Опік стравоходу причини, симптоми, перша допомога та лікування / гастроентерологія

Опік стравоходу - пошкодження тканин цього органу, яке виникає внаслідок безпосередньої дії на них хімічних або рідше фізичних факторів.

Ця патологія відноситься до категорії травм і займає перше місце в списку причин непрохідності стравоходу.

причини

Всі причини опіків стравоходу можна розділити на три великі групи:

хімічні;
термічні;
радіаційні.

У переважній більшості випадків до опіку стравоходу призводять хімічні фактори (В тому числі і з-за зростання ролі хімічних речовин в побуті). термічні опіки (При безпосередньому впливі вогню на стінку стравоходу) зустрічаються вкрай рідко. радіаційні опіки в мирний час практично не спостерігаються (описані спорадичні випадки виникнення незначних радіаційних опіків при недбалому поводженні з радіаційними приладами промислового призначення). Тому розглянемо хімічне ураження цього органу.

Опіки стравоходу можуть бути викликані:

концентрованою кислотою (найчастіше - оцтової, сірчаної, соляної);
лугом (найчастіше - їдким натром, гидроокисью натрію);
лікарськими засобами (найчастіше - перекисом водню, йодом, діамантовим зеленим, нашатирним спиртом, розчином перманганату калію);
іншими рідинами, які застосовують в побуті та виробництві (етилен, фенолом, лізол, канцелярським силікатним клеєм, ацетоном, розчинами електролітів).

Якщо раніше лікарі стаціонарів лікували пацієнтів з хімічними опіками стравоходу в основному через попадання в нього розчину каустичної соди, то на сьогоднішній день в клініку надходять найчастіше з опіком стравоходу, спровокованим прийомом концентрованої оцтової есенції.

Найчастіше від опіку стравоходу страждають діти - вони становлять близько 70% всіх постраждалих від опікового ураження цього органу. В абсолютній більшості випадків дана патологія траплялася у дітей у віці від 2 до 10 років. Це пов'язано з природною потребою дитини вивчити невідомий предмет або речовину на смак, тому в максимальному більшості випадків (за різними даними, від 94 до 97%) опіки стравоходу у дітей мають хімічну природу. Близько 95% нещасних випадків опіків стравоходу у маленьких пацієнтів пов'язані з недоглядом батьків - через зберігання агресивних сполук на увазі. В окремих випадках причиною хімічного опіку у маленького пацієнта була побутова неуважність батьків, які помилково самі могли запропонувати дитині шкідливу речовину, так як зберігали його в непідписаний тарі або в тарі для напоїв.

У дорослих пацієнтів опіки стравоходу трапляються:

в 45% - при вживанні агресивного речовини з метою суїциду або, як мінімум, шкідництва самому собі (при істероїдному типі поведінки під час побутових конфліктів, заради ухилення від служби в армії або інших обов'язків і так далі);
в 55% - при прийомі кислот або лугів помилково (замість лікарських препаратів або напоїв).

У багатьох випадках ненавмисний прийом агресивних речовин з подальшим опіком стравоходу трапляється в стані сильного алкогольного сп'яніння, а також при прийомі сурогатних (підроблених) спиртних напоїв.

Прийом агресивних хімічних речовин частіше спостерігається серед жінок, ніж серед чоловіків.

Рідше опіки стравоходу діагностуються у психічно хворих, здатних без причини прийняти шкідливу речовину.

розвиток

Механізм розвитку патології простий: їдкі речовини, потрапивши на слизову оболонку стравоходу, пошкоджують епітеліальний шар, а потім і більш глибокі шари стінки стравоходу.

Зверніть увагу

Більш агресивна дія на епітелій стравоходу спостерігається з боку лужних розчинів, ніж кислих.

У порівнянні з кислотними лужні опіки характеризуються:

глибшим пошкодженням тканин стравоходу (аж до пошкодження зовнішньої серозної оболонки);
важчим і затяжним перебігом, а якщо опік був купейний - більш тривалим реабілітаційним періодом;
частішим виникненням ускладнень.

Залежно від ступеня агресивності прийнятого речовини опіки стравоходи по глибині поширення ураження поділяють за ступенями:

при першого ступеня страждає епітеліальний шар;
при другого ступеня їдка речовина роз'їдає слизовий і м'язовий шари;
при третього ступеня уражаються всі шари стінки стравоходу, а також зачіпаються навколостравоходну жирова клітковина і сусідні органи.

При більш глибокому опіку страждають не тільки стінки стравоходу та прилеглих утворень - токсичні продукти розпаду пошкоджених тканин потрапляють в кровотік і можуть викликати інтоксикацію будь-якого органу. Найчастіше страждають:

серце;
головний мозок;
нирки;
печінку.

Найнебезпечніші патологічні зміни при опіках стравоходу це:

больовий шок;
інтоксикація;
поліорганна недостатність.

При поєднанні всіх трьох станів, що нерідко зустрічається при глибоких опіках стравоходу, смерть може наступити в перші 2-3 діб з моменту прийняття агресивного речовини.

Симптоми опіку стравоходу

При опіку розвивається симптоматика:

місцева;
загальна.

Місцеві симптоми опіку стравоходу це:

біль в грудній клітці;
порушення ковтання;
блювота;
набряк губ і язика;
задишка;
осиплість голосу.

Характеристики болів:

по локалізації - по ходу стравоходу в залежності від області дії, що ушкоджує речовини. Якщо було проковтнуте невелику кількість хімічного агресора, він покриває слизову тільки в початкових відділах стравоходу, через що болю не такі поширені. Але найчастіше ураження більш широке, при цьому виникає виражена біль одночасно в роті, ротоглотці, за грудиною і в верхніх поверхах живота;
за інтенсивністю - виражені. Це пояснюється рясним постачанням нервовими закінченнями тканин стравоходу, які дратує прийняте агресивне речовина;
за характером - пекучі.

Порушення ковтання може бути частковим або повним, з неможливістю проходження їжі в шлунок.

Набряк тканин спостерігається через їх важкого глибокого пошкодження (виникає корозійний езофагіт). Набряк може торкнутися не тільки мову і губи, але і поширитися на рото і носоглотку, а також трахею і бронхи.

Задишка з'являється через набряклість гортані. Нерідко пошкоджуються тканини голосових зв'язок, що клінічно проявляється осиплостью голосу.

Так як у стравоходу є ділянки фізіологічного звуження, саме тут накопичується прийняте агресивне речовина. Це проявляється порушенням ковтання, потім розвивається рефлекторна блювота.

Зверніть увагу

При сильній блювоті у вмісті стравоходу виявляються прожилки крові (у важких випадках - згустки), а також уривки слизової оболонки стравоходу.

Загальні ознаки опіку стравоходу спостерігаються через попадання в кров продуктів розпаду тканин, які утворюються в результаті опіку і за своєю природою є токсичними. Через це наступають:

виражена інтоксикація організму;
больовий шок;
недостатність з боку багатьох органів, тканини яких пошкоджуються. В першу чергу страждають клітини міокарда, мозку, нирок і печінки;
схуднення через відмову від їжі.

Загальні прояви поліорганної недостатності це:

виражена загальна слабкість;
нудота і блювота;
лихоманка;
порушення свідомості (аж до сутінкового свідомості і його втрати);
перебої в роботі серця.

Ступінь вираженості таких проявів дуже різноманітна і залежить від:

різновиди хімічної речовини;
його прийнятого обсягу;
концентрації.

Після опіку послідовно розвиваються періоди:

гострий;
підгострий;
хронічний.

В гострий період, який триває перші 2-3 дні, при опіку першого-другого ступеня і наданні своєчасної допомоги спостерігаються:

зменшення вираженості набряку;
поступове затихання болю.

В підгострому періоді, який може тривати в середньому від 2 до 7 днів, починається загоєння тканин (утворюються грануляції і рубці). У цей відрізок часу може спостерігатися уявне поліпшення - так звана "помилкова ремісія", ознаки якої такі:

зменшується страх перед прийомом їжі і води;
поступово легше стає ковтати.

Але такий стан короткочасне, так як в хронічному періоді при формуванні рубців явища дисфагії і болю поновлюються. Рубцеві стриктури (звуження) стравоходу розвиваються практично у всіх пацієнтів з опіком стравоходу.

Рубці, що стягують тканини, формуються в основному протягом перших двох місяців з моменту опіку. Для цього періоду характерні такі симптоми, як:

дисфагія - неможливість проковтнути рідку їжу, не кажучи вже про тверду;
гіперсалівація - посилене слиновиділення;
блювота;
алиментарная дистрофія - втрата маси тіла хворого через порушення нормального харчування (особливо дистрофія м'язів через дефіцит надходження білків).

ускладнення

Найчастіше ускладнюються опіки стравоходу, викликані лужними розчинами. Найбільш частими ускладненнями є:

розрив стінки стравоходу - неповний з можливим розвитком дивертикула (мішечкуватого випинання) і повний;
медіастинітт - запалення тканин середостіння (простору між двох легких) через вихід в них інфікованого вмісту стравоходу - в тому числі гнійне;
рубцеві стриктури - стягування стінок стравоходу через розростання сполучної тканини, яка заміщає тканини, пошкоджені при опіку;
стеноз (звуження) стравоходу;
непрохідність стравоходу;
в рідких випадках - малигнизация рубцевих тканин (Злоякісне переродження).

важливо

Якщо не було проведено адекватних заходів для ліквідації післяопікових рубців, стеноз і непрохідність стравоходу спостерігаються у 70% постраждалих.

Якщо спостерігається опік третього ступеня тяжкості, то він може ускладнитися розвитком:

профузного (сильного) кровотечі;
важких порушень з боку дихання;
стравохідно-бронхіальних свищів (патологічних ходів між просвітом стравоходу і великими бронхами).

діагностика

Діагноз опіку стравоходу можна поставити без труднощів - на підставі анамнезу (історії захворювання) і характерних клінічних симптомів. Додаткові методи діагностики застосовують для з'ясування ступеня пошкодження і прогнозування можливих ускладнень.

Під час збору анамнезу слід з'ясувати:

тип прийнятого речовини (кислота або луг);
кількість;
по можливості - концентрацію.

З усіх фізикальних методів інформативний огляд:

загальний вигляд хворого важкий;
при больовому шоці розвивається виражена блідість шкірних покривів і видимих слизових оболонок;
в ротовій порожнині спостерігається пошкодження тканин у вигляді виразок.

Слід пам'ятати, що інвазивні методи обстеження (з впровадженням в порожнину стравоходу) в перші три дні з моменту отримання опіку не проводяться. Причини цього:

небезпека перфорації стравоходу;
виражений больовий синдром.

Застосовують такі інструментальні методи діагностики, як:

рентгеноскопія і -графія стравоходу - її залучають при стабілізації стану пацієнта;
езофагоскопія - за допомогою ендоскопа з вмонтованою оптичною системою, введеного в просвіт стравоходу, можна візуально оцінити ступінь опікового ураження його слизової оболонки (а в подальшому рубців), а також запідозрити більш глибоке ураження стінки органу;
ангіографія з контрастуванням - в судинне русло вводять контрастну речовину, після чого роблять знімок стравоходу, на якому визначають, чи постраждали судини стравоходу через можливе глибокого проникнення агресивного речовини в тканини.

При рентгенологічному обстеженні визначаються:

в гострий період: Під час рентгеноскопії - гіперкінезія (посилення його тонусу і перистальтичних рухів поза актом ковтання), на рентген-знімку - потовщення і звивистість складок слизової оболонки стравоходу;
в підгострий і хронічний періоди: Стягнуті ділянки стінки стравоходу, розширення над ділянками звуження, формування сполучнотканинних тяжів (рубців).

У більш пізньому періоді можна застосувати рентгенографію з контрастною речовиною - хворий ковтає порцію суспензії сульфату барію, після чого роблять рентген-знімок. Контрастну речовину допоможе виявити всі анатомічні вади стравоходу, що виникли через рубцювання.

При ендоскопічному обстеженні визначаються:

в гострий період: Гіперемія (почервоніння), виражений набряк слизової оболонки стравоходу, виразки (у вигляді вогнищ або зливаються), ерозії (дефекти тканин), наліт;
в підгострий період: Зменшення явищ гіперемії, некротичний струп (скоринки з мертвих тканин), відмежування мертвих тканин від живих (визначаються межі поразки), грануляції, рубці;
в хронічний період: Різні форми рубцевих змін - у вигляді кілець, тяжів, горбків і так далі.

Для виявлення загальних порушень з боку організму при виражених опіках стравоходу застосовуються:

електрокардіографія (ЕКГ) - її виконують після вираженого опіку стравоходу, який загрожує токсичним ураженням міокарда біологічними продуктами, які утворилися в результаті опікового розплавлення тканин стравоходу;
електроенцефалографія (ЕЕГ) - виконують при тих же умовах, що і ЕКГ;
ультразвукове дослідження печінки та нирок (УЗД) - виконують при підозрі ураження цих органів продуктами розпаду тканин стравоходу, розплавлених прийнятим речовиною;
комп'ютерна томографія печінки і нирок - показання ті ж, що і для проведення УЗД;
ендоскопічне дослідження середостіння - показання колишні.

Лабораторні методи менш інформативні і використовуються в основному для оцінки можливих ускладнень:

загальний аналіз крові - можливе збільшення кількості лейкоцитів і ШОЕ при приєднанні інфекції;
загальний аналіз сечі - зменшення кількості лейкоцитів, зростання щільності сечі при токсичний вплив на нирки продуктів розпаду уражених тканин.

Лікування опіку стравоходу

Лікувальні дії при опіку стравоходу складаються з:

першої допомоги;
лікування наслідків.

важливо

Від своєчасного надання першої допомоги залежить перебіг патології і її наслідки.

Відразу ж після отримання опіку стравоходу слід промити порожнину рота потерпілого великою кількістю води і дати йому випити дві склянки теплого молока (З метою нейтралізації проковтнутого агресивного речовини).

Зверніть увагу

Не слід штучно викликати блювоту для звільнення стравоходу від хімічного агента, так як це може призвести до перфорацією стравоходу (не тільки слизової оболонки, але і більш глибоких шарів, які були пошкоджені через опіку).

Пацієнта слід якомога швидше доставити в стаціонар. Методи лікування опіку стравоходу і його наслідків - консервативні і оперативні.

В основі консервативного лікування лежать такі призначення, як:

голод;
місцеве знеболення рота і глотки шляхом зрошення або змазування анестетиками в формі розчинів або мазей;
постановка назогастрального (носожелудочного) зонда, рясно змащеного будь-яким стерильним масляним розчином. Зонд ставлять для нейтралізації агресивної речовини, яка потрапила в шлунок, і для видалення вмісту шлунка. Якщо отриманий опік лугом, то стравохід і шлунок промивають розведеним розчином оцтової кислоти, якщо кислотою - розчином харчової соди. Якщо природа, що ушкоджує речовини невідома, то промивання краще проводити великою кількістю чистої води (не рекомендується введення настоїв лікарських трав) або ввести порцію молока (перед введенням молоко краще закип'ятити для інактивації інфекційного агента і охолодити до кімнатної температури). Процедуру промивання рекомендується проводити в перші 5-6 годин з моменту отримання опіків, далі промивання недоцільно;
антибіотикотерапія для профілактики інфекційних ускладнень (особливо гнійних);
внутрішньом'язове або внутрішньовенне введення знеболюючих препаратів;
введення седативних препаратів;
інфузійна терапія - проводиться з дезінтоксикаційної і протишокової метою, а також для попередження опікової хвороби (комплексу наслідків опіку). Для цього внутрішньовенно крапельно вводять білкові і сольові розчини, електроліти, препарати крові (свіжозамороженої плазми);
десенсибілізуючі засоби - попереджають розвиток підвищеної чутливості організму до продуктів розпаду, що утворився через дії агресивного речовини на тканини стравоходу;
при вираженому набряку тканин - сечогінні препарати.

Ентеральне (через рот) годування пацієнта проводять в залежності від ступеня опіку:

при першого ступеня - на другу-третю добу перебування в клініці;
при другого ступеня - не раніше сьоме-восьме діб;
при третього ступеня - початок ентерального харчування визначають індивідуально.

До моменту відновлення ентерального годування поживні речовини (білки, жири, вуглеводи) вводять пацієнтові парентеральним способом - внутрішньовенно крапельно.

Важливо своєчасно розпочате лікування, спрямоване на попередження стенозу стравоходу. З цією метою проводять бужирование стравоходу - введення в його просвіт бужей (металевих стрижнів), щоб розширити просвіт стравоходу і запобігти наслідкам рубцювання. При цьому вводять бужі зростаючого діаметру. Своєчасне лікування в гострому періоді і адекватне бужирование в підгострому періоді забезпечують відновлення прохідності стравоходу в 90% всіх клінічних випадків.

До хірургічного лікування вдаються, якщо розвинулися виражені наслідки опіку стравоходу - грубі рубці, які призводять до стриктуре даного органу (стягання стінок) і, як наслідок, зменшення або повного зникнення просвіту стравоходу, що, в свою чергу, призводить відповідно до часткової або повної пищеводной непрохідності. Виконують такі радкальние втручання, як:

розсічення рубців. Останнім часом його успішно виконують ендоскопічним методом, без торакотомії (розтину грудної клітини);
ендоскопічне розширення звужених ділянок - під час нього замість бужей використовують ендоскоп;
стентування - в просвіт ураженої ділянки стравоходу вставляють стент (порожню трубку), який запобіжить рубцевого стягування стінок стравоходу і зменшення його просвіту;
пластика стравоходу - виконується при значному пошкодженні стравохідної стінки. Пластику виконують за допомогою як біологічних, так і синтетичних матеріалів.

профілактика

В основі профілактики лежить елементарне дотримання правил зберігання небезпечних і їдких речовин - а саме:

окремо від продуктів;
в тарі з маркуванням;
в місцях, недоступних для дітей.

Також слід ховати агресивні речовини від:

емоційно лабільних людей;
психічно хворих;
схильних до неадекватних вчинків.

прогноз

Прогноз при опіку стравоходу в цілому не є простим. Він залежить від таких критеріїв, як:

різновид агресивного речовини;
pH рідини (найважчі ушкодження спостерігаються при рН прийнятого речовини нижче 2 і вище 12);
його кількість;
концентрація;
час дії на стінку стравоходу;
ступінь тяжкості опіку;
наявність і тяжкість ускладнень;
своєчасність надання першої допомоги та стаціонарного лікування.

Найбільш несприятливий прогноз - при опікових ураженнях стравоходу третього ступеня. Смертність таких пацієнтів становить близько 60%.

При першого та другого ступеня ураження прогноз більш сприятливий - функціональна здатність стравоходу за адекватної своєчасно наданій допомозі зберігається у 90% постраждалих.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант