Що таке чума?
Чумою називається вкрай небезпечна, гостра зоонозних трансмісивна інфекція, яка викликає важку інтоксикацію, а також серозно-геморагічного запалення в легенях, лімфатичних вузлах та інших органах, при цьому вона часто супроводжується розвитком сепсису.
Короткі історичні відомості
За всю історію людства не було настільки безжальної інфекційної хвороби, як чума. Вона спустошувала міста, викликаючи рекордну смертність населення. До нашого часу дійшли відомості про те, що в давнину епідемії чуми несли величезну кількість людських життів. Як правило, починалися епідемії після контактів людей із зараженими тваринами. Нерідко поширення цього захворювання перетворювалося в пандемії, відомо три таких випадки.
Перша пандемія, яка отримала назву "Чума Юстиніана", була зафіксована на території Єгипту і Східно-Римської імперії в період з 527 до 565 року. Другу назвали "великою" і "чорної" смертю, вона протягом 5 років, починаючи з 1345 року лютувала в країнах Середземномор'я, Західної Європи і в Криму, забравши з собою близько 60 мільйонів людських життів. Третя пандемія почалася в Гонконзі, в 1895 році, а пізніше перейшла і в Індію, де загинуло більше 12 мільйонів чоловік.
Під час останньої пандемії були зроблені найважливіші відкриття, завдяки яким стало можливим проводити профілактику захворювання, керуючись даними про виявлене збудника чуми. Також було доведено, що поширенню інфекції сприяють щури. У 1878 році професор Г. Н. Мінх виявив збудника чуми, також в 1894 році над цим питанням працювали вчені Ш. Кітазато і А. Александр Жан Еміль Єрсен.
Були епідемії чуми і в Росії - починаючи з XIV століття ця страшна хвороба періодично заявляла про себе. Багато російські вчені внесли великий вклад у вивчення цього захворювання. Перешкоджали поширенню епідемії і займалися лікуванням хворих такі вчені, як І. І. Мечников, Д. К. Заболотний, М. Ф. Гамалія, М. Н. Клодніцкій. А в XX столітті Г. П. Руднєв, Н. Н. Жуков-Вережніков і Е. І. Коробкова розробили принципи діагностики та патогенезу чуми, а також була створена вакцина проти цієї інфекції та визначено способи лікування захворювання.
Що провокує чума?
Збудником інфекції є нерухома грамнегативна факультативно-анаеробна бактерія Y. Pestis, яка належить до роду Yersinia і сімейства Enterobacteriaceae. Чумна паличка за своїми біохімічними і морфологічними ознаками нагадує збудників таких хвороб, як псевдотуберкулез, пастерельоз, иерсиниоз і туляремія - до них схильні люди і гризуни. Збудника властивий поліморфізм, він має вигляд овоидной палички, яка біполярно забарвлена. Існує кілька підвидів цього збудника, які розрізняються по вірулентності.
Зростання збудника відбувається в живильному середовищі, для стимуляції росту йому необхідні сульфіт натрію або гомолізірованная кров. У складі виявлено понад 30 антигенів, а також екзо- і ендотоксини. Поглинанню бактерій поліморфноядерними лейкоцитами перешкоджають капсули, а від лізису в цитоплазмі фагоцитів захищають V- і W-антигени, через що і відбувається їх розмноження всередині клітин.
Збудник чуми здатний зберігатися не тільки в екскретів, заражених, але і різні об'єкти зовнішнього середовища містять його. Наприклад, в гної бубону може зберігатися протягом 30 днів, а в трупах гризунів, верблюдів і людей - близько двох місяців. Помічено чутливість збудника до сонячних променів, кисню, високих температур, реакцій кислого середовища, а також деяких хімічних речовин, дезінфектантів. Розчин сулеми (1: 1000) здатний знищити збудника за 2 хвилини. Але низькі температури і заморожування збудник переносить добре.
Епідеміологія
Основним джерелом чуми, а також її резервуаром є дикі гризуни, яких налічується близько 300 видів, а поширені вони повсюдно. Але зберігати збудник здатні не всі тварини. У кожному природному вогнищі є основні види, які зберігають і переносять інфекцію. Головними природними джерелами є ховрахи, бабаки, полівки, піщанки, піщухи та інші. Для антропургіческіх вогнищ чуми - міст, портів, головною загрозою є синантропні щури. Серед них можна виділити сіру щура, яку ще називають Пасюк. Вона зазвичай живе в системі каналізації великих міст. А також чорну - єгипетську або александрійську щура, який живе в будинках або на судах.
Собаки мають резистентність до збудника чуми, проте від них можуть заражатися блохи. Все більше випадків інфікування кішок, які можуть передати інфекцію і людині. Від верблюда людина також може перейняти інфекцію. Зберігається чумна інфекція за допомогою передачі збудника заражених тварин здоровим, в цьому особливу роль грають блохи, які паразитують на гризунах.
Якщо у гризунів розвивається гостра форма захворювання, то тварини швидко гинуть, і поширення інфекції (епізоотія) зупиняється. Але деякі гризуни, наприклад, бабаки, ховрахи, тарбагани, впадаючи в сплячку, переносять захворювання в латентній формі, а навесні стають джерелами чуми, через що в місцевості їх проживання з'являється природне вогнище інфекції.
Інфіковані люди також стають джерелами чуми. Наприклад, при наявності у людини такого захворювання, як легенева чума, а також якщо відбувається контакт з гноєм бубон, або якщо заражаються блохи від хворого чумний септицемией. Часто причиною поширення інфекції служать трупи хворих на чуму. З усіх цих випадків особливо небезпечними вважаються люди, інфіковані легеневою чумою.
Способів передачі інфекції досить багато, але основним є трансмісивний, але при легеневій формі захворювання зараження може відбутися повітряно-краплинним шляхом. Переносниками є не тільки блохи (їх налічують близько 100 видів), але і кліщі, які підтримують в природі епізоотичний процес, передаючи інфекцію гризунам, кішки, собаки і так само верблюди, а ті, в свою чергу, переносять цих паразитів в житло людини.
Людині від бліх передається інфекція не стільки за допомогою укусу, скільки через те, що після цього в шкіру втираються фекалії або зригувати маси комахи. У кишечнику зараженої блохи розмножуються бактерії, які виробляють коагулазу. Ця речовина утворює якусь пробку або чумний блок, і він перекриває надходження в її організм крові. Внаслідок цього, паразит, намагаючись насититися, в місці укусу сригивает інфіковані маси на шкіру. Ці комахи, які відчувають почуття голоду, намагаються насититися і за допомогою тварин. Зазвичай блохи зберігають контагиозность близько 7 тижнів, але є дані, що деякі особини можуть бути переносниками до року.
Можна заразитися і контактним шляхом, наприклад, через слизову оболонку або пошкодження на шкірі. Це може статися при обробленні і обробці туш інфікованих тварин (зайців, лисиць, сайгаків і інших), а також в разі вживання в їжу цього м'яса.
Люди дуже сприйнятливі до зараження, незалежно від способу інфікування і вікової групи, до якої людина належить. Якщо людина перенесла чуму, у нього з'являється якийсь імунітет до цього захворювання, але можливість повторного зараження не виключається. Більш того, зараження чумою вдруге - не є рідкісним випадком, а захворювання проходить в настільки ж важкій формі.
Основні епідеміологічні ознаки чуми
Вогнища чуми в природі можуть займати близько 7% суші, і були зареєстровані майже на всіх континентах (винятком є лише Австралія і Антарктида). Щороку чумою заражаються кілька сотень людей по всьому світу. На території СНД виявили 43 природних вогнища, площа яких становить не менше 216 мільйонів гектарів. Вогнища розташовані на рівнинах - пустельних, степових, і в високогірній місцевості.
Природні вогнища діляться на два види: "дикої" і щурячої чуми. У природних умовах чума має вигляд епізоотії гризунів і Зайцеподібні. Сплячі зимою гризуни переносять захворювання в теплу пору (навесні), а тварини, які не впадають в сплячку, сприяють утворенню двох сезонних піків чуми, які припадають на час їх активного розмноження. Як правило, чоловіки частіше заражаються чумою - це пояснюється тим, що вони змушені перебувати в природному осередку чуми частіше (діяльність, пов'язана з полюванням, тваринництвом). В умовах міста роль переносників беруть на себе щури - сіра і чорна.
Якщо порівнювати епідеміологію двох видів чуми - бубонної і легеневої, можна відзначити суттєві відмінності. Перш за все, бубонна чума розвивається досить повільно, а легенева форма може дуже широко поширитися за найкоротші терміни - це обумовлено легкої передачею бактерій. Страждаючі бубонної чумою люди майже незаразних і малоконтагіозни. В їх виділеннях збудників немає, а в гної бубонов їх досить мало.
Якщо хвороба перейшла в септичну форму або бубонна чума має ускладнення вторинної пневмонією, яка дозволяє передавати збудник повітряно-крапельним шляхом, починаються епідемії легеневої чуми первинного типу, що відрізняється високим ступенем контагіозності. Найчастіше легенева чума з'являється після бубонної, потім поширюється разом з нею і дуже швидко переходить в провідну епідеміологічну та клінічну форму.
Існує думка, що збудник інфекції здатний перебувати в грунті, перебуваючи в некультивованих стані тривалий час. При цьому гризуни, які риють нори на заражених грунтах, отримують первинне інфікування. Цю гіпотезу вчені підтверджують експериментальними дослідженнями, а також пошуком збудника чуми серед гризунів в межепізоотіческій періоди, безрезультативність якого дозволяє зробити деякі висновки.
симптоми чуми
Відомо, що інкубаційний період чуми становить від 3 до 6 діб, але в умовах епідемії або при септичній формі може скоротитися до 1 дня. Максимальний інкубаційний термін, який був зафіксований, становить 9 днів.
Починається хвороба гостро, супроводжується швидким підвищенням температури тіла, сильним ознобом і ознаками інтоксикації. Хворі часто скаржаться на болі в м'язах і суглобах, біль в області крижів і в голові. Людини рве (іноді - з кров'ю), мучить спрага. У перші години захворювання спостерігається психомоторне збудження. Хворий стає неспокійним і занадто активним, з'являється прагнення бігти (звідси бере коріння висловлювання "біжить, як очманілий"), потім з'являються галюцинації та марення. Виразно говорити і прямо ходити людина вже не може. Іноді, навпаки, помічають апатію і загальмованість, а через слабкість хворий не в змозі піднятися з ліжка.
Із зовнішніх ознак можна відзначити одутлість особи, гіперемія, а також ін'єкцію склер. Вираз обличчя приймає страдницький вигляд, на ньому печатку жаху, або, як кажуть - "маска чуми". У важких випадках на шкірі з'являється геморагічна висипка. Мова збільшується в розмірах, покривається білим нальотом, що нагадує крейду. Також відзначають аритмію серця, тахікардію, артеріальний тиск поступово знижується. Навіть для локальних форм захворювання характерний розвиток анурії, олігурії, тахіпное. Ці симптоми більш виражені на початковій стадії захворювання, але супроводжують всім формам чуми.
У 1970 році Г. П. Руднєв запропонував наступну клінічну класифікацію чуми:
локальні форми (бубонна, шкірна і шкірно-бубонна);
генералізовані (первинно і вторинно-септичну);
внешнедіссемінірованние (первинно і вторинно-легеневу, а також кишкову).
шкірна форма
Для цієї форми захворювання характерна поява карбункула в тому місці, де збудник проник. Спочатку на шкірі утворюється пустула (поява супроводжується різким болем) з темно-червоним вмістом. Вона розташовується на підшкірної набряку клітковині, навколо неї - зона гіперемії та інфільтрації. Якщо пустулу розкрити, на її місці з'являється збільшується в розмірах виразка, що має жовтувате дно. Потім це дно покривається чорним струпом, який відторгається, залишаючи після себе рубці.
бубонна форма
Це найбільш поширена форма захворювання. Бубонна чума вражає лімфатичні вузли, які ближче всього розташовані до місця проникнення збудника. Зазвичай це пахові вузли, іноді - пахвові, і рідше - шийні. Найчастіше бубони поодинокі, але можуть бути і множинними. На місці наступного утворюється бубон виникають болі, це супроводжується інтоксикацією.
Пропальпировать лімфатичні вузли можна через 1-2 дні після їх появи, тверда консистенція поступово змінюється на більш м'яку. Вузли об'єднуються в малорухливий конгломерат, який може флуктуировать при пальпації через наявність в ньому периаденита. Розвивається захворювання близько 7 днів, за цим слідує період конвалесценціі. Збільшені вузли можуть розсмоктуватися, виразками або склерозіроваться, цьому сприяє некроз і серозно-геморагічного запалення.
Шкірно-бубонна форма
Дана форма являє собою зміну лімфатичних вузлів і шкірні ураження. Локальні форми хвороби можуть перейти у вторинну пневмонію і вторинний чумний сепсис. Клінічна характеристика цих форм не відрізняється від первинних форм цих же захворювань.
Первинно-септична форма з'являється короткого (1-2 дні) інкубаційного періоду і супроводжується швидким виникненням інтоксикації, а також геморагічними проявами - шлунково-кишковими або нирковими кровотечами, крововиливами в слизові оболонки і шкіру. У найкоротші терміни розвивається інфекційно-токсичний шок. Якщо хворобу не лікувати, то загибель неминуча.
Первинно-легенева форма з'являється після аерогенним зараження. Відрізняється коротким періодом інкубації - він може становити кілька годин, максимум - дві доби. Хвороба розвивається гостро, спершу з'являється інтоксикаційний синдром. На другий чи третій день з'являється кашель і біль в області грудної клітини, задишка. При кашлі виділяється склоподібна (спочатку), а потім рідка піниста мокрота з кров'ю.
Отримувані фізикальні дані легких вкрай мізерні, на рентгенограмі видно ознаки часткової або вогнищевої пневмонії. Збільшується серцево-судинна недостатність, яка виражається в тахікардії і поступовому зниженні артеріального тиску, розвивається ціаноз. На термінальній стадії хворі вступають в сопорозное стан, якому супроводжує задишка, геморагічні прояви (великі крововиливи), після чого людина впадає в кому.
При кишковій формі у хворих спостерігається найсильніша інтоксикація, а разом з тим різкий біль в животі, постійна блювота і діарея, що супроводжується тенезмами. У стільці видно слизові і кров'яні виділення. Для інших форм чуми також характерні подібні прояви (ймовірно, це пов'язано з ентеральним зараженням), тому питання про існування кишкової форми цього захворювання в якості самостійної залишається спірним.
діагностика чуми
Диференціальна діагностика
Різні форми чуми - бубонна, шкірну, а також шкірно-бубонна необхідно відрізняти від таких захворювань, як туляремія, лімфаденопатія, і від карбункулів. А септическая і легенева форми можуть мати симптоми, що нагадують хвороби легенів, сепсис, і менінгококову етіологію.
Для всіх форм чуми характерна важка інтоксикація, прогресуючі ознаки якої з'являються на самому початку хвороби. У людини піднімається температура, з'являється озноб, його рве, мучить спрага. Також насторожують психомоторне збудження, занепокоєння, галюцинації та марення. При огляді виявляють невиразну мову, невпевнену ходу, особа стає одутлим, на ньому з'являється вираз страждання і жаху, мова - білий. Розвивається серцево-судинна недостатність, олігурія, тахіпное.
Шкірну і бубонну форми чуми можна виявити за різкої хворобливості в уражених місцях, нескладно визначити стадії розвитку карбункула (спочатку пустула, потім виразка, далі - чорний струп і рубець), при формуванні бубон спостерігається періаденіт.
Легеневу і септичну форми супроводжує вкрай швидкий розвиток інтоксикації, а також прояви геморагічного синдрому і інфекційно-токсичного шоку. Ураження легень супроводжує різкий біль в грудній клітці і найсильніший кашель зі склоподібної, а після пінистої мокроти з кров'ю. Фізикальні дані часто не відповідають помітного важкого стану хворого.
Лабораторна діагностика
Цей вид діагностики заснований на застосуванні біологічних і мікробіологічних, іммуносерологіческіх і генетичних методів. Гемограма показує лейкоцитоз і нейтрофілів із зсувом вліво, а також збільшення ШОЕ. Збудник виділяють в режимних спеціалізованих лабораторіях, створених спеціально для роботи зі збудниками найнебезпечніших інфекцій. Дослідження ведуться для того, щоб підтвердити клінічно виражені випадки захворювання на чуму, і обстежують людей, які знаходяться в осередку інфекції, а їх температура тіла вище норми. Матеріал, взятий від хворих на чуму або померлих від цієї хвороби, піддають бактеріологічному аналізу. З карбункулів і бубонів беруть пунктати, також досліджують відділення виразок, мокроту, слиз і кров. Проводять досліди з лабораторними тваринами, які після зараження чумою можуть прожити близько 7 днів.
Що стосується серологічних методів, використовують РНАг, РНГА, РНАТ, РТПГА, ІФА. Якщо ПЛР дає позитивний результат, то через 6 годин після постановки можна говорити про наявність ДНК чумного мікроба і підтвердити попередній діагноз. Щоб остаточно затвердити наявність етіології чуми, виділяють чисту культуру збудника і ідентифікують її .
лікування чуми
Лікування хворих має відбуватись виключно в умовах стаціонару. Препарати для етіотропної терапії, їх дози, і схеми лікування визначаються в залежності від форми захворювання. Зазвичай курс лікування становить від 7 до 10 днів, незалежно від форми захворювання. При цьому використовують такі препарати:
шкірна форма - котримоксазол (4 таблетки на добу);
бубонна форма - левоміцетин (доза: 80 мг / кг на добу) і одночасно застосовують стрептоміцин (доза: 50 мг / кг на добу). Препарати вводять внутрішньовенно. Відзначено ефективність тетрацикліну;
легенева і септична форми - комбінація левоміцетину з стрептоміцином + доксициклін (доза: 0,3 грама на добу) або тетрациклін (4-6 г / сут), приймають всередину.
Поряд з цим проводиться масивна дезінтоксикаційна терапія: альбумін, свіжозаморожена плазма, реополіглюкін, кристалоїдні розчини внутрішньовенно, гемодез, методи екстракорпоральної детоксикації. Призначаються препарати, що сприяють поліпшенню мікроциркуляції: пикамилон, трентал в поєднанні з солкосерилом. Форсування діурезу, серцеві глікозиди, а також дихальні і судинні аналептики, симптоматичні та жарознижуючі засоби.
Як правило, успіх проведеного лікування залежить від того, наскільки своєчасно проводилася терапія. Етіотропні препарати зазвичай призначають при перших же підозрах на чуму, спираючись на клініко-епідеміологічні дані.
профілактика чуми
епідеміологічний нагляд
Прогноз епідемічної та епізоотичної обстановки в окремих природних вогнищах визначає характер, спрямованість і обсяг заходів з профілактики захворювання. При цьому враховуються дані, отримані від стеження за зростанням кількості тих, що заразилися чумою в усьому світі. Всі країни повинні повідомляти ВООЗ про випадки захворювання на чуму, русі інфікування, епізоотій серед тварин, а також про вжиті заходи в боротьбі із захворюванням. Зазвичай в країні розробляється система паспортизації, яка фіксує природні осередки чуми і дозволяє проводити районування території відповідно до масштабів епідемії.
профілактичні заходи
Провідну роль в комплексі заходів профілактики виконують заходи, що перешкоджають завезення інфекції з інших країн, а також попереджають розвиток чуми в ензоотичних осередках. Для того, щоб не було завезення інфекції, створені міжнародні санітарні правила. А в ензоотичних осередках ведеться спостереження за чисельністю і видовим складом гризунів, дослідження тварин з метою виявлення інфікування. Якщо епізоотія була виявлена, то проводиться дератизація і різні дезінсекційних заходи. Синантропні гризуни винищуються без виявлення інфікованих особин, якщо серед потрапили в пастки, заражених більше 15%. Гризуни і ектопаразити на рівнинах і поруч з поселеннями людей знищують спеціальні протичумні, а в самих населених пунктах - відділи Центру санітарно-епідеміологічного нагляду.
Якщо помічена епізоотія чуми у гризунів або виявлені випадки захворювання серед домашніх тварин, а також, якщо імовірний завезення інфекції зараженим людиною, проводять профілактичну імунізацію населення. Вакцинація може проводитися поголовно чи вибірково - окремим особам, які мають зв'язок з тими територіями, де існує епізоотія (мисливці, агрономи, геологи, археологи). У всіх лікувально-профілактичних установах повинен бути запас медикаментів, а також засобів захисту і профілактики, і необхідно розробити схему передачі інформації та оповіщення персоналу. Попереджувальні заходи в ензоотичних районах, а також для осіб, які перебувають в контакті зі збудниками небезпечних інфекцій, здійснюють різні протичумні і багато інших установ охорони здоров'я.
Заходи в епідемічному осередку
Якщо був виявлений випадок захворювання на чуму, або є підозри, що людина є носієм даної інфекції, необхідно вжити термінових заходів, щоб локалізувати і ліквідувати вогнище. Виходячи з епідеміологічної або епізоотологіческой обстановки визначають розміри території, на якій потрібно ввести обмежувальні заходи - карантин. Також враховують можливі діючі фактори, за допомогою яких інфекція може передаватися, санітарно-гігієнічні умови, кількість мігруючих осіб і транспортне сполучення з прилеглими територіями.
Керує заходами в районі вогнища інфекції Надзвичайна протиепідемічна комісія. Строго повинен дотримуватися протиепідемічного режиму, співробітники комісії обов'язково використовують захисні костюми. Надзвичайна комісія виносить рішення щодо введення карантину на всій території вогнища.
Для хворих на чуму та осіб, у яких спостерігаються підозрілі симптоми, створюються спеціалізовані госпіталі. Транспортують заражених людей строго певним чином, згідно з діючими санітарними правилами біологічної безпеки. Заражені бубонної чумою можуть бути розміщені по декілька людей в одній палаті, а хворих на легеневу форму необхідно розподілити по окремих приміщеннях. Виписати людини, який переніс бубонну чуму, дозволено не менш ніж через 4 тижні з моменту клінічного одужання (наявність негативних результатів бактеріологічних аналізів). При легеневій чумі людина зобов'язана перебувати в госпіталі після одужання не менше 6 тижнів. Після того як хворий залишає стаціонар, за ним 3 місяці ведеться спостереження.
Вогнище інфекції підлягає ретельній дезінфекції (поточної і заключної). Ті особи, які стикалися з зараженими людьми, їхніми речами, трупами, а також учасники забою хворих тварин ізолюють на 6 днів і підлягають медичному нагляду. У разі легеневої чуми необхідна індивідуальна ізоляція протягом 6 днів всіх осіб, які могли заразитися, і забезпечити їм профілактичний прийом антибіотиків (рифампіцин, стрептоміцин і подібні).