Перихондрит ребрових хрящів причини, симптоми, лікування

Перихондрит ребрових хрящів це запальне захворювання, яке розвивається в надхрящнице - тонкої сполучнотканинною оболонці, укутують хрящ, немов футляром.

Даний патологічний процес може розвиватися як первинний (з'являється при гострих або хронічних травмах реберного хряща) або вторинний (при занесенні мікробного агента з уже існуючого в організмі інфекційного вогнища).

Виявляється болями і набряком ураженої області. При нагноєнні можливе розплавлення тканини з утворенням свища. Діагноз ставиться на підставі клінічних симптомів, УЗД і фістулографії (при гнійних процесах). Лікування періхондріта може бути консервативним або оперативним.

Загальні дані

Перихондрит ребрових хрящів спостерігається не так часто, як інші ураження грудної стінки. Також слід мати на увазі, що запалення надхрящніци в цілому зустрічається рідше, ніж запальні ураження інших тканин.

Поразка надхрящніци ребрових хрящів зустрічається частіше, ніж інші періхондріта - разом з таким же поразкою хрящів гортані і вушної раковини воно становить топ-3 періхондріта по частоті. У той же час перихондрит ребрових хрящів частіше, ніж схоже ураження інших локацій, спостерігається внаслідок травм. Так, запалення сполучнотканинної оболонки вушних хрящів в основному розвивається при гнійних процесах в області зовнішнього і середнього вуха, а перихондрит хрящів гортані найчастіше є ускладненням інтубації або променевої терапії при раковому ураженні гортані.

Зверніть увагу

У порівнянні з іншими перихондрити, що описується захворювання розвивається на тлі інфекційного ураження набагато рідше, ніж на тлі травматизації.

Все періхондріта ребрових хрящів розділяють на:

• асептичні - без участі інфекційного агента;
• гнійні - з приєднанням мікробних збудників.

причини

Всі основні причини розвитку періхондріта ребрових хрящів можна розділити на групи:

• фізичні;
• хімічні;
• інфекційні.

Фізичні причини формування цього патологічного процесу бувають:

• механічні;
• термічні;
• радіоактивні.

До механічних причин, які здатні спровокувати розвиток періхондріта ребрових хрящів, відносяться травми:

• непроникаючі;
• проникаючі.

Непроникающими травмами є забої грудної клітини в області реберних хрящів. Грудна стінка травмується часто, цим і пояснюється "лідерство" травм серед інших факторів, що викликають запальний процес в надхрящнице ребрових хрящів. Травмування може трапитися:

• побутове;
• виробниче;
• спортивне;
• кримінальне.

Окремою механічної причиною виникнення періхондріта ребрових хрящів є порушення цілісності окістя при операціях на грудній клітці.

Побут - "джерело" умов для травмування грудної клітини з подальшим розвитком періхондріта ребрових хрящів. Удари можна легко отримати:

• через неналежних житлових умов - зокрема, тісних кімнат, заставлених меблями;
• при падінні громіздких предметів (антресолей, полиць);
• в результаті гучних дитячих ігор або примхливого поведінки дитини, який може цілеспрямовано або ненавмисно вдарити мати в область грудної клітини.

Травмування в виробничих умовах, яке здатне привести до розвитку періхондріта ребрових хрящів, настає в більшості випадків при недотриманні на виробництві принципів охорони праці або при ігноруванні правил безпеки. Під виробничими маються на увазі умови не тільки на фабриці або заводі, а й в сільському господарстві.

Так, виникнення описуваного захворювання досить часто спостерігається у працівників, які доглядають за сільськогосподарськими тваринами - в грудну клітку кінь може вдарити копитом, корова може буцнути рогом, і так далі.

Спортивне травмування - також одна з найбільш частих причини розвитку періхондріта ребрових хрящів. В основному травматичної небезпеку наражаються спортсмени, які займаються силовими і командними видами спорту - це:

• борці;
• боксери;
• хокеїсти;
• баскетболісти;
• футболісти

і так далі.

Також нерідко травмуються:

• лижники;
• велосипедисти;
• стрибуни.

Дещо рідше перихондрит ребрових хрящів діагностується у людей, які зазнали фізичного насильства (побоям):

• в сім'ї;
• в кримінальному середовищі.

Проникаючими пораненнями грудної клітини, які можуть привести до розвитку описуваної патології, є колоті, різані, рвані, рублені, вогнепальні рани.

Термічним фактором, здатним спровокувати розвиток періхондріта ребрових хрящів, в основному є низькі температури. Банальне ігнорування одягу по сезону може спровокувати виникнення цієї патології. Особливо часто вона розвивається на тлі обмороження.

Але критично підвищені температури також здатні викликати формування цього порушення - так, запальні процеси в надхрящнице можуть виникати при опіках.

Радіоактивний фактор до розвитку періхондріта ребрових хрящів призводить рідше, ніж інші фізичні фактори. Найчастіше це трапляється внаслідок:

• частих рентгенологічних обстежень грудної клітки;
• променевої терапії, призначеної з приводу злоякісних пухлин органів грудної клітини;
• контакту з радіоактивними речовинами або апаратурою в силу професійної діяльності - часто через те ж персонального недотримання техніки безпеки або неналежних умов охорони праці на виробництві.

До хімічних факторів, які здатні привести до розвитку періхондріта ребрових хрящів, відносяться хімічні речовини, які контактним шляхом, з потоком крові або лімфи надійшли в тканини надхрящніци і спровокували в ній виникнення запального процесу.

Такі токсичні сполуки бувають:

• екзогенні;
• ендогенні.

До екзогенних токсинів-провокаторам відносяться хімічні речовини, які використовуються в побуті, на виробництві і в сільському господарстві.

Ендогенні токсини - ті, які виробляються в організмі людини. Найчастіше їх синтез відбувається:

• безпосередньо в тканинах людини внаслідок патологічного процесу - найчастіше нагноєння і некротизации (омертвіння);
• при розвитку інфекційного процесу - такими отруйними речовинами є токсини мікроорганізмів, які виділяються в ході їх життєдіяльності або утворюються як продукти розпаду загиблих мікробних тіл.

В останньому випадку поразки надхрящніци розвивається на тлі загального інфекційного захворювання:

• малярії;
• грипу.

Рідше перихондрит ребрових хрящів формується при місцевому інфекційному поразку.

Що стосується специфіки збудника, то до описуваного захворювання в основному призводить поразку неспецифічним інфекційним агентом - це:

• стафілококи;
• стрептококи;
• протей;
• кишкова паличка

та інші.

Дуже рідко формуються специфічні туберкульозні та сифілітичні періхондріта ребрових хрящів, але про можливість їх розвитку також слід пам'ятати.

Гнійний перихондрит ребер часто з'являється внаслідок таких причин, як:

• відкрита травма грудної клітини, що супроводжується пошкодженням ребрових хрящів;
• контактна поширення інфекції.

Останнє може відбутися при таких захворюваннях, як:

• медиастинит - запалення середостіння (органів, розташованих між легкими);
• емпієма плеври - розлите гнійне ураження плеври;
• остеомієліт грудини і ребер (наприклад, посттравматичний) - гнійне розплавлення їх кісткової тканини, яке призводить до утворення свищів (патологічних ходів).

розвиток патології

Надхрящница за своїми функціями схожа на окістя (соединительнотканную оболонку, яка покриває кісткові структури) - в першу чергу, вона:

• забезпечує кровопостачання хряща (в даному випадку реберного);
• захищає його від впливу різних шкідливих факторів.

З іншого боку, патологічні процеси в окістя і надхрящнице проходять по-різному. До того ж, їх наслідки також різні - така різниця пояснюється різною будовою і харчуванням кістки і хряща. Кісткові структури мають власні кровоносні судини, отримує поживні речовини не тільки зовні (з окістя), але і зсередини (з кісткового мозку). Хрящові структури не мають кровоносних судин, тому надхрящніца виступає як єдине джерело поживних речовин. Результатом є те, що при периостите омертвіння кістки розвивається не завжди, а ось деструкція або відшарування надхрящніци в будь-якому випадку провокує некроз хряща. Такий стан речей підкреслює важливість надхрящніци і те, що будь-яке її поразки (в даному випадку перихондрит) здатне призвести до критичних наслідків.

На відміну від окістя, надхрящніца не має виражених проліферативними властивостями (здатністю до розростання). Тому при розвитку в ній запального процесу надлишковий хрящ не утворюється. Як результат, єдиними формами періхондріта (в даному випадку - ребрових хрящів), які мають значення, виступають асептична і гнійна форми ураження.

Гострі запальні зміни при перихондрит ребрових хрящів можуть розвиватися довго - до 3 місяців. У цей період в надхрящнице формуються вогнища деструкції (руйнування), з яких інфекційний збудник проникає в центральну частину хряща. Поступово формується хондрит, який поширюється за межі первинного гнійного вогнища, а вже з уражених центральних ділянок хряща мікроорганізми-провокатори потрапляють на незмінену надхрящницу. Такі особливості поширення гнійного процесу призводять до ураження великих ділянок хряща. Через 3 місяці запалення надхрящніци поступово регресує, спостерігається регенерація (відновлення) тканин, але омертвіння хрящової тканини може тривати.

Зруйнований на тлі періхондріта хрящ заміщається:

• частіше - рубцевої тканиною;
• рідше - кісткової.

Повне відновлення хря ща відбувається дуже рідко.

Симптоми періхондріта ребер

Клінічна картина періхондріта ребрових хрящів багато в чому залежить від його форми.

важливо

При асептичному перихондрит симптоматика, виникнувши, наросте, далі почався поступовий регрес ознак. У той же час симптоми при гнійної формі описуваної патології з часом можуть тільки наростати - такий стан речей пояснюється деструкцією (руйнуванням) хряща і утворення свищів.

Клінічна картина при асептичному перихондрит проявляється місцевими ознаками - це:

• болю;
• порушення дихання.

Характеристики больового синдрому:

• по локалізації - в області уражених ребрових хрящів;
• по поширенню - іррадіація як така відсутня, але в ряді випадків больові відчуття можуть поширюватися на кістковий фрагмент ураженого ребра;
• за характером - "гамма" больових відчуттів - різна, це можуть бути болі колючі, ниючі, смикають;
• по вираженості - інтенсивність залежить від ступеня ураження, а також больового порогу пацієнтів. Нерідко при незначному перихондрит ребрових хрящів пацієнти скаржаться, що болі заважають їм працювати, спати і взагалі жити в колишньому режимі;
• по виникненню - з'являються практично з початком розвитку патологічного процесу в надхрящнице, у міру його прогресування посилюються. Також посилення болю спостерігається при рухах і глибокому диханні.

При асептичній формі описуваної патології загальний стан часто не погіршується.

Гнійна форма періхондріта ребрових хрящів проявляється:

• місцевими ознаками;
• порушенням загального стану організму.

Місцева симптоматика найбільш показова. При зверненні до лікаря пацієнт скаржиться на типові ознаки нагноєння, які послідовно змінюють один дуга. Спершу в області поразки формується інфільтрат - ущільнення тканин. Через якийсь період часу (в середньому він може тривати від 3-4 до 7 днів) щільний вогнище розм'якшується. При тяжкому перебігу запалення може поширюватися на всю нижню частину грудної клітки і верхню частину передньої черевної стінки. Сформувався гнійник розкривається - частіше через шкіру (у цьому випадку хворий скаржиться на гнійні виділення з "дірочки"), рідше через задню надхрящницу (будуть турбувати болі в грудній клітці). У першому випадку формується свищ, у другому - гнійні затекло в м'яких тканинах.

Характеристики болів при гнійному перихондрит ребрових хрящів наступні:

• по локалізації - в області уражених ребрових хрящів;
• по поширенню - по ходу ребер з боку ураження;
• за характером - спершу неясні ниючі, потім смикають, при великому гнійнику - пульсуючі;
• за інтенсивністю - на ранніх етапах хвороби незначні, при дозріванні гнійника наростають, можуть бути дуже сильними;
• по виникненню - з'являються при появі перших запальних змін в надхрящнице, посилюються при будь-якої активності в області грудної клітини з боку ураження.

Ознаками порушення загального стану є:

• гіпертермія - підвищення температури тіла. Може досягати 38,5-39,0 градусів за Цельсієм;
• загальна слабкість, обумовлена ​​потраплянням продуктів гнійного процесу в кровоносне русло;
• нездужання;
• погіршення апетиту;
• зниження працездатності - як розумової, так і фізичної.

діагностика

Діагноз періхондріта ребрових хрящів ставлять на підставі скарг пацієнта, даних анамнезу (історії захворювання), результатів додаткових методів дослідження - фізикальних, інструментальних, лабораторних.

Дані фізикального обстеження будуть наступними:

• при огляді - пацієнт підсвідомо нахиляється в сторону ураження (щоб послабити напругу в запалених тканинах), нерідко тримається за хвору ділянку. При розвитку гнійної форми описуваної патології шкірні покриви над місцем ураження будуть почервонілими й опухлими. При гнійному перихондрит в разі прориву гнійника виявляється дефект шкірних покривів, через який виділяється гнійний вміст;
• при пальпації (промацуванні) - визначається пальпаторно болючість в зоні ураження, при гнійному перихондрит ребрових хрящів вона особливо виражена, шкіра над гнійним вогнищем на дотик гаряча. При формуванні великого гнійника виявляється симптом флуктуації ( "перекачування" під пальцями своєрідних "хвиль" рідини).

Інструментальні методи дослідження, які застосовуються в діагностиці періхондріта ребрових хрящів, такі:

• рентгенографічне дослідження - роблять рентгенологічні знімки, в місці ураження відзначають нечіткість контурів хрящів. Через 2-3 місяці від моменту початку патології на рентгенограмах виявляються такі зміни, як звапніння хряща, звуження міжреберних проміжків і потовщення переднього фрагмента кісткового ребра;
• комп'ютерна томографія (КТ) - комп'ютерні зрізи допомагають виявити зміни ребрових хрящів в цілому, а також більш глибокі порушення в тканинах надхрящніци і реберного хряща;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) - її можливості прирівнюються до можливостей КТ, але магнітно-резонансне обстеження більш інформативно для виявлення змін в м'яких тканинах, що оточують реберні хрящі;
• пункція - при підозрі на формування гнійника проводять його прокол і паркан вмісту з подальшим вивченням під мікроскопом;
• біопсія - проводять забір тканин ураженої окістя з подальшим вивченням в лабораторії під мікроскопом;
• фістулографія - виконується при утворенні свища. У свищевой хід вводять контрастну речовину, роблять рентгенологічний знімок, по ньому оцінюють характеристики свища.

Лабораторні методи діагностики, які залучаються при перихондрит ребрових хрящів, такі:

• загальний аналіз крові - визначається підвищення кількості лейкоцитів і ШОЕ;
• мікроскопічне дослідження біоптату - дозволяє підтвердити запальний характер патологічного процесу і ідентифікувати збудників;
• бактеріологічне дослідження - при наявності гною в пунктаті проводять його посів на поживні середовища, по виросли колоній визначають інфекційний агент, який спровокував розвиток гнійного процесу.

Диференціальна діагностика

Диференціальну (відмінну) діагностику періхондріта ребрових хрящів в першу чергу проводять з такими патологіями, як:

• хондрит - запальне ураження реберного хряща;
• міжреберний міозит - запальний процес в міжреберних м'язах;
• міжреберна невралгія - больовий синдром, який розвивається при ураженні різного характеру міжреберних нервів;
• медиастинит;
• пухлина грудної стінки.

ускладнення

Найчастіше ускладненням асептичного періхондріта ребрових хрящів є приєднання інфекційного агента з подальшим розвитком гнійного періхондріта.

Ускладненнями септичній (гнійної) різновиди описуваної патології найчастіше виступають:

• свищ;
• флегмона грудної стінки - її розлите гнійне ураження;
• емпієма плеври.

Лікування періхондріта ребер

Методи лікування залежать від різновиду патологічного процесу. У всіх випадках вони бувають загальні і місцеві.

При розвитку асептичного періхондріта ребрових хрящів загальні призначення наступні:

• функціональний спокій грудної клітини;
• нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП);
• антибактеріальні препарати - для профілактики септичних ускладнень.

В якості місцевого лікування застосовуються:

• фізіотерапевтичні методи;
• блокади з новокаїном - при вираженому больовому синдромі.

Найбільш ефективними з методів фізіотерапевтичного лікування є:

• УВЧ;
• СВЧ;
• сухе тепло.

При появі ознак нагноєння проводять хірургічне лікування:

• гнійний вогнище розкривають;
• порожнину гнійника промивають антисептиками;
• проводять дренування.

У післяопераційному періоді призначають антибактеріальну терапію, виконують промивання дренажів, змінюють пов'язки.

важливо

При критичному ураженні надхрящніци з залученням до патологічного процесу хряща його доводиться видаляти. При поширенні гною на кістковий фрагмент ребра видаляють 2-3 см кісткової тканини.

профілактика

Головні заходи профілактики даної патології наступні:

• уникнення травм, впливу дуже низьких або дуже високих температур, радіоактивного опромінення;
• виявлення і ліквідація в організмі інфекційних вогнищ;
• уникнення контакту з токсичними речовинами.

прогноз

Результат періхондріта ребрових хрящів в цілому сприятливий. Асептичний вид патології є типовим запальним ураженням, загальні принципи лікування якого успішно розроблені.

Прогноз погіршується при гнійному типі захворювання. В цьому випадку впоратися із захворюванням допоможуть своєчасна діагностика та адекватне хірургічне лікування.

Пацієнти повинні пам'ятати, що самолікування може призвести до - особливо горезвісне вигрівання, яке при гнійному процесі може призвести до критичних наслідків і навіть до смерті пацієнта.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант