Лапароскопія в гінекології показання і переваги / гінекологія

Лапароскопічний метод це можливість проводити медичні маніпуляції всередині людського тіла за допомогою лапароскопа - сучасного апарату з оптичною системою, який дозволяє медикам заглянути навіть у найвіддаленіші куточки, не вимагаючи для цього великих розрізів.

Гінекологія - одна зі сфер медицини, де лапароскопія зайняла почесне місце і допомогла вирішити не одну проблему жіночого здоров'я - в діагностиці, якщо, незважаючи на високий професіоналізм і досвід лікаря, діагноз поставити важко, і в лікуванні, значно знижуючи операційну травматизацію тканин.

Суть гінекологічної лапароскопії

І діагностична, і лікувальна лапароскопія відносяться до оперативних методів гінекології - для того, щоб лапароскоп ввести в малий таз, необхідно зробити розрізи в передній черевній стінці. Це теж травматизація тканин, але непорівнянна з травматизацією при розрізах, виконуваних при відкритому методі оперативного лікування - діаметр лапароскопічного доступу становить близько 0,5 см, на відміну від лапаротомічних розрізів довжиною 8-10 см і більше.

Для того, щоб лапароскоп можна було ввести в малий таз, в передній черевній стінці роблять найчастіше 2 розрізу:

через один з них вводять лапароскоп - тонку трубку, яка має на одному кінці об'єктив (систему лінз), а на іншому - окуляр для спостереження лікарем. Або ж на тому кінці апарату, який занурюють в порожнину пацієнтки, закріплюють відеокамеру, яка передає зображення на монітор або екран;
через інший розріз вводять функціональну частину лапароскопічної системи - ту, якої буде проводитися власне маніпуляція (затискачі, пристосування для електрокоагуляції і так далі).

Всі елементи лапароскопа, які під час застосування цього методу вводять в порожнину малого таза пацієнтки, виконані з міцних гіпоалергенних матеріалів.

Для того щоб внутрішні органи не заважали оперує гінеколога працювати прицільно з тим чи іншим органом, при лапароскопії в малий таз нагнітають порцію газу, через що органи не стикаються один з одним і з черевної стінкою. Завдяки такому технічному рішенню за допомогою оптичної системи можна оглянути внутрішні структури з усіх боків - поле зору оперує лікаря збільшується.

Діагностика гінекологічних хвороб за допомогою лапароскопії

Основними показаннями до застосування діагностичної лапароскопії в гінекології є:

безпліддя;
гостра гінекологічна патологія;
хронічні хвороби жіночих репродуктивних органів;
ознаки гострої хірургічної патології, з якою потрібно провести диференціальну діагностику жіночих хвороб.

Лапароскопія дає можливість виявити такі причини безпліддя:

непрохідність маткових (фаллопієвих) труб, яка є причиною безпліддя приблизно в 30% випадків;
доброякісні новоутворення матки;
некоректно проведене штучне переривання вагітності (аборт або штучні пологи)

та інші.

Гостра гінекологічна патологія, для діагностики якої застосовують лапароскопічний метод, це:

перекрут кісти на ніжці;
розрив кісти;
внутрішня кровотеча

і так далі.

Найчастіші хронічні гінекологічні захворювання, для діагностики яких з успіхом застосовують лапароскопію, такі:

кісти одного або обох яєчників;
міоми матки різної локалізації;
ендометріоз - захворювання, при якому клітини внутрішнього шару матки (ендометрія) розростаються поза цим шаром, а під час менструації починають кровить і відшаровуватися;
дисменорея - порушення оваріо-менструального циклу у вигляді патологічної хворобливості.

У ряді випадків через особливості жіночого організму ознаки гострої гінекологічної патології можуть бути нечіткими або бути відсутнім в їх класичному прояві. Раніше в таких складних діагностичних випадках застосовувалася діагностична лапаротомія - доступ в малий таз відкритим методом. "Мінус" відкритого методу полягав в невиправданої травматизації тканин - діагноз міг не підтвердитися, а це означало, що передня черевна стінка піддалася травмування даремно. Лапароскопічний метод дозволяє уникнути нецільового впровадження в малий таз.

Зверніть увагу

Дуже часто під гострої гінекологічною патологією маскуються гострі хірургічні хвороби. Наприклад, через тазового розташування запаленого апендикса клінічна картина буде збоченій, а це вплине на правильність лікування - зокрема, буде обраний неправильний операційний доступ. У клініці спостерігаються випадки і з точністю навпаки - коли на підставі симптоматики ставлять невірний діагноз гострого захворювання органів черевної порожнини, хоча насправді страждає гінекологічна сфера. За допомогою лапароскопії можна уникнути таких помилок в обох випадках.

Лікування гінекологічних хвороб за допомогою лапароскопії

Якщо діагноз того чи іншого гінекологічного захворювання підтверджено, дуже часто хірурги тут же переходять до ліквідації причин хвороби: діагностична лапароскопія стає лікувальною маніпуляцією - зокрема, це стосується гострих гінекологічних захворювань, які вимагають негайного оперативного втручання (внутрішня кровотеча, розрив кісти і так далі).

У ряді випадків для оперативного лапароскопічного втручання потрібна підготовка пацієнта, а також більш ретельне обстеження - наприклад, вивчення біоптату (шматочка тканин) з метою з'ясувати, є діагностована пухлина добро або злоякісної. Через певний проміжок часу хірурги-гінекологи проводять повторну лапароскопію, але вже з лікувальною метою.

Зверніть увагу

Не всі хронічні патології вимагають підготовки для виконання операції - так, якщо в якості причини безпліддя була встановлена непрохідність фаллопієвих труб, операційна бригада тут же може приступити до її ліквідації.

За допомогою лапароскопічного методу можна лікувати практично всі захворювання гінекологічної сфери, про які йшлося вище в ракурсі діагностики. Так, відмінні результати отримують при лапароскопическом лікуванні практично всіх відомих і часто зустрічаються кіст яєчників:

фолікулярних;
жовтого тіла;
дермоїдних

і так далі.

При ендометріозі розглядається нами метод лікування більш ніж виправданий. Завдяки мобільності лапароскопа можна виявляти і видаляти клітини ендометрія з нетиповим розташуванням практично при будь-якої локалізації процесу в малому тазі, шкодуючи при цьому тканини. Під час відкритого же операції з класичним розрізом передньої черевної стінки оперує лікар виявляє точну локалізацію ендометрія тільки під час операції і нерідко змушений розширювати операційний доступ - іншими словами, робити розріз живота довшим. У цьому випадку зростає ступінь травматизації тканин, а в майбутньому постраждає естетика передньої черевної стінки через післяопераційного рубця (навіть якщо було накладено так званий атравматичний шов).

Лапароскопічне лікування дисменореї - знахідка для гінекологів: метод виявився ефективним при важких формах цього захворювання, що не піддаються консервативному лікуванню. Відзначено, що після лапароскопічного лікування поліпшення настало у 80% жінок, безуспішно лікувалися від вторинної дисменореї іншими методами.

Підготовка до лапароскопії

Лапароскопія в гінекології - це хірургічна маніпуляція, тому виконувати її слід після стандартної дооперационной підготовки пацієнтки, яка включає в себе методи дослідження і безпосередню підготовку жіночого організму до лапароскопії.

Перед гінекологічної лапароскопией проводять такі методи дослідження, як:

загальний аналіз крові;
дослідження крові на згортання;
визначення групи крові і резус-фактора;
флюорографія органів грудної клітки;
УЗД органів малого тазу;
консультація терапевта - він повинен дати висновок, що у пацієнтки немає протипоказань до проведення лапароскопії.

Підготовка перед операцією полягає в наступних діях:

по необхідності - коригування показників крові, об'єму циркулюючої крові;
утримання від прийому їжі мінімум за 8 годин до початку лапароскопії, рідини - за 3 години;
постановка очисної клізми (передопераційна очищення кишечника повинна бути виконана медперсоналом, а не самої пацієнткою);
за півгодини до транспортування пацієнтки в операційну - премедикація. Вона полягає у введенні лікарських засобів, які посилять подальшу анестезію.

Як відбувається лапароскопія

Лапароскопію виконують в спеціально обладнаній операційній (Зокрема, необхідна присутність моніторів). Її проводять під наркозом - внутрішньовенним, масочний або, якщо є необхідність "вимкнути" передню черевну стінку з акту дихання, ендотрахеальним (в цьому випадку за пацієнтку "дихає" апарат штучної вентиляції легенів).

Під час введення пацієнтки в стан медикаментозного сну (він же наркотичний сон, він же наркоз) антисептиками обробляють передню черевну стінку. Обробку виконують широко - в розрахунку на те, що після діагностики захворювання операційна бригада може перейти до його усунення.

Виконують прокол передньої черевної стінки. Для її підведення і кращого доступу до внутрішніх органів в черевну порожнину вводять вуглекислий газ. Його нагнітають, поки тиск газу в черевній порожнині не досягне певної позначки, після чого оперує лікар вводить в живіт лапароскоп і починає огляд. Тривалість діагностичних маніпуляцій варіює - від 30 хвилин і більше. Час діагностичної лапароскопії може збільшитися, так як може виникнути необхідність в:

подоланні технічних труднощів (наприклад, видалення зрощень при вираженому спаечном процесі, який не дозволяє розглянути внутрішні органи);
консиліумі лікарів (в тому числі суміжних спеціальностей);
очікуванні результату дослідження біоптату (шматочка вилучених тканин)

і так далі.

Тривалість лікувальної лапароскопії залежить від обсягу необхідних маніпуляцій.

Режим після лапароскопії яєчників, маткових труб і матки

Якщо лапароскопія проводилася з діагностичною метою, для контролю за післяопераційним станом пацієнтці рекомендовано залишатися в клініці добу. Тривалість перебування в стаціонарі після того, як пацієнтка була прооперована лапароскопічним методом, визначає оперує лікар - в усякому разі, вона істотно менше, ніж тривалість перебування в лікарні після проведення операції відкритим методом. За бажанням пацієнтки і погодженням з лікарем період перебування в стаціонарі може тривати 3-4 дні, але така необхідність за медичними показаннями практично не виникає завдяки маленьким розмірам післяопераційних ран - тому що:

пацієнтка практично не відчуває ніяких хворобливих відчуттів, немає потреби призначати сильнодіючі знеболюючі препарати наркотичної ряду, що вимагають контролю;
можливість ускладнень з боку післяопераційних ран зводиться до мінімуму, тому немає необхідності в щоденних тривалих перев'язках і контролі лікаря.

Лікуючий лікар призначить дату контрольного огляду після лапароскопії, а також дасть рекомендації щодо відновлення статевого життя - вони індивідуальні. Якщо не було ускладнень, після діагностичної лапаротомії вступати в статеві відносини можна через 2 тижні. Також лікар підбере засоби контрацепції, а при необхідності зорієнтує, чи потрібно вичікувати час до зачаття дитини.

В цілому, після лапароскопічного втручання (як діагностичного, так і лікувального) немає спеціального режиму, якого необхідно дотримуватися.

Переваги гінекологічної лапароскопії

Вони такі:

лапароскопія дозволяє одночасно проводити діагностику хвороби і її лікування;
травматизація тканин і крововтрата під час операції - незначні;
будь-який контакт з тканинами зводиться до мінімуму - тільки в певній локації, прицільно;
з тканинами не контактують рукавички хірурга і серветки - завдяки цьому різко знижується можливість виникнення спайок в малому тазу і черевної порожнини;
післяопераційні рани заживають швидко;
немає дискомфортних відчуттів в області післяопераційної рани і неестетичного післяопераційних рубців;
немає необхідності в тривалій госпіталізації;
немає необхідності в дотриманні суворого післяопераційного режиму і дієти, як при відкритому методі хірургічного втручання;
відновлення йде швидко, пацієнтка може повернутися до звичайного ритму життя і роботи вже через тиждень після лапароскопії.

недоліки методу

Лапароскопія практично не має недоліків. Єдиний недолік - необхідність застосування наркозу з його можливими наслідками, але це "мінус» не гінекологічної лапароскопії, а хірургічних втручань в цілому.

Протипоказання

Лапароскопія - прогресивний, вивірений метод. Але в ряді випадків її виконання протипоказано в таких випадках, як:

термінальні стану пацієнтки (іншими словами, стану на межі життя і біологічної смерті) - пре-агонія, агонія, клінічна смерть;
різні види ком;
хронічні рецидивні хвороби серцево-судинної і дихальної систем, які супроводжуються серцево-судинної і дихальної недостатністю;
гнійні ускладнення (гнійний перитоніт і сепсис).

Існують так звані відносні протипоказання до виконання гінекологічної лапароскопії - ті, під час яких є ризик неблагополучного результату, але він не стовідсотковий. Це такі захворювання і стану, як:

відкриті порожнинні операції, які були перенесені на протязі останніх 4-6 місяців;
виражене ожиріння (крайня ступінь);
вагітність на пізніх термінах;
ускладнені хронічні захворювання;
загальна інфекційна патологія;
порушення з боку системи згортання крові.

Іноді можливий перехід з лапароскопічної методики на відкритий метод хірургічного втручання. Така клінічна ситуація може спостерігатися при виражених технічні труднощі під час лапароскопії або індивідуальних анатомо-фізіологічних особливостей пацієнтки, виявлених тільки під час лапароскопії.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант