефективним методом лікування.

Операція може бути виконана як за допомогою класичного відкритого методу, так і з застосуванням артроскопа.

Хірургічне втручання проводять при повному відділенні фрагмента хряща і освіті вільного внутрисуставного тіла. Обсяг операції залежить від морфологічних особливостей патології: найчастіше суглобовий миша видаляють, але якщо дефект суглобової поверхні виявлено в функціонально важливою зоні, то уламок фіксується спеціальними металевими фіксаторами. Якщо ж дефект великий, то для відновлення правильної форми суглобової поверхні використовують трансплантат - біологічні тканини (наприклад, фрагмент трупної кістки, яка була оброблена за допомогою спеціальної технології) або аллотрансплантат (штучні матеріали з гіпоалергенними властивостями.

Головне завдання при виконанні операції - відновлення конгруентності плечового суглоба, щоб руху в ньому могли здійснюватися в повному обсязі.

В даний час розробляють нові методи оперативного лікування - в тому числі імплантацію в місці дефекту хрящових клітин пацієнта, які були взяті на будь-яких інших ділянках без шкоди для них.

профілактика

Достовірні причини розвитку рассекающего остеохондріта плечового суглоба не відомі, тому методи профілактики, які давали б гарантію попередження патології, не розроблені. Але ризик виникнення цього захворювання можна зменшити за допомогою таких заходів і дій, як:

• уникнення ситуацій, які можуть привести до травмування суглобової поверхні плечового зчленування;
• якщо таких ситуацій уникнути неможливо - використання індивідуальних засобів захисту;
• запобігання будь-яким патологій, які сприяють ослабленню суглобового хряща і порушення метаболізму в ньому;
• збалансоване харчування, завдяки якому до суглобового хряща поступає достатня кількість поживних речовин (зокрема, мікроелементів), а тому ризик розвитку дегенеративно-дистрофічних процесів в них знижується.

прогноз

Прогноз при розсікаючий остеохондрит плечового суглоба різний - в основному він залежить від віку пацієнта і стадії розвитку патології. При грамотному лікуванні ювенільний остеохондрит в багатьох випадках виліковують без настання яких-небудь негативних наслідків.

Прогноз погіршується при таких обставинах, як:

• пізнє звернення в клініку;
• лікування не у фахівців - "вправлення" так званими "костоправами";
• розвиток патології на тлі тривалого хронічного ураження плечового суглоба - зокрема, артрозу.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант