Грижа білої лінії живота лікування, операція, профілактика / хірургія

Грижа білої лінії - це випинання фрагментів жирової тканини або внутрішніх органів через дефект білої лінії живота, яка складається з сполучнотканинних волокон м'язових фасцій і проходить в напрямку від грудини через область пупка до лобкової області.

Причини виникнення грижі білої лінії живота

Щоб зрозуміти, чому з'являються грижі білої лінії живота, має бути поданий будова передньої черевної стінки. Вона складається з кількох шарів - якщо розглядати в напрямку зсередини черевної порожнини назовні, це:

очеревина - сполучнотканинна плівка, що покриває стінку живота зсередини;
предбрюшинная клітковина;
поперечна фасція - шар сполучної тканини, який зміцнює черевну стінку;
м'язи живота, кожна з яких покрита сполучнотканинною фасцією;
підшкірна жирова клітковина - її товщина дуже різна у різних людей;
шкіра.

Всі верстви, крім сполучнотканинних, досить хисткі - головну роль в зміцненні передньої стінки живота грають сполучнотканинні елементи.

За серединної лінії передньої черевної стінки м'язів немає. У цьому місці з'єднуються фасції-футляри м'язових масивів правої і лівої половини живота. Місце з'єднання формує у вигляді переплетення сполучнотканинних волокон своєрідний тяж - це і є біла лінія живота.

Вона бере участь в зміцненні передньої черевної стінки, завдяки чому людина може піднімати тяжкості (штанги, важкі сумки з магазину і так далі), напружувати черевний прес в інших випадках - і все це без остраху, що в цьому місці через черевну стінку будуть випирати органи черевної порожнини.

Біла лінія на всьому своєму протязі неоднакова:

в напрямку від грудини і до пупка ширше, але тонше в передньо-задньому напрямку;
в напрямку від пупка до лонного з'єднання (лобка) - більш вузька і товста.

У нормі ширина білої лінії живота не перевищує 3 см. У хворих з грижами білої лінії вона може досягати 10 см і більше. Через слабість сполучнотканинних перемичок білої лінії живота розвивається розбіжність прямих м'язів, які проходять по обидва боки від серединної лінії живота.

Більш вразливим при напрузі преса є фрагмент білої лінії вище пупка - ймовірність виникнення грижовоговипинання в цьому місці більш висока, ніж нижче пупка. У багатьох випадках грижа виникає аж під грудиною.

Головна безпосередня причина виникнення гриж білої лінії живота - її слабкість, яка проявляється при неадекватних фізичних навантаженнях. Ця патологія виникає переважно у чоловіків до 30 років:

нетренованих;
тільки почали займатися в спортзалі, але поспішають відразу подужати інтенсивні фізичні навантаження, які призводять до напруги слабкою лінії живота, розсовування її волокон і проникненню між ними жирової клітковини і внутрішніх органів.

сприяють фактори

Фактори, які сприяють ослабленню білої лінії живота:

генетична схильність до витончення і слабкості сполучнотканинних елементів;
надмірна вага (від 5 зайвих кілограмів і більше);
післяопераційна слабкість передньої черевної стінки.

Будь-які причини, які ведуть до збільшення внутрішньочеревного тиску, є факторами ризику виникнення грижі білої лінії живота. В першу чергу це:

непосильні фізичні навантаження в спортзалі;
робота, пов'язана з постійним підняттям і перенесенням тяжкості;
різке підняття тяжкості в побуті;
вагітність;
тривалі пологи;
хронічні запори;
хвороби органів дихання, що супроводжуються постійним кашлем;
скупчення вільної рідини в черевній порожнині;
часті травми передньої черевної стінки.

Як розвивається грижа білої лінії живота

Якщо волокна білої лінії живота не витримують підвищення тиску з боку черевної порожнини, то:

вони розсуваються;
в них утворюються мікронадриви.

Згодом ці діри збільшуються в розмірі. Так як тиск в черевній порожнині періодично виростає, через це її структури (кишечник, великий сальник) спрямовуються в місце найменшого опору.

Чим нижче в напрямку до лобка, тим менша ймовірність виникнення грижі.

симптоми

Часто, коли грижа білої лінії живота формується поступово, хворі ніяких скарг можуть не пред'являти. Іноді таку грижу "носять" роками, при цьому не відчуваючи ні болю, ні дискомфорту, ні порушень з боку органів черевної порожнини. Буває, що пацієнти навіть не підозрюють, що у них розвинулася грижа. Вона може бути виявлено випадково, при зверненні до лікаря по якомусь іншому приводу - особливо це стосується пацієнтів із зайвою вагою. У частини хворих на ранніх етапах захворювання грижовоговипинання може формуватися тільки при напруженні і фізичних навантаженнях, а в стані спокою не відзначається.

Симптоми при грижі білої лінії живота:

хворобливе випинання по середній лінії живота; хворобливість пояснюється тим, що в грижових воротах затискаються нервові гілки предбрюшінной жирової клітковини;
нудота і блювота;
болю в місці грижі при різких або незграбних рухах, поворотах тулуба, нахилах;
хворобливість в місці випинання після їжі (особливо рясною);
відрижка, печія;
рідше - гикавка (судомні скорочення діафрагми).

У міру прогресування грижі болю в місці її локалізації можуть мати різний характер - від тупих ниючих, у вигляді нетривалих нападів середньої інтенсивності до тривалих ниючих сильних. Іноді хворі навіть скаржаться на болі "кинжального" характеру.

Про погіршення свідчать такі ознаки:

виділення крові при дефекації;
болю наростають, стають нестерпними;
часта блювота;
неможливість вправити вміст грижі в черевну порожнину.

У перебігу хвороби виділяють три стадії:

формування ліпоми;
початкова стадія;
сформувалася грижа.

Спершу через дефекти в білій лінії живота проникає жирова клітковина. Грижової мішок починає формуватися на наступній стадії - початкової. Вже на початковій стадії в грижовому мішку можуть з'являтися фрагменти петлі кишечника або великого сальника.

Повноцінна грижа утворюється під час третьої стадії - ущелина в білій лінії перетворюється в повноцінні грижові ворота овальної або круглої форми (в діаметрі вони іноді досягають 10-12 см), з'являється і збільшується в розмірах ущільнення (спочатку просто чутливе, потім хворобливий). При тотальної слабкості білої лінії живота нерідко уздовж неї визначаються множинні грижові освіти.

ускладнення

Грижа білої лінії живота в більшості випадків не заподіює суб'єктивного дискомфорту (якщо не враховувати деякої хворобливості), хворі можуть "носити" її тривалий час, при цьому вести звичайний спосіб життя. Більш неприємними є ускладнення грижі:

запалення грижового мішка;
копростаз;
утиск.

Запалення грижового мішка настає через його регулярного роздратування (наприклад, якщо локально тисне одяг). Воно може бути:

асептичне;
з приєднанням інфекційного агента.

В обох випадках грижовоговипинання:

збільшується через набряк тканин;
шкіра над ним стає червоною, гарячої на дотик;
посилюється хворобливість.

При прогресуванні можливо нагноєння грижового мішка і його вмісту.

Копростаз (затримка калових мас в кишечнику через попадання його петлі в грижової мішок) при грижі білої живота відзначається рідко. Він спостерігається, якщо грижові ворота досягають великих розмірів і пропускають в мішок петлю товстого кишечника.

Обмеження - найнебезпечніше ускладнення грижі. ущемити може:

стінка петлі кишечника (так зване пристеночное обмеження);
петля кишечника;
фрагмент великого сальника.

Механізм обмеження простий. Грижові ворота не володіють еластичністю, вони не здатні скорочуватися і затримувати в мішку фрагмент великого сальника або петлю кишечника. Але через тривале перебування в грижовому мішку його вміст набрякає, йому стає тісно в невеликому просторі, а грижові ворота починають тиснути на нього. Через тиск порушуються кровообеспеченіе і іннервація тканин вмісту грижового мішка, настає їх кисневе голодування, а потім - омертвіння здавлених фрагментів кишечника або великого сальника.

Про обмеження свідчать ознаки:

місцеві;
загальні.

Місцеві симптоми ущемлення грижі білої лінії живота:

різке посилення болю в області грижі;
напруга грижовоговипинання, яке можна визначити на дотик і візуально;
неможливість вправити грижовоговипинання в черевну порожнину навіть в горизонтальному положенні, різка болючість при спробі вправляння;
ригідність черевних м'язів в області грижі (вони стають твердими на дотик).

Загальні симптоми:

блідість шкірних покривів;
виникнення болю по всьому животі;
різко настала нудота, яка відразу супроводжується блювотою;
наявність крові в калі;
неможливість оговтатися;
підвищення температури тіла; може статися як рефлекторний відповідь організму, але якщо температура підвищилася до 38-39 градусів за Цельсієм - це поганий прогностичний ознака, що свідчить про інтоксикацію організму, яка розвивається внаслідок змертвіння вмісту грижового мішка і всмоктування некротичних продуктів в кров.

Навіть якщо утиск грижі здається незначним, воно все одно становить небезпеку для життя пацієнта - незворотні зміни в ущемлених фрагментах можуть наступити дуже швидко.

