Волога гангрена причини, симптоми і лікування / гангрена

Вологою гангреною називають некроз (омертвіння) тканинних масивів, при якому вони мокнуть і зазнають гнильний розпад. Це надзвичайно неприємна патологія, що протікає бурхливо - гнильний процес дуже швидко поширюється і охоплює не зачеплені тканини, супроводжуючись при цьому вираженою інтоксикацією, через яку істотно погіршується загальний стан організму. Якщо такому хворому не надати своєчасної допомоги, він помре.

При вологій гангрені відновити нормальний стан тканин не представляється можливим - так як загальний стан прогресивно погіршується, єдиним виходом для порятунку життя людини є ампутація органу, який піддався гнильного розпаду.

Загальні дані

Завдяки сучасним методам діагностики і лікування порушень кровообігу захворюваність вологою гангреною в останні 10 років дещо зменшилася, але патологія все одно становить загрозу життю для людини. Це одна з найважчих різновидів змертвіння тканин, яке практично неможливо зупинити.

Стан, при якому омертвілі тканини не встигають втратити вологу (висохнути) і розкладаються (розпадаються) шляхом гниття, найчастіше виникає у тих пацієнтів, у яких раніше вже діагностували проблеми з мікроциркуляцією, навіть якщо вони були куповані. Хоча волога гангрена виникає при гострому порушенні кровообігу, а хронічні процеси не є її безпосередньою причиною, спостерігається закономірність: чим частіше людина вдавався до допомоги судинного хірурга, тим вище його шанси захворіти описуваної патологією.

Найчастіше волога гангрена спостерігається в середньому і літньому віці - від 40 років і старше. Чоловіки страждають частіше, ніж жінки. Випадки виникнення вологої гангрени в дитячому та юнацькому віці надзвичайно рідкісні, в ранньому дитячому віці - казуистичность.

Зверніть увагу

У більшості випадків вологою гангрени піддаються м'які тканини кінцівок (зокрема, нижніх), але можуть постраждати і внутрішні органи - легені, жовчний міхур, кишечник і так далі.

Волога гангрена не входить до переліку невідкладних хірургічних станів, але при її виникненні з'являється необхідність в швидкому прийнятті лікарських рішень - зокрема, видаленні ураженого органу. При цьому захворюванні виникає безпосередня загроза для життя пацієнта, тому навіть при найменших ознаках вологої гангрени необхідне термінове звернення до клініки. Це той випадок, коли гіпердіагностика (постановка діагнозу, який не підтвердився) не є приводом для осуду дій медиків.

Лікувальні заходи проводять в умовах клініки - таких хворих негайно госпіталізують в стаціонар. Волога гангрена вважається патологією, яка знаходиться в компетенції загальних хірургів, але в залежності від того, які тканини піддалися гнильного розпаду і якою була його причина, пацієнтів з таким діагнозом можуть також займатиметься травматологи, пульмонологи та судинні хірурги.

Причини і розвиток патології

Головними причинами виникнення вологої гангрени є:

патогенна мікрофлора, яка здатна привести до гнильного розпаду тканин;
гостре порушення (у важких випадках - повне припинення) кровопостачання тканин.

Найчастіше до розвитку вологої гангрени призводять такі мікроорганізми, як:

кишкова паличка;
протей;
стафілококи;
стрептококи;
клостридії.

До розвитку вологої гангрени може привести порушення кровопостачання при пошкодженні:

магістральних судин - в цьому випадку порушення цілісності одного великого судини здатне привести до порушення кровопостачання великої ділянки тканин;
дрібних судин у великому масиві тканин.

Дві основні причини гострого порушення кровопостачання це:

травматизація;
судинні порушення, які розвинулися внаслідок будь-якої патології.

Травматизація тканин, здатна привести до розвитку вологої гангрени, може наступити в двох випадках:

при травматичному пошкодженні немедичного характеру;
при медичних маніпуляціях, в основі яких лежить інвазія (проникнення в тканини).

Розвиток вологої гангрени констатується при наявності ран різного характеру - колотих, різаних, рубаних, рваних, укушених, вогнепальних. Але найчастішими травматичними причинами, які здатні привести до формування описуваної патології, є:

відкрита рана з порушенням цілісності стінки великої судини;
розтрощення тканин;
розчавлювання тканин;
переломи;
обмороження;
опіки;
механічне здавлювання артеріальних і / або венозних судин.

размозжением є масивне руйнування тканин з втратою їх життєздатності, яке виникає при грубому механічному впливі на тканини з великою площею впливу. Це одна з найбільш частих причин розвитку вологої гангрени, так як при цьому одночасно страждає безліч дрібних судин, що веде до вираженого порушення кровопостачання тканин.

розчавлювання - порушення структури тканин при їх одноосьовому стисканні. Цілісність тканин при цьому може бути не порушена, але через зменшення просвіту здавлених судин порушується кровопостачання тієї чи іншої локації, що може виявитися причиною розвитку вологої гангрени.

Порушення цілісності кісткових структур може супроводжуватися вторинним пошкодженням артеріального судини відламати осколками кістки, які можуть зміститися в будь-який момент. Чим більше осколків утворилося, тим вище шанс вторинного ушкодження артерії з подальшим розвитком вологої гангрени.

Переломи можуть стати причиною розвитку вологої гангрени також тому, що при них здатна виникнути емболія (закупорка) судини потрапили в кровоносне русло:

обривками жирової тканини;
шматочками кісткового мозку.

Механічне перешкода порушує природний потік крові, через що страждає поставка до тканин кисню і поживних речовин - виникає волога гангрена. Слід пам'ятати, що ризик розвитку емболії збільшується в таких випадках, як:

множинні пошкодження кісткових структур:
важкі осколкові переломи великих кісток (навіть якщо зламана одна кістка).

Причиною формування вологої гангрени можуть стати опіки:

термічні;
хімічні.

У першому випадку тканини страждають через вплив на них високої температури. При цьому безпосередній вплив можуть надавати будь-які гарячі (або гарячі):

твердий об'єкт (метал);
рідина з нейтральними хімічними властивостями (вода, розплавився до рідкого стану пластик);
пар;
відкрите полум'я.

У другому випадку волога гангрена з'являється через порушення цілісності тканин під впливом агресивних хімічних сполук:

лугів - в тому числі таких сильних основ, як гашене і негашене вапно, каустична сода, нашатирний спирт;
кислот - найчастіше сірчаної, оцтової, азотної, соляної;
солей важких металів

та інших.

Механічне здавлювання судин також призводить до порушення цілісності їх стінки, що спричиняє за собою порушення кровообігу, погіршення мікроциркуляції в тканинах з погіршенням їх харчування і, як наслідок, розвиток вологої гангрени. Таке здавлювання може виникати при:

зовнішньому впливі;
вираженому набряку тканин.

У першому випадку здавлювання буває локальним - наприклад, при наявності чужорідного тіла, яке не є критичним для всього масиву тканин, але тисне на судину.

Набряк тканин, які при цьому тиснуть на судини, може розвинутися при ряді захворювань - в першу чергу, це:

серцево-судинна недостатність;
патологія нирок;
портальна гіпертензія - підвищення тиску в системі ворітної вени (головного кровоносної судини печінки). Може розвинутися як при патології печінки (найчастіше, при цирозі), так і при позапечінкових порушеннях (наприклад, раку головки підшлункової залози, ряді патологій серця, сепсис, опіках)

та інші.

Медичні маніпуляції, в основі яких лежить інвазія (проникнення в тканини), до розвитку вологої гангрени призводять рідше, так як їх виконують з урахуванням особливостей кровопостачання. Але порушення правил їх проведення може призвести до вираженої травматизації тканин, яка, в свою чергу, призведе до порушення кровопостачання і виникнення вологої гангрени.

Нетравматическими причинами розвитку вологої гангрени найчастіше є:

тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок;
тромбоангііт - запалення внутрішньої поверхні артерії при наявності тромбу (згустку крові);
тромбоз і тромбоемболії артерій різного походження.

Причини описуваного захворювання, яке зачіпає внутрішні органи, можуть бути різні:

утиск грижі - веде до вологої гангрени кишечника;
здавлювання стінки жовчного міхура каменем (зокрема, при жовчнокам'яній хворобі) - провокує розвиток вологої гангрени цього органу;
легенева інфекція, аспірація (попадання рідини у верхні дихальні шляхи) з подальшою обструкцією бронха, тромбоемболія легеневої артерії - призводять до вологої гангрени легкого.

Виділено ряд факторів, які безпосередньо розвиток вологої гангрени не провокують, але сприяють її виникненню і прогресу. Найчастіше такими факторами виступають:

надмірна вага пацієнтів. Волога гангрена розвивається через особливості тканинного обміну і схильності до затримки рідини;
пастозність тканин - зменшення їх еластичності. Тканини при цьому нагадують тісто. Їх стан вважається предотечним, але явний набряк поки що не розвинувся. Причини розвитку вологої гангрени ті ж, що і у пацієнтів з надмірною вагою;
загальне ослаблення організму.

Останній фактор може бути обумовлений такими порушеннями, як:

ендокринні захворювання;
порушення обміну речовин;
авітаміноз;
виснаження;
інфекційні захворювання;
інтоксикація. Вона може бути екзогенна (зовнішня) і ендогенна (внутрішня). У першому випадку це надходження отрут, які впливають на кровообіг, ззовні - з їжею, через шкіру, при вдиханні і так далі. У другому випадку біологічні отрути виробляються самим організмом при будь-яких захворюваннях і / або патологічних станах;
наслідки шоку - травматичного і нетравматичний (кардіогенного, токсичного, анафілактичного та інших);
надмірне охолодження, яке супроводжується спазмом судин;
різке зігрівання при недостатньому кровопостачанні.

Однією з найтяжчих форм описуваної патології є волога діабетична гангрена.

Порушення обмінних процесів, які виникають у хворих на цукровий діабет, можуть запустити процес омертвіння тканин навіть при невеликих пошкодженнях тканин, які не супроводжуються порушенням цілісності судинної стінки або здавленням великих судин. це:

невеликі рани;
садна - порушення поверхневого шару шкіри.

симптоми

Найчастіше клінічні лікарі стикаються з ознаками вологої гангрени нижніх кінцівок. Картина буде різною на різних етапах розвитку захворювання.

Ознаки вологої гангрени нижніх кінцівок на початкових етапах наступні:

набряк м'яких тканин;
зміни з боку шкіри;
похолодання кінцівки;
відсутність рухів.

важливо

Набряк м'яких тканин при вологій гангрені наростає стрімко - буквально на очах.

Зміни шкіри наступні:

блідого відтінку;
мармуровий малюнок;
поява сітки вен, яка має характерний синюватий колір.

При прогресуванні вологої гангрени нижніх кінцівок її ознаки такі:

темно-червоні плями, які можуть зливатися в одну велику пляму;
епідермальні бульбашки, всередині яких знаходиться сукровичное вміст.

При далеко зайшов патологічному процесі кінцівку має такий вигляд, немов розвивається трупне розкладання. Характеристики патологічного процесу наступні:

шкіра, що покриває уражені тканини, набуває зеленуватий або синювато-синюшного відтінку;
тканини, які розпадаються, утворюють специфічну масу сіро-зеленого кольору з "брудним" відтінком - від неї виходить надзвичайно неприємний гнильний запах;
вогнища розпаду мають неправильну форму, нерідко химерну, також може спостерігатися відсутність чітких меж;
кінцівку покривається ексудатом (виділеннями). Він часто брудно-зелений, рідше коричневий, забарвлення при цьому може бути неоднорідною в різних місцях уражених тканин - більш-менш інтенсивною. У клітковині накопичується рідкий ексудат, в м'язах - більш густий;
демаркаційна (розмежовує) лінія між зміненими і здоровими тканинами розмита;
омертвіння швидко поширюється від кінцевих відділів ноги (периферії) до центральних.

При гангрени внутрішніх органів розпадаються тканини потрапляють на очеревину (оболонку, яка вистилає стінку живота зсередини і самі внутрішні органи). Тому такий різновид вологої гангрени проявляється ознаками перитоніту - запального ураження листків очеревини. Це такі симптоми, як:

виражений біль в животі;
нудота;
блювота;
припинення відходження газів і виділення калу.

Також може спостерігатися гикавка.

Симптоми гангрени легкого наступні:

гіпертермія - підвищення температури тіла (нерідко -до 39,5-40 градусів за Цельсієм);
проливний піт;
відходження смердючої мокроти.

Загальний стан пацієнта дуже швидко стає важким і далі швидко погіршується ще більше. Розвиваються такі ознаки:

лихоманка - одночасно спостерігаються гіпертермія і озноб;
млявість;
загальмованість;
нудота;
головні болі;
сплутаність свідомості.

Так як важка інтоксикація призводить до різкого погіршення опірності організму, це, в свою чергу, веде до швидкого, буквально стрімкому поширенню інфекції. Тому в важких або запущених випадках, а також при відсутності своєчасного лікування настає летальний результат (смерть) від сепсису.

діагностика

При вологій гангрені кінцівок діагноз не є складним. При цьому найбільше значення мають анамнестичні деталі і дані огляду.

З історії хвороби найбільш значущі - бурхливу течію і наростання ознак.

Результати огляду, які підтверджують діагноз, це:

виражений набряк кінцівки;
гнильне руйнування тканин, яке прогресує буквально на очах;
відсутність демаркаційної лінії (вала);
відсутність пульсу;
зниження артеріального тиску;
загальний важкий стан пацієнта.

Діагноз вологої гангрени внутрішніх органів більш скрутний: симптоматика вказує на розвиток гострого перитоніту, але необхідно з'ясувати його походження. У будь-якому випадку дані фізикального обстеження при перитоніті наступні:

при огляді - загальний стан пацієнта важкий, шкіра і видимі слизові бліді, язик сухий, покритий білим нальотом;
при пальпації (промацуванні) - живіт напружений, як дошка, відзначаються виражена болючість і симптоми напруги очеревини;
при аускультації (прослуховуванні фонендоскопом) - перистальтичні кишкові шуми ослаблені, при прогресуванні перитоніту можуть бути відсутніми.

Зверніть увагу

Якщо розвинулася волога гангрена легких, головною ознакою, виявленим при фізикальному обстеженні, є вологі хрипи, які визначаються при аускультації легенів.

При вологій гангрені кінцівок інструментальні методи дослідження не будуть потрібні.

Якщо описувана патологія торкнулася внутрішні органи, то в діагностиці можуть бути залучені:

ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (УЗД) - дозволяє виявити ураження того чи іншого внутрішнього органу, патологія якого привела до вологої гангрени;
лапароскопія - через невеликий отвір в передній черевній стінці в порожнину живота вводять лапароскоп (різновид ендоскопа), візуально виявляють запальні зміни з боку очеревини, а при прогресуванні перитоніту - випіт.

Лабораторні методи дослідження, які залучаються в діагностиці вологої гангрени внутрішніх органів, такі:

загальний аналіз крові - спостерігається виражений лейкоцитоз (підвищення кількості лейкоцитів);
загальний аналіз сечі - може відзначатися олігурія (зниження кількості виділеної сечі).

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику вологої гангрени в першу чергу необхідно проводити з гангреною:

сухий;
газової.

ускладнення

Головними ускладненнями вологої гангрени є:

сепсис - поширення інфекції з потоком крові з вогнища ураження по всьому організму;
функціональна неспроможність ураженого органу.

Лікування, ампутація при мокрій гангрени

Цілі лікування вологої гангрени наступні:

усунення розпалися тканин;
ліквідація інфекційного агента;
боротьба з інтоксикацією;
поліпшення кровопостачання тканин.

При вологій гангрені більш-менш прийнятний результат можна отримати тільки при застосуванні радикальних методів лікування - а саме при видаленні вогнища гнильного розпаду. Локальне видалення омертвілих тканин в максимальному більшості випадків не є ефективним способом - волога гангрена дуже швидко поширюється на зачеплені тканини, при цьому патологічний процес може розвинутися, навіть якщо його видимі ознаки ще не спостерігаються.

Як радикального хірургічного втручання виконуються:

при ураженні кінцівки - ампутація (повне видалення) в межах здорових тканин;
при розвитку вологої гангрени внутрішніх органів - їх видалення;
при ураженні легкого - резекція ураженої фрагмента в межах здорових тканин.

Ампутацію кінцівки проводять так званим гільйотинних способом.

При гангрени внутрішніх органів проводять екстрену лапаротомію (розтин черевної порожнини), видалення ураженого органу і санацію (очищення) порожнини живота.

При гангрени легкого операція також проводиться в терміновому порядку.

Одночасно проводиться консервативна терапія. В її основі - такі призначення:

антибактеріальні препарати;
інфузійна терапія - внутрішньовенно крапельно вводять велику кількість рідини (до 5-6 літрів на добу). При цьому застосовуються електроліти, сольові і білкові розчини, компоненти крові (сироватка, плазма) і так далі;
сечогінні препарати - їх використовують для швидкого виведення токсичних продуктів.

При розвитку інтоксикаційного синдрому можуть бути застосовані:

гемосорбция - очищення крові від токсичних речовин при проведенні її через спеціальну систему з сорбентом (речовиною, здатним затримувати на своїй поверхні певні частки);
плазмосорбція - очищення плазми крові із застосуванням аналогічного принципу дії;
ультрафіолетове опромінення крові (УФОК) - обробка крові ультрафіолетом.

профілактика

Головними профілактичними заходами щодо запобігання вологої гангрени є:

уникнення травмування;
правильна обробка інфікованих ран;
запобігання ендокринних захворювань, порушення обміну речовин, авітамінозу, виснаження, інфекційних хвороб, інтоксикації, шокових станів, надмірного охолодження і зігрівання, а при їх виявленні - якнайшвидша корекція.

Прогноз для життя при мокрій гангрени

Прогноз при вологій гангрені досить складний. Вражений орган врятувати не вдається, і тільки грамотні своєчасні дії лікаря можуть врятувати життя пацієнта.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант