вагітність

Трофобластичної хвороба причини розвитку, чинники ризики, лікування

Трофобластичної хвороба (ТБ) - це патологія, яка завжди асоціюється з вагітністю та обумовлена ​​проліферативної неоплазією трофобласта (хориальной пластини плаценти). До групи захворювань, об'єднаних терміном "трофобластичної хвороба", входять доброякісні та злоякісні новоутворення: міхурово занесення (може бути простим і інвазивних), хоріонкарцінома, трофобластическая тератома і трофобластическая пухлина плацентарного ложа. Дана патологія може розвиватися як під час вагітності, в тому числі і ектопічної, так і після її завершення.

Епідеміологія

Трофобластичної хвороба відноситься до рідкісних гінекологічним патологій і становить 1 - 1,5% від усіх злоякісних пухлин жіночої статевої сфери. За даними статистики на 1000 пологів припадає 1 випадок міхура занесення, а 100 тис. Усіх вагітностей завершується 2 випадками розвитку хоріонкарцінома.

Міхурове занесення частіше виникає у жінок 20 - 24 років. Інвазивна форма міхура занесення найбільш часто розвивається у віці 40 - 49 років, а хоріонкарцінома діагностується у 25 - 30-річних жінок.

Частота виникнення ТБ в різних країнах світу неоднакова. У США на 2000 вагітностей припадає лише 1 випадок даної патології, в Японії на 1000 вагітностей - 2 випадки, а в латиноамериканських і південно-східних країнах на 100 - 200 пологів і абортів припадає 1 випадок трофобластичної хвороби.

Варіюються і показники частоти різних форм ТБ. Повний міхурово занесення становить 72,2% від усіх випадків ТБ, частковий міхурово занесення - 5%, на хоріонкарціному доводиться 17,5%, на частку інших форм - 5%.

Причини і фактори ризику

Всі форми ТБ онкогінекології розглядаються як єдиний етіопатогенітечіскій процес. Відмінною особливістю трофобластичних пухлин є те, що до складу утворень входять клітини як материнської, так і батьківської генетичної природи.

важливо

Клітини трофобласта руйнують стінки кровоносних судин матки, що необхідно для створення повідомлення крові плоду з кров'ю матері. Тому клітини трофобластичних пухлин досить швидко проникають в кровоносну систему жінки і розносяться по всьому організму, утворюючи метастази в ближніх і дальніх органах (піхву, легені, печінка). Схильність до раннього метастазування і розпаду є характерною ознакою трофобластичних новоутворень.

Передумовами до виникнення патології служать:

  • зміни епітелію хоріона, обумовлені проліферацією клітин трофобласта і дистрофічними процесами в хорионального ворсин;
  • зміни організму матері, які полягають у розвитку децидуальної ендометриту, що призводить до вторинної трансформації ворсин;
  • вірусне переродження трофобласта (міхурово занесення діагностується частіше в період епідемії грипу);
  • дефіцит харчування з нестачею білка в їжі - сприяє мутацій генів і хромосом заплідненої яйцеклітини;
  • висока активність гіалуронідази, яка руйнує стінки судин і сприяє метастазування атипових клітин;
  • імунологічні фактори - плід материнським організмом розцінюється як чужорідний об'єкт, що призводить до формування антитіл проти нього.

До факторів ризику виникнення ТБ відносяться:

  • вік (у жінок старше 40 ймовірність розвитку патології зростає в 5 разів);
  • мимовільні аборти;
  • медичні аборти;
  • ектопічна вагітність;
  • близькоспоріднені шлюби;
  • пологи;
  • недолік в їжі ретинолу і жирів тваринного походження.

Класифікація

Відповідно до Міжнародної класифікації онкозахворювань виділяють наступні патогистологические форми трофобластичних утворень:

  • міхурово занесення (ПЗ), який поділяється на: повний - патологічні зміни охоплюють всі ворсинихоріона і частковий - переродження відбувається лише в частині хорионального ворсин.
  • інвазивний або деструірующім занос - бульбашки освіти проникають в товщу стінки матки і поширюються по організму;
  • хоріонкарцінома (хоріонепітеліома) - як правило, відбувається з клітин міхура занесення, в рідкісних випадках утворюється з епітелію трофобласта, який залишився після завершення вагітності (аборт, пологи);
  • поєднання хоріонкарцінома з тератомою або ембріональним раком;
  • тератома трофобластичної;
  • трофобластическая пухлина плацентарної площадки.

 Трофобластичних новоутворення можуть бути:

  • доброякісними (міхурово занесення);
  • злоякісними (всі інші форми): неметастазірующіе освіти, метастази пухлини з низькою або високим ступенем ризику.

Класифікація за стадіями розвитку ТБ (міжнародна класифікація FIGO):

  • 1 стадія - трофобластическая пухлина розташовується в матці, метастазів немає;
  • 2 стадія - утворення метастазів в малому тазі, в піхву і в придатках;
  • 3 стадія - формування метастазів в легенях;
  • 4 стадія - поява метастазів у віддалених органах (травному тракті, печінці, головному мозку, нирках, селезінці).

Клінічні прояви

ТБ починає розвиватися після закінчення латентного періоду, який становить проміжок часу з дня завершення останньої вагітності до передбачуваного початку формування трофобластического освіти. Виняток становить лише простий міхурово занесення, який розвивається в період гестації.

Зверніть увагу

Латентний період тривалістю близько півроку характерний для деструіруюшего міхура занесення. При хоріонкарцінома латентний період може подовжуватися до 9 років, тобто ТБ може виникнути у жінок періменаузальнго віку (в клімактеричному періоді, пременопаузе і менопаузі).

Простий міхурово занесення при вагітності

Характерним симптомом даної форми ТБ є виникнення кровотечі з статевих шляхів, іноді з виділенням бульбашок (змінені ворсинихоріона) після 2 - 3 місяців відсутності менструації. Також для простого ПЗ типові невідповідність розмірів матки терміну затримки місячних (матка набагато більше), важкий перебіг раннього токсикозу, ранній розвиток гестозу (з 18 тижнів): артеріальна гіпертензія, прееклампсія. Матковій кровотечі передує поява переймоподібних болів внизу живота. Проведення гінекологічного дослідження дозволяє визначити матку тугоеластічной консистенції, розміри якої перевищують передбачуваний термін вагітності і значних розмірів текалютеіновие кісти в яєчниках (у 40% пацієнток).

Інвазивний міхурово занесення

Дана форма ТБ відрізняється інфільтративним ростом (проростанням в товщу матки), високою ймовірністю переродження в хоріонепітеліому і в 30 - 60% випадків метастазированием в зовнішні статеві органи, піхву і легкі. Патогномічним ознакою деструіруюшего занесення є розвиток маткової кровотечі. У міру зростання освіти маткова стінка руйнується все більше, що веде до важкого ускладнення - перфорації матки і внутрішньочеревної кровотечі. Другим типовим симптомом інвазивного ПЗ виступають болю в поперековій області і внизу живота, інтенсивність яких швидко наростає. Посилення болів свідчить або про загрозу розриву матки або про те, що сталося розриві.

хоріонепітеліома

Хоріонепітеліома нерідко розвивається після видалення ПЗ. Дана пухлина супроводжується тріадою симптомів: субінволюції матки, постійними кров'яними виділеннями, обумовлені розпадом пухлини, і стабілізацією високого рівня ХГЧ або його наростанням. Локалізується новоутворення частіше в матковій дні або в маткових кутах.

важливо

Грізною ознакою хоріонкарцінома є виникнення профузного маткової кровотечі, яке може з'явитися в різні терміни: відразу після вискоблювання матки (аборт або викидень), в гестаційний період, після пологів або після евакуації міхура занесення. Поява кровотечі в менопаузального періоду також може свідчити про наявність хоріонепітеліоми.

Крім кров'яних виділень мають місце серозні, а пізніше гноевідние виділення кольору м'ясних помиїв, що обумовлено деструкцією пухлини і наявністю вагінальних метастазів. Тривалі кров'янисті виділення призводять до анемізації хворий. Болі в нижніх відділах живота і в поперековій ділянці непостійні і обумовлені проростанням освіти до серозної оболонки матки або формуванням метастазів в малому тазу і в кишечнику.

ознаки метастазів

Формування метастазів при ТБ супроводжується ознаками пошкодження відповідних органів:

  • ураження головного мозку: інтенсивні головні болі, блювота внаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску, парези, парестезії і інші неврологічні ознаки;
  • метастази легких: болі в грудній клітці, задишка, кашель і відхід мокроти прожилками крові;
  • метастази піхви: виявлення темно-червоних вузлів на стінках піхви при огляді в дзеркалах, кров'янисті виділення з них при руйнуванні стінок судин.

У міру прогресування ТБ і подальшого утворення метастазів у пацієнток з'являються загальні симптоми, характерні для злоякісного утворення: різка втрата ваги, слабкість, швидка стомлюваність, зниження працездатності.

діагностика

Попередній діагноз ТБ виставляється після ретельного вивчення анамнезу, збору скарг і проведення гінекологічного огляду. В анамнезі лікар звертає увагу на недавнє завершення вагітності (що стався аборт або викидень, пологи, видалення маткової труби). Основні скарги пацієнток включають: відсутність менструацій, поява ациклических кровотеч і менорагій, абдомінальних, головних болів і болів в грудях, кашель з харкотинням крові. При гінекологічному дослідженні виявляється цианотичность вагінальної слизової і шийки матки, метастатичні вогнища багряного кольору на вагінальних стінках. Пальпаторно визначається збільшена, тугоеластічная матка з горбистої поверхнею і обмеженою рухливістю. При тому, що промацує матки можлива хворобливість, що говорить про проростання пухлини в клітковину малого тазу. У половині випадків пальпуються двосторонні кісти яєчників.

Додаткові методи обстеження:

  • УЗД органів малого тазу. Ультразвукове дослідження проводиться з трансвагінальним датчиком, інформативність методу складає 90%. Дозволяє визначити розміри матки, виявити текалютеіновие кісти яєчників, при ПЗ виявити відсутність плода і мелкокістозних гомогенну тканину у вигляді гроздевидного конгломерату. При трофобластической пухлини визначаються розміри, локалізація і будова (солідне, змішане, судинне) вузлів.
  • Рентгенографія грудної клітини. Дозволяє виявити метастази в легеневої тканини, їх кількість і локалізацію.
  • УЗД органів живота, печінки, нирок. Проводиться з метою виключення / підтвердження метастазів.
  • КТ, МРТ головного мозку.
  • тазова ангіографія. Виконується при підозрі на хоріонепітеліому і деструірующім ПЗ. Дозволяє виявити інтрамуральні і підслизові вузли трофобластического освіти, їх розташування і розміри.
  • гормональні дослідження Визначається зміст ХГЧ в крові і сечі, в разі ТБ його рівень підвищується в кілька разів. Також проводять визначення трофобластического β-глобуліну, що дає можливість ранньої діагностики потенційно прогресуючих форм ТБ навіть при низьких значеннях ХГЧ. Зниження плацентарного лактогену в крові хворої підтверджує наявність ПЗ на тлі низького вмісту ХГ. Прогресуюче зниження плацентарного лактогену говорить про можливе злоякісному переродженні ПЗ.

лікування

Тактика лікування залежить від форми та стадії ТБ. При міхурово заметі проводиться його евакуація (вакуум-аспірація з подальшим вискоблюванням порожнини матки). Після видалення ПЗ контролюється рівень ХГЧ кожні 2 тижні до нормалізації показників, потім аналізи на ХГЛ повторюють через 2, 4, 8 місяців протягом двох років.

Хіміотерапія після видалення ПЗ призначається в разі:

  • високого рівня ХГЧ протягом 4 - 8 тижнів після евакуації ПЗ;
  • постійного збільшення вмісту ХГЛ в будь-який період після видалення ПЗ (проводиться триразове дослідження протягом місяця);
  • гістологічного підтвердження хоріонепітеліоми після евакуації ПЗ або виявлення метастазів.

У разі виявлення хоріонепітеліоми призначається хіміотерапія. Може використовуватися як один препарат, так і декілька (метотрексат, метотрексат в поєднанні з 6-меркаптопурин, метотрексат і актиноміцин Д і інші схеми). Ефективність лікування цитостатиками оцінюється за рівнем ХГЛ (двічі нормальні показники вмісту ХГЛ в сечі). Тривалість хіміотерапії становить 2 - 3 роки.

Показання до оперативного лікування:

  • профузні кровотеча;
  • перфорація матки;
  • неефективність хіміотерапії (резістенстность новоутворення до цитостатикам);
  • значні розміри матки (більше 10 тижнів вагітності).

Хірургічне лікування полягає у видаленні матки (екстирпація матки без придатків).

важливо

Пацієнтки після лікування ТБ повинні перебувати на диспансерному обліку протягом 5 років і кожні півроку виконувати УЗД органів малого таза і здавати аналізи на ХГЧ, щорічно проходити рентгенологічне дослідження легенів, за свідченнями МРТ головного мозку.

прогноз

Прогноз при своєчасному і адекватному лікуванні ТБ сприятливий. Проведення хіміотерапії у пацієнток з неметастазірующей формою призводить до 100% -ізлеченію, а у хворих на метастатичний плином патології лікування настає в 70% випадків. Рецидиви ТБ можливі в 4 - 8% випадків.

Созинова Анна Володимирівна, акушер-гінеколог