Діафрагмальнагрижа симптоми і лікування / хірургія

Діафрагмальнагрижа - зміщення в грудну порожнину органів черевної порожнини, яке відбувається через стравохідний отвір діафрагми (тому хвороба має ще одну назву - грижа стравохідного отвору діафрагми). Це хронічне захворювання з періодичними рецидивами, значно погіршує якість життя людини.

Діафрагмальнагрижа - більш поширене захворювання, ніж може здатися. Вона зустрічається у 0,5% населення, але у половини хворих клініка не проявляється, вони не звертаються до лікарів, і діафрагмальна грижа залишається не виявленою.

Причини виникнення

Діафрагмальнагрижа утворюється через те, що розтягується соединительнотканная мембрана, яка перебуває між стравоходом і отвором діафрагми, через яке стравохід проходить з грудної порожнини в черевну.

Причини, через які стравохідний отвір діафрагми збільшується в розмірах, вивчені не до кінця. Фактори, що сприяють слабкості мембрани і розпущеності стравохідного отвору діафрагми:

генетична неспроможність сполучної тканини мембрани;
підвищення внутрішньочеревного тиску;
схильність до гикавки - судомних скорочень діафрагми;
схильність пацієнта до рефлюксу - зворотного потрапляння їжі з шлунку в стравохід;
вікові зміни мембрани між стравоходом і діафрагмою, через які вона втрачає пружність;
зміщення стравоходу догори.

У свою чергу зміщення стравоходу спостерігається при:

дискинезиях травного тракту (порушення природних м'язових скорочень);
патологічних станах самого стравоходу - рубцях, пухлинах, сужениях просвіту.

Генетичний фактор підтверджений тим, що грижі стравохідного отвору діафрагми часто зустрічається у людей з іншими вродженими порушеннями з боку сполучної тканини - при:

плоскостопості;
синдромі Марфана (такі хворі - високі, з довгими кінцівками і витягнутими пальцями).

Найпоширеніший фактор, що сприяє слабкості мембрани - вікові зміни в ній. Молоді люди можуть страждати частими хворобами органів дихання і травлення, що супроводжуються кашлем, рефлюксом і блювотою, але при цьому діафрагмальними грижами не хворіють. З іншого боку випадки виникнення грижі стравохідного отвору діафрагми різко зростають після 60 років - навіть якщо такі пацієнти в більш молодому віці не хворіли виразками або бронхітами, дотримувалися правильного режиму харчування і не страждали рефлюксом, відрижкою, блювотою або гикавкою.

Безпосередня причина, найбільш часто провокує виникнення діафрагмальної грижі - підвищення внутрішньочеревного тиску. Воно спостерігається при таких станах і процесах, як:

сильний метеоризм;
часті і затяжні захворювання органів дихання, що супроводжуються частими нападами кашлю;
хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються частою блювотою;
вільна рідина в черевній порожнині (асцит);
пухлини величезних розмірів в черевній порожнині;
вагітність.

Найбільш часта причина підвищення внутрішньочеревного тиску - кашель.

розвиток хвороби

Перед переходом в шлунок стравохід проходить в черевну порожнину через стравохідний отвір діафрагми, з яким він з'єднаний по колу сполучнотканинною мембраною. Завдяки їй забезпечується герметичність між черевної і грудної порожнин. Ця мембрана досить еластична - коли в черевній порожнині наростає тиск, вона здатна розтягуватися.

Через часті скорочень (або вродженої недостатності) сполучнотканинні елементи диафрагмально-стравохідної мембрани скоро зношуються і перестають виконувати роль амортизатора - герметичність між грудної та черевної порожнинами порушується. При наступних наростаннях черевного тиску органи черевної порожнини тиснуть на ослабіла мембрану - через деякий час вона вже не в змозі утримувати органи живота, які при підвищенні внутрішньочеревного тиску спрямовуються в грудну порожнину. Так виникає грижа стравохідного отвору діафрагми.

Найбільш часто розвиваються такі види грижі, як:

змінна - коли в грудну порожнину виходить ділянку, де стравохід переходить в шлунок, і фрагмент самого шлунка;
параезофагальная - стравохідно-шлунковий перехід залишається в черевній порожнині, але частина шлунка проникає через стравохідний отвір і знаходиться вище діафрагми.

Змінна грижа в більшості випадків визначається випадково - її виявляють у 40% хворих, яким виконують рентгенографію грудної клітини по якомусь іншому приводу.

Часто грижа стравохідного отвору спостерігається не як окреме захворювання, а входить до складу так званих тріад - станів, коли у хворого одночасно спостерігаються патології з боку різних органів і систем. Як приклад - тріада Каста: крім грижі стравохідного отвору діафрагми, спостерігаються також хронічний холецистит і виразка 12-палої кишки.

Тому якщо у хворого спостерігаються порушення з боку жовчного міхура, шлунка або кишечника, йому не зайвим буде обстежитися на наявність грижі стравохідного отвору діафрагми.

Симптоми діафрагмальної грижі

Найчастіші і характерні симптоми, за якими у пацієнта можна запідозрити грижу стравохідного отвору діафрагми, такі:

болю;
ознаки рефлюкса - зворотного потрапляння вмісту шлунку в стравохід.

біль виникає:

при проникненні частини шлунка в грудну порожнину стискаються його нервові закінчення;
при рефлюксі, що супроводжує диафрагмальную грижу, кисле вміст шлунка потрапляє в стравохід і подразнює його слизову оболонку;
через постійне рефлюксу стінки стравоходу розтягуються, при цьому дратуються їх нервові закінчення;
рідше біль виникає через спазм стравоходу і фрагмента шлунка, який потрапив через стравохідний отвір діафрагми в грудну порожнину.

Характеристики болю при діафрагмальної грижі:

по відчуттю - тупа;
за інтенсивністю - помірна, хворі в стані витерпіти її; сильні болі спостерігаються надзвичайно рідко;
локалізується найчастіше за верхній третьою частиною грудини;
може поширюватися уздовж стравоходу;
в ряді випадків віддає в спину і між лопатками;
наростає при спробі нахилитися.
У більшості випадків біль з'являється:
після прийому їжі (особливо рясною);
під час або після фізичного навантаження;
під час кашлю;
при здутті живота;
в положенні лежачи.

Характерним є те, що такий біль зникає після:

відрижки;
блювоти (іноді хворі з метою полегшення викликають її штучно);
глибокого вдиху;
переходу у вертикальне положення;
прийому води або лужних розчинів.

ознаки рефлюксу:

відрижка - вихід газів зі шлунка через рот, часто з частинками їжі;
зригування - закидання невеликої порції їжі з шлунку в стравохід, а звідти в ротову порожнину; фактично це блювота в мінімальному її прояві;
утруднення проходження їжі по стравоходу;
біль в момент проковтування їжі;
печія;
гикавка;
печіння і хворобливі відчуття в мові.

відрижка - найпоширеніший ознака рефлюксу. Її характеристики при діафрагмальної грижі наступні:

спостерігається практично відразу після їжі;
буває дуже вираженою, звучною;
під час відрижки в роті відчувається кислий смак (через кислого шлункового вмісту), нерідко з гіркуватим присмаком (через домішки жовчі).

відрижка при діафрагмальної грижі має такі характеристики:

найчастіше спостерігається після прийняття їжі (особливо в положенні лежачи);
в половині випадків може турбувати вночі (так званий симптом "мокрої нічний подушки");
спостерігається зригування їжею, а якщо повторно, через короткий час - кислим вмістом шлунку;
найчастіше зригувати невеликий обсяг вмісту шлунка - від 10 до 20 мл, але при загостренні ознак діафрагмальної грижі обсяг зригувати їжі може бути більше в 2-3 рази.

дисфагія розвивається в результаті порушення прохідності по стравоходу, але це не постійна ознака діафрагмальної грижі. Характеристики дисфагии:

хворий скаржиться на неприємне давящее почуття за грудиною під час акту ковтання - часто характеризує його "Немов кол варто";
таке утруднення проходження їжі по стравоходу викликається прийомом занадто гарячою або дуже холодною рідини, прийомом їжі в поспіху або в стресовій ситуації;
спостерігається фізіологічний парадокс: при дисфагії тверда їжа проходить по стравоходу хоч і з труднощами, але набагато легше і швидше, ніж рідка або напіврідка.

Больові відчуття за грудиною з'являються тільки при наявності рефлюксу.

печія - це один з найбільш показових ознак діафрагмальної грижі. У частини хворих вона є провідною ознакою діафрагмальної грижі. Характеристики печії при грижі стравохідного отвору діафрагми:

відзначається відразу ж після їжі;
більш виражена, якщо хворий прийняв лежаче положення;
дуже часто виникає вночі, навіть якщо після прийому їжі пройшло кілька годин;
нерідко по суб'єктивним сприйняттям нестерпний, хворі говорять, що їм легше переносити при грижі біль, ніж печію.

гикавка спостерігається у невеликої кількості хворих з діафрагмальної грижею (за різними даними - від 3 до 7%). Але при відсутності або вбогості інших симптомів вона може наштовхнути на думку про наявність грижі. Гикавка пояснюється тим, що грижовоговипинання дратує діафрагмальнийнерв, через що починаються хаотичні нестримні скорочення діафрагми. Характеристики гикавки при діафрагмальної грижі:

провокується прийомом їжі;
проявляється у вигляді тривалих нападів тривалістю в декілька годин, а у важких випадках - і в кілька днів.

Печіння і болю в мові проявляються при вираженому рефлюксі - занедбаності кислого вмісту шлунка в ротову порожнину, що викликає опік слизової оболонки мови. Таке вміст може потрапляти також в гортань, викликаючи охриплість голосу.

У більшості випадків діафрагмальні грижі проходять безсимптомно. В першу чергу це стосується варіантів, коли в грудну порожнину проникає тільки фрагмент шлунка (Параезофагальние грижі). Ковзні грижі клінічно більш показові і в ряді випадків виявляються болем і ознаками рефлюксу.

У той же час ускладнення більш характерні для параезофагальних гриж.

Ускладнення діафрагмальних гриж

Крім того, що диафрагмальную грижу можуть виявити випадково, нерідко її діагностують через що наступили ускладнень. Різновидів ускладнень грижі стравохідного отвору діафрагми багато. Основні це:

обмеження;
солярій;
шлунково-кишкова кровотеча;
виразка стравоходу;
звуження і / або вкорочення стравоходу;
прорив стравоходу (освіта наскрізної дірки в стінці цього органу);
зміщення слизової оболонки шлунка в стравохід;
хронічне запалення (гастрит), а потім виразка того фрагмента шлунка, який через зсув часто виявляється в грудній порожнині;
рефлекторні порушення в роботі серця - так звана рефлекторна стенокардія;
анемія.

Обмеження - це найскладніше і небезпечне ускладнення грижі стравохідного отвору діафрагми. Воно відбувається, коли орган черевної порожнини, потрапивши через стравохідний отвір діафрагми, не може зісковзнути назад і стискається в грижовому мішку, а також по колу мішка з-за скорочення сполучнотканинних елементів мембрани між отвором і стравоходом. Ознаки обмеження:

посилення больового синдрому;
нудота і багаторазова блювота з домішкою крові;
порушення з боку серцево-судинної системи - виражена задишка, прискорене серцебиття, різко знижене артеріальний тиск, посиніння шкірних покривів хворого;
нижня частина грудної клітини немов вибухає, відстає в диханні;
на рентгенограмі органів грудної клітини зміщені в здорову сторону.

Самий показовий ознака утиску діафрагмальної грижі - болі. Їх характеристика наступна:

больові відчуття різко наростають, стають інтенсивними;
в основному болі турбують в верхньому поверсі живота, але можуть відчуватися і в лівому підребер'ї, а віддають в область між лопатками;
за характером болю спочатку схожі на сутички, потім стають постійними;
больовий синдром не знімається прийомом їжі, води або перебуванням в будь-якої позиції; в рідкісних випадках біль трохи вщухає в положенні хворого на лівому боці.

солярій - ця поразка сонячного сплетіння. Саме сплетіння є клубком вегетативних нервових волокон, які уражаються в багатьох випадках вдруге, через якихось інших захворювань - в даному випадку через діафрагмальної грижі. Ознаки того, що діафрагмальна грижа ускладнилася солярита:

болю стають сильнішими, пекучими;
больові відчуття посилюються, якщо натиснути на область сонячного сплетення;
ослаблення болів відбувається, якщо хворий приймає колінно-ліктьову позицію або нахиляється вперед.

кровотеча рано чи пізно ускладнює диафрагмальную грижу. Гострим вираженою кровотечею страждає близько 20% хворих, прихованим - близько 25%. Найчастіше причиною кровотеч при грижі стравохідного отвору діафрагми є виразки і ерозії стравоходу і шлунка. Механізм такого кровотечі наступний:

шлунок або петля кишечника дуже часто мігрують з черевної порожнини в грудну і назад;
це провокує травматизацію судин, що проходять в слизовій і під нею;
через деякий час травматизація виливається в порушення цілісності стінок судин, починається кровотеча.

Часто кровотеча, ускладнює диафрагмальную грижу, провокується блювотою.

Ознаки шлунково-кишкової кровотечі при діафрагмальної грижі:

в блювотних масах виявляються прожилки крові;
стілець - темний, напіврідкий;
погіршення загального стану хворого - слабкість, апатія, млявість;
погіршення показників червоної крові.

При грижах стравохідного отвору діафрагми анемія найчастіше розвивається не через гострі масивних кровотеч, а через постійні прихованих. Це залізодефіцитна анемія.

Рідше настає анемія через те, що внаслідок постійних зсувів в грудну порожнину атрофується верхня частина шлунка, в якій виробляється вітамін В12.

На раптово з'явилася анемію у які раніше не хворіє людини потрібно звернути пильну увагу, так як вона може бути єдиною ознакою грижі стравохідного отвору діафрагми (Нагадаємо, що такі грижі часто безсимптомно). Насправді вона не раптова, її розвитку передують повторні приховані кровотечі. Приховані - значить, що видимих виділень крові з шлунково-кишкового тракту немає, кров може тільки змінювати кал (він стає напіврідким і темним, як дьоготь - тому і фігурує офіційно як "баріться кал").

Прояви анемії, ускладнюючи диафрагмальную грижу, досить типові для анемій в цілому - це:

Загальна слабкість;
часті запаморочення;
потемніння і «мушки» перед очима;
блідість шкірних покривів і видимих слизових оболонок.

Але на те, що дана анемія є залізодефіцитної і вказує на діафрагмальну грижу при відсутності інших її симптомів, свідчить так званий синдром сидеропении, який включає:

сухість шкірних покривів;
ламкість і плямистість нігтів через порушення їх харчування;
спотворення смаку і нюху.

Анемія підтверджується погіршенням аналізу крові - низьким вмістом:

еритроцитів;
гемоглобіну.

діагностика

Так як грижа стравохідного отвору діафрагми в більшості випадків проходить безсимптомно (принаймні неускладнена), важливе значення в ранній діагностиці цього захворювання мають додаткові методи обстеження - в першу чергу інструментальні:

рентгенографія з контрастом;
фіброскопія;
езофагоманометріі.

Рентгенографія з використанням контрастної речовини - найбільш показовий метод в діагностиці діафрагмальної грижі.

Хворому дають випити суспензію сульфату барію, який заповнює шлунок, стравохід і дозволяє визначити їх контури на рентгенограмі. Зокрема, буде видно випала в грудну порожнину частина шлунка, форму, розміри і вигини стравоходу, а також розташування стравохідного отвору діафрагми, яке на рентгенологічному знімку проявляється у вигляді "зарубок" на контурах шлунка.

Рентгенографія з контрастом дозволяє також виявити і уточнити деталі при защемленні діафрагмальної грижі - його визначають завдяки характерному "бульбашці" з повітрям.

Фіброскопія - обстеження за допомогою зонда, оснащеного спеціальною оптикою, яка допомагає побачити шлунково-кишковий тракт зсередини і виявити його зміни, які настали внаслідок діафрагмальної грижі:

запалення, ерозії, кровоточивість, виразки стравоходу і шлунка;
вкорочення стравоходу, яке визначається завдяки виявленню зменшення відстані від іклів пацієнта до шлунка (вимірюється за допомогою самого зонда).

Через освіти діафрагмальної грижі над діафрагмою визначається зона підвищеного тиску, яке і вимірюють під час езофагоманометріі. Розшифровка даних вимірювання допоможе визначити стан стравохідного отвору діафрагми.

Лабораторні методи обстеження особливого значення в діагностиці грижі стравохідного отвору діафрагми не мають. Аналіз крові допоможе виявити анемію і при відсутності усіляких симптомів запідозрити приховане кровотеча, яке може вказати на наявність діафрагмальної грижі.

Лікування діафрагмальної грижі

Якщо в грудну порожнину потрапляє невеликий фрагмент шлунка без клінічних наслідків для пацієнта - специфічне лікування не проводиться. Досить відрегулювати режим харчування і фізичних навантажень, щоб пацієнт міг уникнути дискомфортних відчуттів, якщо такі є, в разі їх відсутності - попередити виникнення таких відчуттів.

Якщо при повторному інструментальному дослідженні спостерігається прогресування захворювання (збільшення діаметра стравохідного отвору діафрагми, збільшення часу перебування структур живота в черевній порожнині, виникнення скарг), таку грижу слід прооперувати, щоб уникнути ризику обмеження. Мета операції - звузити розширене стравоходу отвір діафрагми і зміцнити його.

При защемленої діафрагмальної грижі, якщо ознаки зменшаться або навіть наростають, оперативне втручання проводиться в екстреному порядку.

профілактика

Щоб попередити виникнення діафрагмальної грижі, слід усунути причини її виникнення і провокуючі фактори - в першу чергу хвороби дихальної системи з частим кашлем, захворювання шлунково-кишкового тракту з блювотою, метеоризмом, вільної рідиною в черевній порожнині. Часто диафрагмальная грижа регресує після пологів.

прогноз

При правильному лікарському підході прогноз сприятливий. Утиски діафрагмальної грижі з усіма витікаючими наслідками (зокрема, некрозом защемленого вмісту) трапляються значно рідше, ніж обмеження при інших різновидах гриж.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант