Зміст статті:
- Що таке діафрагмальна грижа?
- Симптоми грижа стравохідного отвору діафрагми
- Причини розвитку діафрагмальних гриж
- Вроджені діафрагмальні грижі у дітей
- Що не можна робити при діафрагмальної грижі стравоходу?
- Лікування грижі стравохідного отвору діафрагми
- Дієта при грижі діафрагми
Діафрагмальнагрижа виникає внаслідок зміщення частини стравоходу в грудну порожнину через отвір діафрагми. Частота народження становить 2% всіх разі грижі, діагностується після рентгенологічного дослідження. У 5% випадків грижа стравохідного отвору діафрагми виявляється, коли хворі звертаються до лікаря зі скаргами на розлади шлунково-кишкового тракту.
Найчастіше диафрагмальная грижа проходить безсимптомно, проте у хворих можуть з'являтися ознаки ГЕРХ, печія, кислотний рефлекс, загрудінні болю. (Читайте також: Причини і симптоми печії, як позбутися від печії?)
Що таке діафрагмальна грижа?
Діафрагма розділяє грудну і черевну порожнину, складається з м'язів, прикріплюється до хребетного стовпа і ребрах. Центральна частина практично повністю складається з сполучної тканини, містить мало м'язових волокон і в нормі утворює купол, вигинаючись в сторону грудної порожнини.
З боку хребта через діафрагму проходять судини і стравохід, для чого в ній є отвори, через які може відбуватися випинання внутрішніх органів і освіту грижі.
Якщо через діафрагмальне отвір виходить частина шлунка, можуть виникати порушення в роботі стравохідного клапана, який відокремлює вміст стравоходу і шлунка. Внаслідок цього кисле вміст шлунка може потрапляти в стравохід, пошкоджуючи його слизову і провокуючи розвиток езофагіту та інших патологій шлунково-кишкового тракту, симптоми яких часто виявляються при діафрагмальної грижі.
Симптоми грижі стравохідного отвору діафрагми
При діафрагмальних грижах невеликого розміру клінічних симптомів може не бути зовсім.
Якщо в диафрагмальное отвір вийшла верхня частина шлунка, то можуть спостерігатися такі симптоми:
Печія після кожного прийому їжі або при різких змінах пози тіла, під час нахилу вперед;
Біль в нижній третині грудини або в підребер'ї;
Болі в області серця, характерні для коронарної хвороби, иррадиирующие в ліве плече і лопатку, які припиняються після таблетки нітрогліцерину. При цьому ЕКГ не вказує порушень серцевої діяльності;
Ускладнення грижі стравохідного отвору діафрагми дають про себе знати поруч симптомів, які виникають через солярита, перівісцеріта і здавлювання грижового мішка:
Субфебрильна лихоманка і болі в області мечоподібного розлади грудини характерні для перівісцеріта;
Епігастралгія, що підсилюється при тиску в області сонячного сплетіння, менш виражена при нахилі вперед - ознаки солярита;
Тупий біль в надчеревній ділянці і за грудиною, заковтування повітря і відрижка з'являються при стисненні грижового мішка.
Інші симптоми ускладнень грижі:
Тупа загрудинний біль або поколювання в області грудини;
Часта відрижка повітрям або вмістом шлунка, після якої з'являється кислий присмак у роті;
-
Ознаки диспепсії шлунка, порушення перетравлення їжі (Читайте також: Причини і симптоми диспепсії);
Кишкові розлади, симптоми, характерні для дивертикулеза кишечника і виразки дванадцятипалої кишки;
-
Симптоми запалення підшлункової залози і жовчного міхура; можуть виникати болі, характерні для панкреатиту; (Читайте також: Панкреатит - як він проявляється? Що робити при нападі панкреатиту?)
Порушення серцевого ритму - тахікардія, екстрасистолія; в окремих випадках пацієнт може довго і безуспішно лікуватися у кардіолога з помилковим діагнозом стенокардії або ішемічної хвороби серця.
У половині випадків грижа діафрагми проходить безсимптомно, 30% хворих звертаються до лікаря через симптомів патології серця, викликаних ускладненнями захворювання, а в 5-7% випадків грижу діагностують після рентгенологічного обстеження хворих зі скаргами на шлункові розлади.
Для диференціальної діагностики грижі диафрагмального отвори стравоходу важливі такі симптоми:
Болі після рясної їжі або під час фізичних навантажень, посилюються при нахилі тулуба і кашлі;
Біль частіше проявляється при горизонтальному положенні тіла, зникає після блювоти і відрижки, переміщення в вертикальне положення, ковтка води або глибокого вдиху;
Загрудинний біль частіше тупа і помірна, а не різка і сильна.
Причинами виникнення болю при грижі діафрагми є здавлювання нервів і судин шлунка при виході його кардіальної частини в грудну порожнину, вплив кислотного вмісту кишечника і шлунка на слизову стравоходу і розтягнення його стінок.
Причини розвитку діафрагмальних гриж
Стравохід проходить через діафрагму через її стравохідний отвір, в місці його проходження є тонка мембрана зі сполучної тканини, яка відділяє дві порожнини - грудну і черевну. У черевній порожнині тиск більше, ніж в грудній, але в нормі мембрана витримує його, і тільки при дистрофічних змінах або вродженої слабкості сполучної тканини вона розтягується і відбувається зміщення частини шлунка або інших відділів стравоходу в грудну порожнину.
Механізм розвитку грижи стравохідного отвору діафрагми запускається при поєднанні двох факторів - слабкість сполучних тканин і підвищений внутрішньочеревний тиск. Крім того, при дискінезії травного тракту може виникнути тракция стравоходу - він підтягується догори і при недостатньо розвинених сполучних тканинах діафрагми може спровокувати утворення грижи.
Фактори, що провокують грижу діафрагми:
Слабкість сполучної тканини, зміцнює диафрагмальное отвір. Зв'язки і сполучні тканини, які зміцнюють стравохід, можуть слабшати з віком, втрачаючи свою еластичність. Тому грижа діафрагми найчастіше буває у літніх пацієнтів у віці старше шістдесяти. Крім того, захворювання розвивається у людей з плоскостопістю і синдромом Марфана, зі слаборозвиненими сполучними тканинами від народження.
Хронічно підвищений внутрішньочеревний тиск. Спровокувати підвищений тиск в черевній порожнині може ряд факторів: метеоризм, запори, хронічний кашель, надмірні фізичні навантаження. Спровокувати грижу діафрагми само по собі підвищений внутрішньочеревний тиск не може, однак якщо зв'язки недостатньо сильні, то під напором внутрішніх органів вони можуть деформуватися, абдомінальний відділ стравоходу виходить через діафрагмальне отвір з утворенням грижового мішка. У 50% хворих на хронічний бронхіт, який проявляє себе постійним кашлем, виявлена грижа діафрагми в різного ступеня тяжкості. Інші причини підвищення тиску в черевній порожнині - вагітність, часта блювота, великі новоутворення, надмірна вага.
Тракция стравоходу при супутніх захворюваннях шлунково-кишкового тракта.Функціональние розлади органів травлення сприяють розвитку гіпермоторнойдискінезії, патологія часто розвивається при виразці шлунка і кишечника, запальних захворюваннях жовчного міхура та підшлункової залози. Поздовжні скорочення стравоходу при дискінезії можуть підтягувати його догори, створюючи навантаження для сполучних тканин диафрагмального отвори. Тракцию стравоходу також провокують запальні і рубцеві процеси його слизової, внаслідок яких він коротшає, підтягуючись вгору. Якщо тканини в області диафрагмального отвори недостатньо еластичні, відбувається вихід органів шлунково-кишкового тракту в грудну порожнину.
Вроджені діафрагмальні грижі у дітей
Вроджена грижа діафрагми - важка хірургічна патологія, при якій у новонароджених спостерігається важкий стан здоров'я із загрозою для життя. Допологова діагностика дозволяє виявити захворювання ще в перинатальному періоді і надати своєчасну медичну допомогу дитині відразу після пологів. Для цього вагітну жінку поміщають в спеціалізований центр.
Існує три форми вродженої діафрагмальної грижі - передня грижа, грижа стравохідного отвору і грижа діафрагми:
Передні грижі зустрічаються досить рідко, їх прояви помітні вже на першому місяці життя дитини.
Грижи стравохідного отвору діафрагми поділяють на справжні і несправжні.
Для істинної грижи характерне утворення грижового мішка, тоді як при помилкової грижі його немає.
Діти з помилковою формою діафрагмальної грижи часто гинуть ще в пологовому будинку, так як органи грудної порожнини у них недорозвинені і не можуть повноцінно функціонувати. Це відбувається через вихід черевних органів в грудну порожнину ще під час виношування. Шлунок, кишечник, селезінка та, в деяких випадках, ліва частина печінки зміщені в грудну клітку і здавлюють її органи.
Причинами цієї патології можуть виступати надмірні фізичне навантаження, яким піддавалася жінка в період вагітності, хронічні захворювання дихальної системи, куріння та інші шкідливі звички, неповноцінне харчування.
Симптоми вродженої грижи діафрагми можуть бути маловираженими, якщо розмір дефекту невеликий. Тільки через кілька років дитина скаржиться на біль в шлунку, кишкові розлади, відчувати печію і постійну відрижку після прийому їжі.
При значному дефекті у дитини може спостерігатися кров в стільці, відсутність апетиту, блювота, набухання грудної клітини при підлогою животі, ціаноз шкірних покривів.
допологова діагностика
Ультразвукове дослідження показує аномальне розташування органів грудної порожнини, що вимагає подальшої діагностики методом ехографії. Ехографія дає більш детальні відомості про органи грудної клітини, якщо в цій області присутні анехогенние освіти, то лікар може підозрювати вихід шлунка, петель кишечника або лівої частки печінки через діафрагмальне отвір. Ехографія дозволяє виявити ще одну ознаку діафрагмальної грижи - зміщення серця вправо, однак цей симптом мало виражений у дітей в перинатальному періоді. Двосторонню грижу діафрагми виявити на даному етапі дуже складно, часто захворювання діагностують лише після пологів.
Допологова діагностика дозволяє вжити всіх необхідних заходів, щоб врятувати життя дитини під час пологів. Діти з уродженою грижею діафрагми найчастіше вмирають ще в пологовому будинку, так як ця патологія заважає повноцінному формуванню внутрішніх органів в перинатальний період.
Діафрагмальну грижу можна виявити вже в першому триместрі вагітності, найраніший термін виявлення - 12 тижнів, однак у більшості випадків патологію виявляють на 26-27 тижні, що пов'язано з низькою якістю обладнання і відсутністю кваліфікованих фахівців.
Інший метод допологової діагностики, який застосовується разом з ехографією - це перинатальне кариотипирование. Він дає інформацію про ступінь ризику розвитку вроджених патологій і спадкових захворювань у дитини.
Що не можна робити при діафрагмальної грижі стравоходу?
Правила поведінки пацієнта з діафрагмальної грижею повинні виключити вплив чинників, що викликають підвищення внутрішньочеревного тиску, щоб запобігти подальшому зсув органів в грудну порожнину і прогресування захворювання:
Хворим рекомендується дотримуватися спеціальної дієти, яка виключає продукти, що викликають роздратування кишечника;
Їжу приймати дробовими порціями кожні кілька годин;
Уникати нахилів тулуба вперед, різких змін положення тіла - це може викликати болі в області грудини і печію;
Не можна туго затягувати пасок, носити перетискають живіт одяг - це створює додатковий тиск в черевній порожнині;
Уникати важких фізичних навантажень, але при цьому регулярно виконувати вправи лікувальної фізкультури, які зміцнюють м'язовий корсет і відновлюють тонус діафрагми;
Нормалізувати стілець - запори і діарея підвищують внутрішньочеревний тиск і сприяють утворенню грижі стравохідного отвору.
До і після прийому їжі рекомендується випивати по чайній ложці нерафінованої олії;
Болі і печія при діафрагмальної грижі посилюються в нічний час і стають більш вираженими при переміщенні тіла в горизонтальне положення, тому перед відпочинком необхідно утримуватися від їжі - останній прийом не пізніше ніж за три години до сну.
Заборонені продукти при грижі діафрагми:
Алкоголь і напої, що містять кофеїн - чай, кава, газована вода;
Копченості, мариновані продукти, гострі спеції;
Кисломолочні продукти (звести кількість до мінімуму) і кислі фруктові соки;
горох;
Свіжий хліб і випічка - вживати можна в підсушеному вигляді.
Прибрати прояви печії і відновити кислотно-лужний баланс в стравоході допомагають лужні мінеральні води, наприклад, Боржомі. Лікарський засіб, що застосовується для нейтралізації шлункового соку при діафрагмальної грижі - алмагель. Його п'ють натщесерце, за 20-30 хвилин до прийому їжі по дві чайних ложки за раз. Регулярний прийом препарату дозволяє нейтралізувати негативний вплив шлункового соку на стінки стравоходу і запобігти розвитку ускладнень діафрагмальної грижі.
Лікування грижі стравохідного отвору діафрагми
Найпоширеніший симптом грижі стравохідного отвору діафрагми (зустрічається в 98% випадків) - це загрудінні болю, зазвичай тупі і тривалі, рідко бувають вираженими і інтенсивними. Головна відмінна характеристика - посилення при зміні пози тіла, нахилу вперед, переходу в горизонтальне положення.
Відрижка кислим вмістом шлунку, після якої з'являється специфічний присмак і печіння в роті, а також зригування повітря - ще один часто зустрічається (42%) симптом діафрагмальної грижі.
Дисфагія або утруднення ковтання, яка часто посилюються при вживанні дуже гарячої або холодної їжі спостерігається у 31% пацієнтів з грижею діафрагми. Дисфагія може проявлятися при поспішному вживанні їжі, її недостатньому пережовуванні. Цей симптом виникає через запалення стравоходу, в який надходить вміст шлунка через функціональної недостатності кардії. Дисфагія свідчить про розвиток ускладнення грижі діафрагми - езофагіту.
Печіння в області грудини, печія після рясного прийому їжі, посилюється в нічний час? також відносяться до характерних симптомів діафрагмальної грижі.
Своєчасна діагностика і лікування грижі стравохідного отвору діафрагми необхідні, щоб уникнути небезпечних ускладнень захворювання - виразкова хвороба шлунка та кишечника, кровотечі частини шлунка, яка потрапила в грижової мішок, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, езофагіт, укорочення стравоходу і запально-рубцеві процеси.
Існує два основні підходи до лікування грижі стравохідного отвору діафрагми - консервативна терапія і хірургічне лікування.
Консервативне лікування грижі стравохідного отвору діафрагми
Консервативна терапія не має на увазі повну корекцію грижі, але пом'якшує її негативні прояви і є профілактикою ускладнень з боку травного тракту, зокрема, покращує стан хворого з рефлюкс-езофагітом.
Консервативна терапія спрямована на зменшення запального процесу, запобігання дискінезії стравоходу і шлунка, яка може спровокувати тракцию стравоходу, а також на нормалізацію внутрішньочеревного тиску. Консервативне лікування допомагає нормалізувати тонус воротаря, відновити функцію клапана, що відокремлює перехід стравоходу в шлунок. У консервативної терапії діафрагмальної грижі на перший план виходить не лікарські препарати, але комплекс лікувальних заходів і правил, яких повинен дотримуватися пацієнт.
До лікувальних заходів відносять спеціальну дієту, призначення якої - знизити навантаження на травні органи, уникнути роздратування кишечника і підвищення секреторної активності шлунка, а також зниження ваги, так як ожиріння є одним з факторів, що підвищують внутрішньочеревний тиск. Відмова від шкідливих звичок, дотримання правил здорового способу життя, обмеження фізичних навантажень - важливі складові консервативної терапії діафрагмальної грижі.
Лікарські препарати, які використовують в консервативному лікуванні грижі, покликані знижувати кислотність шлунка, щоб при виході його вмісту в стравохід не відбувалося пошкодження його слизової. До них відносяться лужні мінеральні води, холінолітики (атропін, платифілін) і спазмолітичні препарати (ношпа, папаверин).
Інші медикаменти мають в'язким дією, запобігають запальні процеси - це розчини паленої магнезії, азотнокислого вісмуту, срібла.
В рамках консервативного лікування грижі стравохідного отвору діафрагми застосовують антигістамінні, нейролептичні і седативні засоби, проводять фізіотерапію із застосуванням новокаїну в епігастрії.
Якщо ж всі перераховані вище методи виявляються малоефективними, то пацієнта готують до хірургічного лікування, яке дозволяє повністю усунути патологію.
Видалення грижі діафрагми
Видалення грижі хірургічним шляхом проводиться тільки в 10% випадків, для цього є такі свідчення:
Розмір грижі дуже великий, під її тиском порушується функція легенів і серцева діяльність;
Грижа діафрагми спровокувала анемічне стан у пацієнта;
Симптоми грижі можна скорегувати за допомогою лікувальної дієти і медикаментів;
На тлі діафрагмальної грижі у пацієнта виникла виразкова хвороба шлунка або кишечника, езофагіт, пошкодження стравоходу.
Операція полягає в утягіванія шлунка і стравоходу з грудної порожнини, куди вони були зміщені, в черевну, після чого грижові ворота (дефект діафрагми) зміцнюються спеціальними методами.
Дві головні завдання хірургічного лікування грижі діафрагми - усунення грижового воріт і створення антирефлюксного бар'єру. Рефлюксна хвороба розвивається через порушення функції кардії - клапана, що перекриває вхід в шлунок. При зміщенні частини стравоходу через діафрагмальне отвір в грудну порожнину, діяльність кардії порушується, вміст шлунка виходить в стравохід, дратуючи його слизову і викликаючи запальні процеси, розвивається езофагіт. Під час операції шлунок повертають в анатомічно правильну позицію, зводячи його в черевну порожнину, після чого проводиться зміцнення диафрагмально-стравохідної зв'язки.
Існує два методи операцій, що застосовуються для видалення грижі і відновлення функціональності кардії - лапаротомія і торакотомия:
Лапаротомія - операція під час якої доступ забезпечується трансабдоминально (через очеревинний підхід),
Торакотомія - операція під час якої доступ забезпечується з боку грудної клітки - застосовується, якщо диафрагмальная грижа спровокувала патології дихальної та серцевої систем.
Також розрізняють:
Трансабдомінальні операції легше переносяться пацієнтами (це важливо враховувати, оскільки диафрагмальная грижа в більшості випадків зачіпає людей похилого віку), при цьому зводиться до мінімуму вираженість больового синдрому після операції. Ще однією важливою перевагою даної операції є можливість не тільки усунути грижу, але і провести хірургічне лікування інших патологій травного тракту - жовчнокам'яної хвороби, пухлин і дуоденальної виразки.
Трансторакальні операції відрізняються більшою тривалістю реабілітаційного періоду, під час якого можуть виникати сильні болі. Однак торакальний доступ необхідний, якщо внаслідок грижі і рубцевого процесу відбулося укорочення стравоходу і підтягування (тракція) його догори.
Чотири групи операцій, що застосовуються для хірургічного лікування діафрагмальної грижі:
Зміцнення диафрагмально-стравохідної зв'язки і зменшення дефекту діафрагми;
Операції, спрямовані на відновлення фізіологічного кута Гіса;
Фундопликации - застосовують для корекції такого ускладнення діафрагмальної грижі як езофагіт, запобігають розвитку рефлюксной хвороби з мінімізацією ризику рецидиву захворювання;
Гастрокардіопексія - стравохід і шлунок фіксують на поддіафрагмальних структурах, відновлюючи функцію кардії, що також сприяє профілактиці рефлюксної хвороби.
Дієта при грижі діафрагми
Дієта при діафрагмальної грижі - важлива міра, від якої залежить успішне лікування захворювання. Раціон при цій дієті складений таким чином, щоб в повній мірі забезпечити організм пацієнта поживними речовинами, необхідними для регенерації тканин, але при цьому не викликати роздратування кишечнику і підвищену секрецію шлунка.
Секреторна активність шлунка підвищується, після вживання деяких продуктів (гострої, солоної, копченої та смаженої їжі, червоного перцю, алкоголю і солодкої газованої води). При грижі стравохідного отвору діафрагми порушується функція клапана, який відокремлює вміст шлунка, в результаті чого шлунковий сік з концентрованою кислотою може потрапляти в стравохід, травмуючи його слизову. Це і провокує печію, нудоту і відрижку після прийому їжі, а в перспективі може сприяти розвитку ускладнень діафрагмальної грижі, спровокувати езофагіт.
Принципи побудови раціону при грижі діафрагми:
Бистроусвояемий, багата на білки їжа, що не перевантажує шлунок;
Продукти піддаються термічній і механічній обробці, страви повинні мати рідку, однорідну консистенцію (рідкі каші, супи-пюре, суфле);
Рясне пиття 7-8 склянок води в день, мінеральна вода з слаболужними властивостями;
Дотримуватися режиму харчування, не пропускаючи прийоми їжі, так як це може викликати здуття живота і нудоту;
Денний раціон розбивається на 6 невеликих порцій, останню з яких потрібно прийняти за чотири години до сну.
З раціону виключається смажене, солоне, кисле, гостре і будь-які продукти, здатні викликати роздратування кишечника і підвищену секрецію шлункового соку, включаючи ті, на які у пацієнта сформована індивідуальна чутливість.
Приймати їжу слід невеликими порціями, розбивши її кількість не три, а на п'ять-шість прийомів в день. Це необхідно, щоб не створювати зайвого навантаження на шлунок і органи травлення, що не викликати підвищення внутрішньочеревного тиску, що сприяє збільшенню грижі.
Останній прийом їжі здійснюється не пізніше, ніж за чотири години до відходу до сну. У першій половині доби бажано утриматися від вживання таких продуктів: молоко і молочні продукти, свіжа капуста, бобові, кукурудза. Вживання бобових - гороху і квасолі - краще звести до мінімуму або зовсім виключити їх з раціону. Крім того, з раціону прибирають продукти, до яких у пацієнта підвищена чутливість - після прийому виникає печія, відрижка, метеоризм і здуття.
Рясне пиття - важлива складова дієти для пацієнтів з грижею діафрагми. Рекомендується пити чисту мінеральну воду по вісім склянок в день, краще всього для цього підходять мінеральні води Єсентуки-17 і Боржомі.
Відразу після їжі не можна займатися фізичними вправами і піддавати організм навантажень, однак і лежати теж не рекомендується - в горизонтальному положенні у пацієнта частіше проявляється печія, так як вміст шлунка виходить в стравохід.
Раціон пацієнта повинен бути багатий білками і незамінними жирними кислотами, для чого в нього включають відварну курятину або яловичину, рибу, яйця і сир, а також рослинні олії - соняшникова, лляна, обліпихова і риб'ячий жир, які п'ють по ложці в день перед їжею.
З круп дозволяється їсти практично все, крім рису. Під час приготування каші необхідно брати в півтора рази більше води, ніж зазвичай, щоб вона вийшла дуже м'якою і розвареної. Якщо каша виходить недостатньо м'якою і однорідною, її додатково подрібнюють в блендері. Інші продукти також бажано вживати в подрібненому вигляді - м'ясо перемелюється в фарш і використовується для приготування котлет і тефтелькою, а рибу подають у вигляді суфле. Готувати на пару або відварювати, смажена їжа повністю виключається з раціону.
Забороняється використовувати приправи і цукор в стравах для хворих грижею диафрагмального отвори, так як це провокує підвищену кислотність шлункового соку і створює ризики для травматизації стравоходу.
Народна медицина рекомендує пити відвари з таволги вязолистной, остудника солодкого і перстачу гусячої, щоб пом'якшити симптоми грижі стравохідного отвору діафрагми.
Фрукти, допустимі в раціоні хворого - груші, банани, персики, яблука можна їсти запечені і без шкірки, так як в свіжому вигляді вони досить кислі і стимулюють секреторну активність шлунка.
При вродженої діафрагмальної грижі, виявленої під час допологової діагностики, дієту для вагітної матері призначає дієтолог спільно з акушером.