Кокцидіомікоз - чому виникає, як лікувати

Кокцидіомікоз - патологія, яку викликають грибки Coccidioides immitis і яка супроводжується утворенням запальних інфільтратів різного розміру в легких, шкірі і кістках.

Грибки потрапляють в організм людини, як правило, через верхні дихальні шляхи, рідше через шкірні покриви.

Попередній діагноз ставлять, орієнтуючись на скарги пацієнта (кашель, вузли на шкірі, болі в кістках), а підтверджують за допомогою мікроскопічного дослідження і посіву мокротиння.

Лікування захворювання проводять із застосуванням сучасних протигрибкових засобів, а також симптоматичних препаратів.

Кокцидіомікоз: що це таке?

Кокцидіомікоз відноситься до категорії ендемічних захворювань - тобто, тих, які поширені до певної території, причому, можуть залежати від кліматичних умов. Найчастіше його діагностують у жителів, що населяють степові і пустельні місцевості - в основному це територія Південно-Східної Азії, Північної та Південної Америки і деякі країни Близького Сходу.

У європейських країнах це захворювання діагностується в одиничних випадках протягом року - передбачається, що хворіють люди, які подорожували по ендемічним країнам, але клінічна симптоматика кокцидіомікозу у них проявилася вже після повернення додому, в Європу. Такі здогадки не позбавлені сенсу: для появи клінічної симптоматики необхідно від 1 до 2,5 тижнів - це якраз той період часу, за який людина встигає помандрувати і повернутися на Батьківщину.

А ось в деяких районах США різні варіанти даного захворювання можуть діагностуватися в більш-менш важкій формі у 60% населення. Статистичні дані здаються страшними, але беруться до уваги не тільки критичні випадки захворюваності, а й абортивні форми, які, не встигнувши розвинутися, мимовільно регресували - людина вилікувався.

Захворіти можна в будь-якому віці. Найчастіше вражаються молоді активні люди працездатного віку, так як саме вони потрапляють при різних обставинах в степові і пустельні місцевості - зони, ендемічні по кокцидіомікозу.

Точної статистики по захворюваності, переважного ураження того чи іншого віку, наслідків немає, так як пацієнти можуть ігнорувати можливість отримання медичної допомоги, до того ж, нерідко розвиваються абортивні форми, які ніде не фіксуються. Відсутність коректної статистики (а значить, нерозуміння тенденцій) залежить також від того, що кокцидіомікоз нерідко розвиваються в економічно відсталих регіонах з недорозвиненою медициною, низькою культурою проживання і ставлення до власних життю і здоров'ю, тому жителі таких країн намагаються лікуватися самостійно, кількість хворих ніде не фіксується.

Причини і розвиток патології

Кокцидіомікоз відноситься до розряду мікозів (грибкових захворювань). Збудником даної патології є гриб Coccidioides immitis. Його розвиток відбувається в грунті, але грибок відноситься до паразитів.

Зверніть увагу

Спори Coccidioides immitis дуже легкі і переносяться буквально при невеликому подиху вітру. Так як вони є захищеною формою існування паразита, то можуть досить тривалий час "мігрувати" в атмосферному повітрі, поки не потраплять у верхні дихальні шляхи і відразу ж - в легені.

На іншому місці за поширеністю - проникнення грибів в організм через пошкоджені покриви шкіри. Це можуть бути:

• рани - різані (з зяючими краями), рубані, рвані, укушені, вогнепальні (рідше);
• виразки і ерозії, які виникли при певних дерматологічних захворюваннях;
• тріщини. Помічено, що кокцидіомікоз нерідко розвивається при зневодненні, яке провокує утворення не тільки видимих, але і мікротріщин;
• дефекти шкіри, що виникли при поверхневому гнійному ураженні шкіри і внаслідок прориву гнійних утворень, які розташовуються більш глибоко в тканинах - фурункулів, карбункулів, фурункульозів, карбункулезе, абсцесів;
• розчухи при свербінні.

Зверніть увагу

Для проникнення збудника кокцидіомікозу контактним шляхом необов'язково наявність грубих дефектів шкіри або великих ран - це можуть бути мікропошкодження, які не видно неозброєним оком.

Спори Coccidioides immitis можуть проникати в тканини і через слизові оболонки органів зору, але таке зустрічається рідше. Казуистичность вважаються випадки занесення суперечка збудника через слизові оболонки статевих органів і прямої кишки - це спостерігалося, коли партнери займалися вагінальним або анальним сексом в природних умовах, що не перейнявшись санітарними умовами.

На третьому місці за зустрічальності - випадки концідіомікоза, які розвивалися через зараження через слизову оболонку шлунково-кишкового тракту при вживанні заражених спорами продуктів. Левова частка суперечка при цьому проникає в м'які тканини через слизові:

• ротової порожнини;
• стравоходу;
• шлунка.

Проникнення спор через слизові оболонки тонкого, а тим більше товстого кишечника досить рідкісні.

Зверніть увагу

Випадки зараження людини спорами грибка від хворих людей або уражених тварин не встановлені.

Виділено ряд факторів, на тлі яких підвищується ризик захворювання кокцидіомікозу і його прогресування. В першу чергу, це:

• раніше перенесені і діагностуються на даний момент респіраторні захворювання;
• ендокринні патології;
• низький рівень імунітету - загального і місцевого;
• алергічні реакції.

Не у всіх випадках суперечки гриба Coccidioides immitis, потрапивши в організм людини, викликають розвиток повноцінного кокцидіомікозу. Сценарій може бути наступним:

• спори, потрапивши в порожнині, не встигають проникнути в тканини, так як тут же виводяться з нього - зокрема, зі слиною (при плювках), мокротою (при відхаркуванні), блювотними масами, "транзитом" через весь шлунково-кишковий тракт з хімусом (частково перетравленной їжею) і далі назовні з каловими масами;
• концентрації спор недостатньо, щоб, перетворившись в вегетуючу форму, привести до розвитку захворювання;
• людина володіє міцним імунітетом, тому вегетуюча форма гриба тут же знешкоджується, не встигнувши привести до розвитку захворювання;
• патологія розвивається в вигляді абортивної (неповноцінною) форми, яка спостерігається досить короткий час - завдяки розвиненому імунітету, недостатньої кількості збудника, його ослаблення;
• розвивається нормальне захворювання.

Як стверджують досвідчені клініцисти: "Захворіти не так легко, як може здатися".

Симптоми і фото кокцидіомікозу

У клініці частіше діагностується генералізована різновид кокцидіомікозу і рідше - його ізольовані форми (з переважним ураженням тільки шкірних покривів, легких і кісток).

Інкубаційний період (час з моменту проникнення збудника в організм і до розвитку перших симптомів) різний при різних шляхах зараження. Так, клінічна картина кокцидіомікозу починає розвиватися через 7-18 днів після зараження через дихальні шляхи, приблизно стільки ж - при попаданні збудника в тканини через шлунково-кишковий тракт. При зараженні через шкірні покриви інкубаційний період може збільшуватися до одного місяця і більше.

У більшості заражених людей (за різними даними, від 60 до 70%) первинна грибкова інфекція характеризується безсимптомним перебігом. Іноді спостерігаються ознаки порушення загального стану організму, але вони несуттєві. це:

• гіпертермія - підвищення температури тіла. Як правило, досягає субфебрильних цифр - від 37,4 до 37,6 градусів за Цельсієм;
• невиражена слабкість;
• трохи підвищена стомлюваність при звичайних обсягах роботи, яка, втім, проходить після нетривалого відпочинку.

При цьому виникають сумніви: дана загальна симптоматика з'являється через грибкове ураження або як наслідок приєднання вторинної бактеріальної інфекції.

У 25% всіх пацієнтів з кокцідомікозом відбувається ураження органів дихання. Клінічна картина при цьому розвивається досить специфічно. Спершу виникає симптоматика на зразок тієї, яка виявляється при ГРВІ - в першу чергу, це:

• нежить - виділення з носа;
• його закладеність;
• чхання;
• відчуття першіння в горлі;
• біль в горлі;
• підвищення температури тіла до 38,0-38,5 градусів за Цельсієм;
• ознаки загальної інтоксикації організму - слабкість, розбитість, погіршення працездатності, "ламання" в кістках і суглобах.

Далі приєднуються:

• кашель - спершу малопродуктивний, далі з відходженням мокротиння;
• задишка;
• болю в грудній клітці.

У легеневої тканини виникають гранульоми - дрібні специфічні вогнища запалення. Через деякий час вони можуть зливатися в єдине ціле, "захоплюючи" значну частину паренхіми (робочої тканини) легкого - при вираженому процесі вони здатні навіть окупувати цілу частку. При цьому клінічна симптоматика нагадує таку, що розвивається при:

• бронхіті - запальному ураженні слизової оболонки, що вистилає стінки бронхів зсередини;
• пневмонії - запальному процесі в легеневій паренхімі;
• плевриті - запаленні плеври (структури, яка складається з двох сполучнотканинних листків, що вистилають грудну стінку зсередини і огортають кожну легеню).

При формі розвитку патології за типом бронхіту проявляються:

• сухий кашель, періодично переходить у вологий;
• дискомфорт у грудній клітці (відчуття наявності стороннього тіла і тиску);
• посилена слабкість;
• підвищення температури тіла до субфебрильних показників (37,3-37,5 градусів за Цельсієм, іноді більше).

При формі розвитку патології за типом пневмонії проявляються:

• сильний кашель - перші кілька днів сухий характер, далі вологий;
• задишка - на початку патології тільки при фізичному навантаженні, потім і в спокої;
• біль в грудній клітці;
• слабкість;
• погіршення фізичного і розумового працездатності;
• зниження апетиту і його повна відсутність;
• посилене потовиділення - найчастіше вночі;
• болю в м'язах і суглобах;
• головні болі - невиражені, але постійні.

При формі розвитку патології за типом плевриту виявляються:

• болю в грудній клітці;
• прискорене дихання за типом поверхневого;
• кашель;
• погіршення загального стану;
• підвищення температури тіла до 37,5 градусів за Цельсієм;
• набухання шийних вен;
• в деяких випадках - набряк шкірних покривів в нижніх відділах грудної клітини.

Поразка шкірних покривів при кокцидіомікозі частіше вдруге. Вони залучаються до інфекційний процес орієнтовно через 1-2 тижні того, як виникли легеневі прояви. Але якщо розвиток патології спостерігається при проникненні збудника через шкіру, то прояви з її боку спостерігаються без попередніх змін з боку дихальної системи. При цьому виникають:

• висипання;
• припухлість суглобів.

Характеристики висипань наступні:

• за формою - у вигляді вузлуватої еритеми (запального ураження шкіри і підшкірних судин, яке має алергічне походження і проявляється щільними болючими напівкулястими запальними вузлами різного розміру, частіше з поразкою симетричних ділянок нижніх кінцівок);
• по виду вторинних елементів - в шкірі можуть утворитися абсцеси, вузлики і виразки;
• по локалізації - частіше уражаються шкірні покриви верхніх і нижніх кінцівок, голови та шиї;
• з розвитку - шкірні інфільтрати розкриваються, на їх місці залишаються виразки (досить глибокі дефекти шкіри), дно яких покрито вегетациями (розростаннями). Через деякий час виразки епітелізіруются (покриваються "наповзає" епітелієм), на цьому місці формуються рубці у вигляді зірочок і зірок.

Також можуть виникнути больові відчуття. Їх характеристики наступні:

• по локалізації - в місці висипання;
• по поширенню - іррадіація як така не спостерігається;
• по вираженості - помірні, толерантні;
• за характером - ниючі, іноді пекучі;
• по виникненню - з'являються майже одночасно з появою висипу.

При ураженні кісток спостерігаються:

• болю;
• порушення функціональної активності суглобів.

У ряді випадків може розвинутися септическая (генералізована) форма захворювання - одна з найбільш небезпечних. При ній інфекція по кровоносних і / або лімфатичних судинах може поширитися в будь-які органи і тканини з формуванням в них грибкових гранульом. З боку гранульом спостерігається тенденція до гнійного розплавлення, через що генералізована форма описуваної патології протікає дуже важко, спостерігається виражена інтоксикація, в кінцевому підсумку нерідко настає летальний результат. Найчастіше його причинами є проникнення грибкової інфекції в оболонки і тканини головного мозку з подальшим формуванням абсцесів і / або гнійного менінгіту.  

Після вилікуваного гострого кокцидіомікозу через кілька років або місяців може розвинутися вторинний кокцидіомікоз. Він характеризується важким прогресуючим перебігом, при цьому спостерігаються:

• великі ураження легеневої тканини, ребер і хребців;
• формування інфільтратів (ущільнень) в порожнині живота.

діагностика

У постановці діагнозу описуваного захворювання є труднощі, так як:

• у більшої частини пацієнтів патологія протікає безсимптомно;
• якщо розвивається симптоматика, то вона нерідко схожа на клінічну картину інших захворювань, при цьому за симптоматикою важко визначити, що причиною виникнення патології є патогенний грибок.

Тому в процесі діагностики кокцідомікоза максимально використовується інформація, яку отримують різними шляхами - це скарги пацієнта (при їх наявності), дані анамнезу (історії) захворювання, результати додаткових методів обстеження (фізикальних, інструментальних, лабораторних).

З анамнезу хвороби важливим є уточнення наступних деталей:

• за яких обставин виникло захворювання;
• виявлялися чи одночасно симптоми з боку органів дихання і шкірних покривів;
• яке проводилося лікування при виникненні ознак бронхіту, пневмонії, плевриту, який був ефект від нього.

Результати фізикального обстеження будуть дуже різноманітними:

• при загальному огляді - в певні періоди перебігу хвороби відзначається різке погіршення загального стану пацієнта. При порушеннях з боку органів дихання може бути помічено, що пацієнт важко дихає;
• при місцевому огляді - висип на шкірі виявляється тільки при виникненні шкірної форми описуваного захворювання;
• при пальпації (промацуванні) - в зоні висипу може визначатися болючість;
• при перкусії (простукуванні) - відзначається притуплення в нижніх відділах грудної клітки;
• при аускультації фонендоскопом (прослуховуванні) - вислуховується ослаблене дихання.

Інструментальні методи, які використовуються в діагностиці кокцидіомікозу, це:

• рентгенографія легенів - її проводять, якщо кокцидіомікоз протікає з ураженням органів дихання. На рентгенологічних знімках виявляються вогнища пневмонії або абсцеси;
• плевральна пункція - прокол грудної стінки і впровадження голки в плевральну порожнину. Проводиться, якщо кокцидіомікоз проходить з явищами плевриту. При ексудативної формі ураження плеври витягується ексудат;
• люмбальна пункція - введення голки в субарахноїдальний простір спинного мозку в поперековому відділі хребта. Проводиться при появі ознак ураження мозкових оболонок. Витягнуту спинномозкову рідину досліджують під мікроскопом;
• пункція суглоба - прокол його суглобової капсули з впровадженням голки всередину порожнини суглоба, витяг рідини при її наявності з подальшим вивченням під мікроскопом.

Лабораторні методи дослідження, які застосовуються в діагностиці кокцидіомікозу, це:

• загальний аналіз крові - наголошується неспецифічний показник запалення у вигляді підвищення кількості лейкоцитів (лейкоцитоз) і ШОЕ;
• мікроскопічне дослідження - під мікроскопом вивчають спеціально пофарбовані мазки мокротиння, виділень шкірних елементів, плевральної або суглобової рідини, отриманої при пункції, в них виявляють збудника кокцидіомікозу;
• посів - на поживні середовища наносять виділення первинних елементів або мокротиння, по виросли колоній ідентифікують грибок. Цей метод також застосовують для визначення чутливості збудника до протигрибкових препаратів, що важливо для призначень;
• серологічна діагностика - проводять реакцію зв'язування комплементу зі специфічним антигеном (РСК);
• проби з нанесенням на шкіру кокцідіоідін. Але необхідно пам'ятати, що такі спроби залишаються позитивними протягом декількох років після перенесеного кокцидіомікозу.

Диференціальна діагностика

Диференціальну (відмінну) діагностику кокцидіомікозу в основному проводять з такими захворюваннями і патологічними станами, як:

• негрібковой бронхіт;
• негрібковой пневмонія;
• негрібковой плеврит;
• актиномікоз - хронічне грибкове захворювання шкіри, збудником якого є променистий гриб і при якому уражаються внутрішні органи.

ускладнення

Найчастіше при кокцидіомікозі розвиваються такі ускладнення, як:

• абсцес різної локалізації - обмежений гнійник;
• сепсис - поширення збудника по всьому організму з током крові або лімфи і освітою в органах і тканинах вторинних вогнищ ураження.

лікування кокцидіомікозу

В основі лікування кокцидіомікозу - лікування протигрибковими препаратами. Найчастіше призначаються:

• амфотерицин B;
• позаконазол;
• різні препарати флуконазолу.

Залежно від форми і тяжкості кокцидіомікозу ці препарати:

• приймаються всередину;
• вводяться внутрішньовенно або внутрішньом'язово.

Також проводиться симптоматичне лікування в залежності від проявів патології - призначаються такі препарати:

• відхаркувальні - при явищах застійного бронхіту;
• нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) - при вираженій гіпертермії;
• антибактеріальні засоби - для профілактики і при приєднанні вторинної бактеріальної інфекції;
• плевральна пункція - при явищах ексудативного плевриту. При цьому проводиться евакуація вмісту плевральної порожнини.

профілактика

Методами профілактики кокцидіомікозу є:

• обмеження перебування в степовій і пустельній місцевості;
• запобігання проникнення пильного повітря в легені - використання масок і респіраторів;
• своєчасна і адекватна обробка будь-яких ранових поверхонь - тих, які виникли через зовнішньої травматизації або порушення цілісності шкірних покривів на тлі будь-яких дерматологічних захворювань;
• зміцнення імунітету;
• здоровий спосіб життя в цілому.

прогноз

Прогноз при кокцидіомікозі різний. Він сприятливий, якщо прояви були невираженими, діагностику провели своєчасно, призначене лікування було адекватним.

важливо

Слід остерігатися генералізованих форм кокцидіомікозу з виникненням сепсису, які загрожують здоров'ю та життю людини.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант