Трубно-перитонеального безпліддя діагностичні та терапевтичні можливості / жіноче безпліддя

Трубним безпліддям називається неможливість завагітніти через функціональних або структурних змін маткових труб. Перитонеальним безпліддям називається відсутність вагітності через наявність спайок в малому тазу. Так як трубне і перитонеальне безпліддя спостерігається у одних і тих же пацієнток, в гінекології обидві форми об'єднані і звуться трубно-перитонеального безпліддя (ТПБ).

Зверніть увагу

За даними різних авторів частота даного виду безпліддя складає 20 - 74%.

Анатомія і фізіологія яйцеводов

Маткові або фаллопієві труби беруть початок з обох сторін дна матки (маткові кути), розташовуються вгорі широкої маткової зв'язки і направляються до яєчників. З одного кінця яйцеводи виходять в матку, з протилежного в черевну порожнину, ближче до яєчників. Яйцепровід має кілька відділів:

інтерстиціальний, що розташовується в глибині маткової стінки;
перешеечная, фізіологічно звужується;
ампулярний, розширюється в діаметрі відразу за перешийком;
воронка, забезпечена торочкуватими виростами (охоплює яєчник).

Довжина яйцевода близько 10 - 12 см, діаметр від 1 до 10 мм (в залежності від відділу). Стінка яйцевода має три шари: внутрішній покритий слизовою оболонкою, середній представлений гладкою мускулатурою, зовнішній оточений серозою.

фізіологія

За рахунок скорочення м'язового шару фаллопієвих труб виникає їх перистальтика, руху якої спрямовані від ампулярного відділу яйцевода в сторону матки. Найбільша активність перистальтики відзначається до початку овуляції. Напередодні овуляції посилюється венозний кровонаповнення в воронках труб, це призводить до їх набряку та скорочує відстань між яєчниками і воронками. До функцій яйцеводов відносяться:

захоплення яйцеклітини ворсинками воронки;
транспортування сперматозоїдів з маткової порожнини в ампулярний відділ;
вчинення запліднення;
доставка заплідненої яйцеклітини в матку для подальшої імплантації.

Класифікація

ТПБ обумовлено двома факторами:

трубний фактор:

трубне безпліддя за функціональним типом - анатомічні зміни яйцеводов відсутні, є лише порушена скорочувальна активність труб у вигляді гипотонуса, гіпертонусу або дискоординації;
трубне безпліддя органічного типу - представлено анатомічними перетвореннями (непрохідністю) яйцеводов або їх відсутністю.

перитонеальний фактор: Перитонеальне безпліддя діагностовано у 40% пацієнток і викликано наявністю спайкового процесу в малому тазі, що виник після оперативного втручання, запального захворювання або на тлі ендометріозу.

Також ТПБ, як і інші форми безпліддя, поділяють на первинне (відсутність вагітностей взагалі) і вторинне (у минулому гестації були). У систематизації ТПБ має значення його ступінь:

відносне безпліддя - зачаття і подальше настання вагітності природним шляхом можливо після проходження певного лікування;
абсолютне безпліддя - природне настання вагітності неможливо з огляду на повній непрохідності яйцеводов або їх відсутності (необхідне використання допоміжних репродуктивних технологій).

Причини трубно-перитонеального безпліддя у жінок

Причини ТБП різноманітні і залежать від його форми:

Функціональні розлади маткових труб. Тригерами при даному типі патології виступають: хронічний стрес, лабільність психіки, гормональний дисбаланс (порушення виробництва статевих гомоном, гіперандрогенії різного генезу), розлади вироблення простагландинів, вроджена патологія яйцеводов (довгі, покручені або наявність в них ембріональних кіст, внутрістеночних зрощень або стенозу).
Органічні зміни яйцеводов. Викликаються запальними хворобами малого таза (ендометрит, аднексит, пельвіоперитоніт, апендицит), перенесеними оперативними втручаннями, діагностичними процедурами (гістеросальпінгографія, гінекологічні і хірургічний операції, переривання вагітності, гідротубація, вишкрібання порожнини матки). Також непрохідність яйцеводов можуть провокувати пухлини малого тазу, здавлюють труби (міоматозного вузли, кістоми яєчників), зовнішній ендометріоз, гнійно-септичні післяпологові ускладнення.

важливо

Ендометріоз сприяє виникненню ТПБ не тільки завдяки формуванню спайок навколо труб, перетягуючи їх і перегинаючи, але і проростанням ендометріоїдних гетеротопій в порожнину яйцеводов, що викликає їх обструкцію.

перитонеальне безпліддя. Формування спайок в малому тазу відбувається після перенесених запальних захворювань репродуктивної сфери та операцій (апендектомія, консервативна міомектомія, операції на придатках).

патогенез

Основним моментом у механізмі розвитку ТПБ виступають труднощі в транспортуванні зрілої яйцеклітини з яєчника в просвіт труби, а при її заплідненні доставка зародка в порожнину матки. Якщо просвіт труби повністю закритий, проникнення в неї яйцеклітини і сперматозоїдів стає неможливим. При функціональному типі трубного безпліддя перистальтика труби розбудовується (прискорюється, сповільнюється або діскоордініруется), що веде до занадто раннього (до моменту запліднення) надходженню яйцеклітини в маткову порожнину, або до запізнілої її доставці в матку, в результаті ембріон прикріплюється в трубі (трубна вагітність).

Симптоми трубно-перитонеального безпліддя у жінок

Типові симптоми, які свідчать про наявність ТПБ, відсутні. Про безпліддя свідчить неможливість зачати протягом року регулярного статевого життя без застосування засобів контрацепції. При наявності трубної і / або перитонеальной формі безпліддя можуть мати місце такі клінічні ознаки:

постійні, різної інтенсивності болю внизу живота;
посилення болю при зміні положення тіла або фізичному навантаженні;
альгоменорея;
розлади сечовипускання, дефекації (прискорене сечовипускання, запори і болі при дефекації);
діаспорян;
білі (від жовтуватих до зелених, гноевідних).

Всі перераховані симптоми, за винятком патологічних виділень, обумовлені спайковимпроцесом в малому тазу.

Зверніть увагу

Менструальної функції при ТПБ, як правило, не порушена, ритм і періодичність менструацій зберігаються.

Як діагностувати трубно-перитонеального безпліддя

Діагностика ТПБ починається зі збору анамнезу пацієнтки, в якому лікар з'ясовує наявність хронічних запальних гінекологічних та екстрагенітальних захворювань (хронічні аднексити, тонзиліти, отити, коліти), протягом постабортного, післяпологового і постоперационного періодів, альгоменореї, діспареуніі, синдрому тазових болів. Має значення число статевих партнерів у пацієнтки, наявність урогенітальних запальних захворювань у них. Також вивчення анамнезу включає перенесені лікувально-діагностичні маніпуляції (вишкрібання порожнини матки, зондування матки, гістероскопія і інше).

Проведення гінекологічного огляду допомагає виявити непрямі ознаки передаються статевим шляхом і хронічного аднекситу: збільшені і хворобливі придатки, тяжистость в пахових областях, вкорочення вагінальних склепінь, обмеження рухливості матки і відхилення її в сторону (назад, вправо або вліво).

З лабораторних методів дослідження застосовують:

бактериоскопия вагінальних мазків (стінки піхви, шийка матки, уретра);
бак. посів вагінальних виділень (ідентифікація збудника, визначення чутливості його до антибіотиків);
ПЛР для діагностики прихованих статевих інфекцій (хламідії, уреаплазми, цитомегаловірус та інше).

Інструментальна діагностика:

гистеросальпингография. Основний метод виявлення ТПБ. Полягає у введенні контрасту в просвіт маткових труб з метою встановлення їх прохідності та структурних змін (звуження, кісти, зрощення). Виконується на 5 - 7 день циклу (у другу можливе отримання помилкового результату непрохідності яйцеводов зважаючи секреторних змін в слизовій матки). Не проводиться в періоди загострення хронічних запальних захворювань (ендометрит, аднексит) і кров'яних виділень.
ультразвукова гістеросальпінгографія. Є більш щадним методом в порівнянні з рентгенологічної, полягає у введенні в яйцеводи фізіологічного розчину. Оцінка їх стану проводиться апаратом ультразвукової діагностики. Протипоказання і умови виконання ті ж, що для рентгенологічної гістеросальпінгографії.
Кімопертубація. Метод полягає в продуванні вуглекислим газом або повітрям фаллопієвих труб з метою оцінки їх скорочувальної активності. Виконується в першу фазу циклу за умови відсутності інфекційних процесів статевої сфери. Дозволяє встановити прохідність яйцеводов (позитивний френікус-симптом: болі в надключичній області праворуч, болю в плечах).
Фаллопоскопія. Полягає в огляді слизової яйцеводов за допомогою ендоскопа, який вводиться з боку матки. Процедура протипоказана при наявності вагітності або підозрі на неї, кров'яних виділеннях, запальних процесах, рак шийки матки, важкої екстрагенітальної патології.
лапароскопія. Найбільш інформативний метод. Дозволяє діагностувати спайки, їх поширеність і супутню патологію (ендометріоз, субсерозна міома, новоутворення яєчників).

Лікування трубно-перитонеального безпліддя у жінок

З метою ліквідації ТПБ застосовують консервативну терапію і оперативне лікування (визначається формою патології). Терапія трубного безпліддя функціонального типу включає:

психотерапію, нормалізацію емоційного стану;
аутосуггестіі - самонавіювання, що безпліддя виліковне;
заспокійливі, транквілізатори;
спазмолітики (нормалізація скоротливості яйцеводов);
інгібітори синтезу простагландинів (зняття гіпертонусу фаллопієвих труб): індометацин, нурофен);
корекцію гормонального дисбалансу;
физиолечение (бальнеотерапія, електростимуляція яйцеводов, СМТ).

Методи консервативної терапії при органічному ураженні труб і спаечном процесі:

антибіотикотерапія після виявлення чутливості до препаратів виділеного збудника;
стимуляція імунітету (імуномодулятори, загальнозміцнюючі засоби, вітаміни);
розсмоктуються терапія (ферменти: продигиозан, лидаза, біостимулятори: алое, метилурацил, гормони: кортикостероїди, тампони, продування труб);
физиолечение (фонофорез ферментів, НПЗЗ, біостимуляторів, електростимуляція яйцеводов і матки, гінекологічні ванни);
гінекологічний масаж.

Оперативне втручання

Хірургічний метод в лікуванні ТПБ вважається найбільш ефективним способом усунення проблеми і рекомендується застосовувати через 6 - 12 місяців після проведення консервативної терапії при відсутності ефекту (вагітність не настає).

перевага віддається лапароскопічним методикам, при яких травматичність оперованих тканин нижче, отже, менше ризик формування нових спайок, відновлення працездатності відбувається швидше, можливості проведення реконструктивних операцій на яйцеводах ширше.

важливо

При відсутності ефекту від хірургічного лікування або при наявності безперспективною ситуації пацієнтці рекомендують вдатися до ЕКЗ. Але якщо вагітність не настає або неможлива шляхом виконання ЕКО, шанс стати мамою дає сурогатне материнство.

Список реконструктивно-пластичних операцій на яйцеводах:

сальпінголізіс - полягає в розтині спайок і вивільненні яйцеводов, усунення їх перегинів;
фімбріолізіс в поєднанні з фімбріопластікой - проводиться звільнення від спайок фімбрій воронки яйцепроводів з подальшим відновленням в них входів;
сальпінгостомія - формування нового отвору в заращением ділянці ампули труби;
сальпінгосальпінгоанастамоз - січуть стенозірованной ділянку труби з подальшим накладенням анастомозу між її здоровими кінцями;
пересадка труби - показана при обтурації яйцевода в інтерстиціальному відділі, проводиться на рівні здорового ділянки (підшивається до маткового кутку).

Мікрохірургічні операції на фаллопієвих трубах не виконуються в разі:

туберкульозу статевої сфери;
віку понад 35 років;
ендометріозу 3 - 4 ступеня;
безпліддя вище 3 років;
вираженого передаються статевим шляхом;
внутрішньоматкових утворень (міоматозного вузли, поліпи);
значних Гідросальпінкс, якщо після їх видалення залишається 5 і менше см здорової ділянки труби;
частих загострень аднекситу.

прогноз

Залежить від ступеня і форми ТПБ. Настання вагітності протягом першого року після хірургічного лікування спостерігається у 20 - 50% пацієнток, в наступні роки вірогідність зачаття знижується. Застосування ЕКО призводить до гестації у 35 - 40% жінок.

Созинова Анна Володимирівна, акушер-гінеколог