діагностика

У більшості випадків діагностика грижі білої лінії живота труднощів не представляє - грижовоговипинання:

визначається візуально під час огляду серединної лінії живота;
намацується в спокійному стані пацієнта або при виконанні ним дій, що призводять до збільшення внутрішньочеревного тиску - покашлюванні, напруженні.

Діагностика може бути утруднена при надмірній масі пацієнта. В цьому випадку для виявлення грижі необхідно повністю оголити передню черевну стінку і вивчати буквально кожні її півсантиметра. Іноді таку грижу можна виявити за допомогою вузького тонкого твердого предмета, який допоможе намацати грижові ворота.

Операція при грижі білої лінії живота

Радикально позбутися грижі білої лінії живота можна тільки за допомогою оперативного методу в умовах хірургічного стаціонару. Будь-які консервативні методи (носіння бандажа, прикріплення монет до грижі, натирання випинання різними ліками, примочки, прийом всередину народних "протигрижові" коштів, мануальна терапія, дихальні вправи і так далі) ефекту не дають, а іноді можуть навіть погіршити ситуацію і викликати ускладнення. Грижа білої лінії живота - це наслідок фізичного дефекту тканин, який під дією зазначених методів, застосовуваних не втрачають надію пацієнтами, не заросте.

Операція з ліквідації грижі білої лінії живота називається герніопластіка. Розроблено близько 300 різновидів таких операцій, але тільки лікуючий лікар (який оперує хірург) може вибрати варіант, який підходить для конкретного пацієнта, враховуючи властивості тканин, будова його передньої черевної стінки і особливості білої лінії живота.

Суть операції:

вміст грижового мішка оглядають і вправляють в черевну порожнину;
видаляють тканини, які сформували грижової мішок;
місцедефекту зміцнюють, щоб не було повторного виникнення грижі.

Зміцнення скомпроментіровалі ділянки черевної порожнини можуть провести за допомогою:

власних тканин пацієнта;
спеціально розроблених штучних матеріалів, які закривають дефект, як латки.

Перевага власних тканин пацієнта для пластики:

швидке приживлення завдяки натуральності складу;
немає ризику відторгнення.

недоліки:

слабкість власних тканин і, як наслідок, можливість рецидиву;
при великих грижах біологічного матеріалу може бути недостатньо, щоб їм закрити дефект.

У хірургії все частіше для зміцнення грижових дефектів використовують синтетичні протези і сітки.

Матеріали для них розроблені з урахуванням того, щоб вони не викликали алергічної реакції організму. Згодом такі протези і сітки проростають сполучною тканиною настільки, що відрізнити їх від біологічних тканин неможливо.

Переваги штучних "латок":

міцність, внаслідок чого можливість розвитку рецидиву істотно нижче, ніж при зміцненні грижі власними тканинами пацієнта;
можливість зміцнення тканин при будь-яких розмірах дефекту.

недоліки:

може виникнути індивідуальна непереносимість.

Герніопластика проводиться в плановому порядку, але без зволікання, щоб уникнути ускладнень грижі, які можуть настати в будь-який момент. При защемленої грижі оперативне втручання проводять у екстреному порядку - спочатку видаляють омертвілі тканини, потім виконують зміцнення передньої черевної стінки в місці, де з'явилася грижа.

Операцію можуть проводити одним з методів:

відкритим методом;
за допомогою лапароскопа;
за допомогою параперітонеальной техніки.

Відкритий метод (з традиційним розрізом передньої черевної стінки) застосовують при:

неможливості застосувати інші методи;
великих грижах;
ускладнених грижах.

при лапароскопічної операції хірург робить кілька отворів в передній черевній стінці, через них за допомогою лапароскопа видаляє грижової мішок, вводить і закріплює "латку" - сітчастий протез.

Завдяки лапароскопічної методикою:

герніопластіка менш травматична, ніж звичайна операція;
ризик повторного виникнення грижі зводиться до мінімуму (оскільки не буде спостерігатися слабкість передньої черевної стінки, яка виникає після великих розрізів);
потрібно менше часу і зусиль на післяопераційне відновлення пацієнтів.

Після лапароскопічної операції період реабілітації скорочується до десяти днів, після чого пацієнт може повертатися до звичайного укладу життя (але з дозованими фізичними навантаженнями).

при параперітонеальном втручанні очеревину, як і при традиційній лапароскопії, що не проколюють, черевна порожнина залишається задіяної в операції.

Переваги методу:

ті ж, що і у лапароскопії (відсутність розрізу, менший період реабілітації);
хірургічний інструментарій не вводяться в черевну порожнину, її структури не травмуються.

недоліки:

складність виконання (зокрема, введення і закріплення "латки").

Герніопастіку виконують під наркозом, при відсутності ускладнень операція триває в середньому до 1 години. Шви знімають на 7-8 день (іноді за свідченнями - на 10-12).

Якщо обмеження грижі призвело до омертвіння тканин, і це, в свою чергу, провокувало інтоксикацію організму - проводять також консервативну терапію, яка включає:

парентеральне введення антибіотиків;
інфузійну терапію - внутрішньовенне введення сольових розчинів, білкових препаратів, при необхідності компонентів крові;
загальнозміцнювальну (в тому числі витамино-) терапію.

Реабілітаційний період після видалення грижі білої лінії живота

Для того щоб не зіпсувати ефект, досягнутий завдяки операції, після неї пацієнту слід дотримуватися наступних рекомендацій:

носити абдомінальний бандаж (тривалість носіння визначить лікар);
в перші 2-3 місяці уникати фізичних навантажень, особливо підняття важких предметів;
через 2-3 місяці після операції слід почати виконання вправ, які допоможуть зміцнити черевні м'язи. Підбирати вправи самостійно не рекомендується - слід звернутися до лікаря ЛФК;
навіть якщо грижа була успішно прооперована, але у пацієнта залишилася проблема зайвої ваги, її необхідно терміново усунути;
дотримуватися спеціально розроблених правил харчування.

Правила прийому їжі:

харчування має бути дробовим, невеликими порціями, 4-5-6 раз на добу;
слід уникати продуктів, що провокують газоутворення і запори;
раціон повинен включати негрубі і безволокнистого, легко перетравлюються продукти;
рекомендується вживання супів, рідких каш і пюре.

профілактика

Попередження грижі білої лінії включає наступні заходи:

дозування фізичних навантажень, при яких задіяний черевний прес, пропорційно своїй фізичній підготовці;
уникнення підняття важких предметів;
регулярні заняття фізкультурою, щоб зміцнювати м'язи живота (ранкова зарядка, заняття в спортзалі);
дотримання принципів збалансованого здорового харчування, яке сприяло б регулярного спорожнення кишечника;
виявлення причин зайвих кілограмів і нормалізація маси тіла;
своєчасне лікування хвороб, що супроводжуються кашлем;
уникнення травм передньої черевної стінки;
виконання всіх рекомендацій лікарів (в тому числі по відношенню абдомінального бандажа) під час вагітності та в післяопераційний період;
носіння абдомінального бандажа.

Абдомінальний бандаж - це еластична трикотажна стрічка до 20 см в ширину. На ній кріпиться еластична подушечка, яку розміщують в області грижового випинання.

Бандаж не виліковує грижу. При тривалому носінні він навпаки може посприяти її виникненню, так як починає виконувати функцію черевних м'язів, які в результаті бездіяльності слабшають, розходяться ще більше, що сприяє виникненню грижі.

Носіння бандажа рекомендовано в наступних випадках:

людям з нетренованими або ослабленими (наприклад, після тривалого лежачого режиму) черевними м'язами;
працівникам важкої фізичної праці;
важкоатлетам-професіоналам;
під час вагітності;
в післяпологовому періоді;
на стадії ліпоми;
перед оперативним втручанням з приводу грижі, щоб попередити посилення випирання;
після операцій для підтримки ослаблених м'язів живота (щоб попередити повторне розвиток захворювання) і зменшення болю в районі шва;
якщо є протипоказання до хірургічного лікування виникла грижі (зокрема, у ослаблених пацієнтів, осіб похилого віку та хворих, яким оперативне втручання протипоказане за станом здоров'я - наприклад, при вираженій серцево-судинних захворюваннях).

Щоб бандаж допоміг, а не нашкодив, слід враховувати такі рекомендації:

надягати його слід в лежачому положенні;
необхідно правильно регулювати охоплення живота бандажем - щоб він щільно облягав тулуб і делікатно притискав грижовоговипинання, але не тиснув на тканини і не заподіював незручності;
при вже сформувалася грижі грижовоговипинання перед одяганням спочатку потрібно легким рухом руки вправити в черевну порожнину, потім надіти бандаж; категорично протипоказано вправлення за допомогою надягання бандажа;
подушечку розмістити в районі грижовоговипинання.

прогноз

При своєчасному виявленні і оперативному лікуванні грижі прогноз в цілому сприятливий. При недотриманні лікарських рекомендацій рецидиви грижі білої лінії живота виникають в 25-40% випадків.

При обмеженні прогноз серйозніший, результат залежить від своєчасності операції.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант