Газова гангрена симптоми і лікування, ризики / хірургія

Газова гангрена - одне з найбільш неприємних захворювань, від яких страждають хворі і з якими повинні повоювати лікарі, щоб зберегти пацієнту не тільки здоров'я, а й життя.

Хвороба дуже тісно пов'язана з фактом поранення. Досвідчені лікарі навіть при початкових, не надто виразних клінічних проявах діагностують газову гангрену (або попереджають про високий ступінь можливості захворіти нею), якщо до них доставляють пацієнта з пораненням, яке характеризується великим размозжением тканин, рясно забруднених землею, піском, шматками одягу. Найчастіше це трапляється при отриманні таких ран, як:

вогнепальні;
рвані;
рваною-забиті.

Чим сильніше ранить знаряддя зашкодило тканини:

тим більший ризик захворіти газовою гангреною;
а якщо захворів - тим більше виражені прояви.

Особливо сприятливі умови для збудника створюються, якщо зруйновані м'язові масиви (Не має значення, якої локалізації).

Етіологія. характеристика збудника

Газова гангрена провокується анаеробної інфекцією - тієї, якій для розвитку необхідне середовище, що не містить кисню. Найчастіше захворювання викликають такі різновиди анаеробів:

Clostridium perfringens;
Clostridium septicum;
Clostridium oedematiens;
Clostridium histolitycum.

Клостридії із завидною постійністю мешкають в кишечнику домашніх травоїдних тварин. Також їх виявляють на шкірі і в екскрементах здорових людей, які раніше не пред'являли скарги через хвороби, викликані клостридиями.

Для того щоб збудник газової гангрени почав розмножуватися (для початку захворювання необхідно енну кількість інфекційного агента, інакше вона не виникне), йому необхідна живильне середовище - в першу чергу, частки відмерлих м'язів. Для "харчування" підійдуть і інші біологічні тканини, які знаходяться в рані:

обривки сполучнотканинних структур;
фрагменти м'язових апоневрозов;
кров;
тканинної ексудат, що утворився в рані внаслідок патологічних процесів, які запустив в тканинах факт поранення.

Інша умова для успішного розмноження анаеробів - безкисневому середовищі. При цьому в процесі бурхливої життєдіяльності більшість різновидів збудників хвороби самі утворюють газ (не киснем).

Характеристика клостридий як патогенного фактора:

особливість їх патологічної діяльності - вироблення токсинів. Газова гангрена за цією ознакою відноситься до розряду токсикоінфекцій;
висока інвазивність - здатність легко поширюватися в тканинах через їх пошкодження; досягається завдяки виробленню так званих факторів агресії - протеолітичних (що руйнують тканинні структури) ферментів. Так, Clostridium perfringens продукує протеїназу (розщеплює білки), коллагеназу (розщеплює колаген, який забезпечує міцність і еластичність сполучної тканини), гіалуронідазу (входить до складу сполучної, нервової і епітеліальної тканини).

Токсини, що виділяються збудниками газової гангрени - одні з найсильніших біологічних отрут. Вони діють вкрай деструктивно і характеризуються:

гематотоксичності (Руйнують клітини крові - зокрема, еритроцити і лейкоцити);
некротоксічностью (Викликають некроз тканин);
нейротоксичностью (Діють деструктивно на нервові клітини); вона виражена менше в порівнянні з нейротоксичностью отрут клостридий, які викликають інші клостридіоз, але і її досить, щоб викликати значні порушення з боку нервової системи.

патогенез

Одна з особливостей анаеробної інфекції, через які хвороба зараховують до розряду важких - дуже швидке поширення в тканинах, через що, в свою чергу, швидко настає інтоксикація всього організму.

Інфекція "просочується" в тканини, користуючись порушенням їх цілісності. Найбільш часто це зустрічається при:

травматичних відриву верхніх і нижніх кінцівок;
пораненнях будь-якого з відділів товстого кишечника (при пораненнях живота, рідше при нетипових сексуальних способах задоволення з залученням прямої кишки, коли сексуальні втіхи проходили в природних умовах без дотримання гігієни);
попаданні чужорідних тіл в тканини (як у військово-польових умовах, так і в побутових);
розтрощених пораненнях (неглибоких, але великих порушеннях цілісності тканин, коли від тих залишається в буквальному розумінні тканинна "каша").

Газова гангрена може розвинутися навіть через найменшої ранки. Збудник шукає безкисневому середовищі, дуже швидко адаптується в тканинах і потім починає швидко розмножуватися, кількість його збільшується стрімко. Класично хвороба розвивається:

протягом першої доби з моменту поранення;
в ряді випадків - навіть в перші години;
рідше - на 2-3 добу.

Головна патогенетична особливість дії клостридий - це переважання некротичних процесів в тканинах над запальними (останні можуть і зовсім не виявлятися).

Симптоми газової гангрени в залежності від збудника

Клінічна симптоматика газової гангрени залежить від того, який саме представник анаеробної інфекції викликав захворювання. У ряді випадків навіть без посівів і мікробіологічного дослідження можна визначити різновид збудника.

При ураженні Clostridium perfringens спостерігаються:

некроз (омертвіння) тканин;
фибринолитическое протягом (рівень згортання крові знижується);
виражений гемоліз (руйнування) клітин крові (збудник виділяє велику кількість гемолитического токсину);
виражена інтоксикація організму.

Для Clostridium septicum характерні:

кров'янисті-серозна набряклість тканин;
виділення газу в невеликій кількості (але не завжди);
руйнування еритроцитів;
гіпотонія;
тяжкі порушення з боку серцевого ритму - вони особливо небезпечні, якщо вже діагностовано зміни з боку серцевого м'яза.

Clostridium oedematiens провокує:

набряклість тканин, яка дуже швидко збільшується в уражених тканинах і швидко захоплює нові тканинні масиви;
виділення великої кількості газу;
масове руйнування еритроцитів.

Clostridium histolitycum характеризується таким патологічним процесом, як:

"Розчинення" живих тканин (від них залишається аморфна тканинна "каша");
"Розплавлення" м'язів (їх структури стоншуються, м'язи атрофуються);
"Розплавлення" сполучної тканини.

Clostridium histolitycum, впливаючи протеолитическими токсинами, надзвичайно активно роз'їдає тканини. Уже через 10-12 годин вони руйнуються до такої міри, що видно кістки - ніби це не біологічні тканини, а віск, який тане під впливом високої температури.

Газова гангрена однаково виражено проявляється як місцевими змінами, на рівні тканин, так і загальними ознаками. Залежно від того, які симптоми переважають, виділяють 4 різновиди захворювання:

емфізематозная (класична);
набряково-токсична;
флегмонозная;
путрідная (або гнильна).

Клінічні ознаки емфізематозних форми

В області рани з'являється набряк, який швидко поширюється на навколишні тканини, потім все далі і далі. З самого початку існування в організмі людини мікроорганізми виділяють токсини, які, нагромадившись, призводять до омертвіння тканин. Паралельно спостерігається виражене газоутворення. Суб'єктивно хворий скаржиться на сильні болі в ране.jpg

Характеристики рани:

вона стає сухою;
спостерігаються великі ділянки некрозу;
розтрощені м'язові масиви в рані швидко омертвевают;
залишки м'язів набувають сірувато-зелений колір;
через деякий час з'являється трупний запах, що свідчить про тотальне розкладанні м'язів;
грануляції, які зазвичай свідчать про старт процесу загоєння, не спостерігається;
якщо натиснути на тканини навколо рани - з неї починає витікати рідина з домішкою крові, виділяється газ, але гною немає.

Шкірні покриви навколо рани:

бліді;
холодні на дотик;
усіяні плямами буро-коричневого кольору.

Якщо вражена кінцівку:

через деякий час зникає пульс на її периферичних судинах;
шкірні покриви набувають бурий відтінок;
різко знижується тактильна, больова, температурна чутливість аж до повного зникнення;
настає омертвіння на всьому протязі.

Клінічні ознаки набряково-токсичної форми

Набряк, який спостерігається навколо рани, дуже швидко стає генералізованим - поширюється далеко від самої рани. Наростання набряку настільки сильне, що тканини розбухають буквально на очах.

Характеристики рани:

газ відсутній або утворюється в зовсім невеликій кількості (його бульбашки можна побачити в невеликій кількості при рентгенографії);
гною не спостерігається;
з'являються виділення кольору м'ясних помиїв (немов вода, що стала рожево-червоної після того, як в ній помили м'ясо);
над поверхнею рани підносяться м'язи, через те, що на них тиснуть набряклі тканини, вони набувають характерного блідий колір;
підшкірно-жирова клітковина стає схожою на желе, набуває зеленуватий відтінок.

Шкіра навколо рани:

бліда;
з характерним блискучим відливом;
напружена;
при пальпації - холодна.

Якщо процес розвивається на кінцівки:

зникає пульс;
швидко прогресуючи, розвивається омертвіння всієї кінцівки.

Клінічні ознаки флегмонозной форми

Флегмонозна форма в порівнянні з іншими клінічними формами газової гангрени розвивається не так стрімко і вражає обмежену ділянку тіла.

Характеристика рани:

ранова поверхня покрита гнійними виділеннями;
спостерігаються бульбашки газу;
тканини втягуються в процес обмежено, на якомусь протягом, можна оцінити глибину процесу (на відміну від двох вище описаних форм, при яких зміни до тих пір поглинають тканини, поки не поглинуть весь масив), також можна виділити глибокі і поверхневі форми тканинного руйнування ;
м'язи, які видно в рані, збережені в більшій мірі, ніж при попередніх формах газової гангрени - вони не розплавлені тотально, а мають ділянки змертвіння, характеризуються рожевим відтінком.

шкіра:

бліда, але не виражено:
на дотик тепла (при флегмонозной формі температура тканин, як правило, не знижуючи);
набряклість навколо рані не тотальна і нестримна, а обмежена, помірна;
плямистості шкіри не спостерігається, можливі окремі невиражені плями, розкидані по шкірним масивів поблизу осередку ураження.

При цій формі спостерігаються ознаки запалення, яке може поширитися по міжм'язові просторів. Так як набряклість тканин помірна, то при ураженні кінцівок пульс на периферичних судинах зберігається.

Клінічні ознаки путрідной (гнильної) форми

Характеризується бурхливим розвитком і мало не блискавичним розпадом. Всі зміни в основному стосуються підшкірно-жирової клітковини і міжм'язової просторів.

Характеристика рани:

спостерігаються виділення гнильного характеру, змішані з обривками мертвих тканин і бульбашками газу, що мають різкий гнильний, дуже неприємний запах, який відчувається навіть на відстані кількох метрів від хворого;
м'язи, які видно в рані, характерного брудно-сірого кольору;
настає дуже швидкий некроз сполучнотканинних фасцій м'язів, м'язи залишаються без природного індивідуальної "обгортки" і немов зливаються між собою.

Гнильні зміни настають через те, що до анаеробної інфекції приєднуються гнильні бактерії - утворюється своєрідний симбіоз, наявністю якого і пояснюється така стрімка атака на тканини. Токсичні речовини, що виділяються цими мікроорганізмами, універсальні за своєю деструктивною здатності: вони можуть зруйнувати білки будь-яких тканин - в тому числі судинних стінок, чим пояснюється виникнення вторинних ерозійних кровотеч.

Ще одна важлива відмінність цього різновиду газової гангрени від інших форм - тропність (схильність) до поразки тканин промежини (особливо в області прямої кишки) і середостіння. Тоді як емфізематозная, набряково-токсична і флегмонозная форми вражають в основному кінцівки (в однаковій мірі верхні і нижні).

Загальні клінічні ознаки, характерні для всіх форм газової гангрени

Незважаючи на те, що клінічний період газової гангрени може бути різним за часом - від 1-2 діб до декількох годин - інкубаційний період (період від моменту попадання мікроорганізмів в тканини і розвитку їх патологічної діяльності) приблизно однаковий і становить 2-3 діб. У порівнянні з інкубаційним періодом інших інфекцій він вважається коротким. У деяких випадках спостерігається блискавичний розвиток, коли від моменту зараження і до появи бурхливих ознак проходить кілька годин.

Загальні симптоми при всіх формах однакові:

прискорене серцебиття (до 120-140 ударів в хвилину);
прискорене дихання, в ряді випадків поверхневе;
гіпотонія (зниження і систолічного, і діастолічного тиску);
гіпертермія, починаючи з самого початку хвороби; якщо підвищена температура тіла тримається на позначці 38-39 градусів за Цельсієм, це вважається поганим прогностичним ознакою;
через ураження нирок токсином інфекційного агента різко порушується їх функція виділення. Це проявляється олігурією (меншою кількістю виділеної сечі, ніж в нормі), яка при прогресуванні хвороби може перерости в анурию (сеча не виробляється зовсім). В особливо важких випадках через ураження клубочків нирок може виникнути гематурія - кров у сечі. Вона виявляється як в малих кількостях, що визначаються тільки за допомогою лабораторного аналізу, так і у великих, коли колір сечі з солом'яно-жовтого змінюється на колір м'ясних помиїв.

При газовій гангрені швидко розвиваються ознаки зневоднення, що є ще одним небезпечним прогностичним ознакою:

шкіра стає сухою на дотик;
губи пересихають і тріскаються;
в роті пересихає (аж до утруднення і неможливості ковтати);
розвивається почуття болісної спраги;
знижується потовиділення;
під очима з'являються темні кола;
шкіра стає сухою і в'ялою, як у старих (у літніх людей з віковими змінами шкірних покривів ця ознака менш помітний), спроба взяти її в складку не вдається, тому що втрачається пружність шкіри;
пересихає кон'юнктива, чого не можна позбутися, навіть часто моргаючи; очі при цьому здаються запалими;
виражено почуття загальної слабкості;
в запущених випадках зневоднення у хворого порушується свідомість аж до полубредовом стану.

Також характерні ознаки з боку центральної нервової системи:

збуджений стан; в ряді випадків такі хворі навпаки пригнічені, замкнуті; стан залежить від того, на які центри головного мозку вплинули токсини, що виділяються збудником газової гангрени;
в збудженому стані спостерігається логарея (надмірна балакучість), в пригніченому - мовчазність, аж до небажання відповідати на питання близьких та медичного персоналу;
жорстока безсоння.

Якщо не почати вчасно лікування, то через вираженої інтоксикації всього організму протягом 2-3 діб настає летальний результат.

Діагностика газової гангрени

Симптоми газової гангрени настільки виразні, що помилитися в постановці правильного діагнозу на підставі клінічних даних практично неможливо. Головним підмогою є поєднання таких ознак, як:

факт масивного поранення;
характерний вид рани;
ознаки загальної інтоксикації;
бурхливий розвиток хвороби.

Діагноз можна підтвердити за допомогою:

рентгенологічного дослідження (через бульбашок газу в м'язових тканинах ті здаються пористими, в ряді випадків схожі на бджолині стільники);
мікроскопічного вивчення виділень з рани (в них виявляються клостридії у вигляді паличок, які купують характерний синьо-фіолетовий колір при фарбуванні мазка по граму). Посіви не актуальні, незважаючи на бурхливий розвиток хвороби: пацієнт може померти ще до того моменту, як виростуть колонії мікроорганізмів;
лабораторного дослідження крові.

У крові спостерігаються такі зміни:

зниження рівня гемоглобіну до 70-100 г / л;
зменшення кількості еритроцитів до 1-1,5 * 10¹²/ Л;
збільшення кількості лейкоцитів до 15-20 * 10¹²/ Л, зсув лейкоцитарної формули вліво (через те, що збільшується кількість палички-ядерних нейтрофілів, з'являються юні форми, еозинофіли відсутні). Незважаючи на деструктивну дію клострідіального токсину на лейкоцити, в перший час їх кількість зростає як активізації імунної системи організму.

Клінічна картина не схожа з проявом інших інфекційних хвороб, але в ряді випадків диференційний діагноз проводять з:

фасциальной газообразующей флегмоной (при ній не розвивається ураження м'язів);
путрідной (гнильної) інфекцією (характеризується тим, що немає газоутворення, розвиток симптомів більш помірне, не спостерігається масового руйнування тканин).

Лікування газової гангрени

При симптомах газової гангрени або підозрі на її виникнення слід вдатися до:

хірургічного лікування;
енергійним спільним заходам.

Хірургічне лікування включає в себе:

висічення всіх скомпрометованих тканин (мертвих і нежиттєздатних); ніякої мови про щадний хірургічне втручання не йде - обробляти слід все підозрілі ділянки;
розсічення на всю можливу глибину тканин і фасцій навколо рани (так як анаеробна інфекція гине при контакті з киснем). Такі розрізи називають лампасние. Відносним бар'єром дли широкого хірургічного втручання можуть послужити хіба що великі судини і нервові стовбури, але при загрозі життю хворого, створеної газової гангреною, вважають за краще радикально розкривати тканини з зупинкою кровотечі при необхідності);
максимальне дренування для адекватного відтоку виділень з рани; необхідно дренувати кожен "кишеню" в тканинах;
надзвичайно важливо: пов'язка не накладається, рани повинні бути відкритими;
дно і краї рани необхідно обробляти антибіотиками;
якщо скомпрометовані тканини кінцівок, і діагноз хвороби підтвердився, то при подальшому поширенні газової гангрени в ургентному порядку необхідна ампутація кінцівки або екзартікуляція (ампутація за рівнем суглоба). Рану після такої операції зашивати не можна.

Як доповнення до оперативного втручання показана гіпербаричнаоксигенація - насичення організму хворого киснем. Для цього пацієнта поміщають в камеру, в якій до 3 атмосфер підвищений тиск. Сеанси тривають по 2-2,5 години - в першу добу не менше 3 разів, далі 1 раз в день. Гіпербаричної оксигенації ні в якому разі не повинна розцінюватися як альтернативний метод, який слід застосувати замість оперативного втручання.

Зверніть увагу! Так як рани залишаються відкритими, щоб уникнути приєднання интеркуррентной (додаткової) інфекції слід проводити ретельну санітарну обробку приміщення, в якому знаходиться хворий, за допомогою дезінфікуючих засобів і застосовуючи кварцові лампи.

Загальне лікування:

інтенсивна інфузійна терапія (внутрішньовенно крапельно вводять альбумін, плазму, розчини (комплекси) електролітів і білків);
при вираженій анемії і погіршенні показників червоної крові - переливання цільної крові або еритроцитарної маси;
парентеральне введення високих доз антибіотиків (важливо: проводиться внутрішньовенно або внутрішньоартеріально);
внутрішньовенне введення протигангренозних сироваток в дозі 150 000 АЕ (спочатку сироватку слід розчинити у фізіологічному розчині натрію хлориду і нагріти до температури 37-37 градусів за Цельсієм). Якщо збудник ідентифікований, то вводять моновалентні сироватки, якщо немає - полівалентні, які впливають на всі види клостридій, що викликають газову гангрену.

Пацієнтів з газовою гангреною слід ізолювати в окремому приміщенні. Для них необхідно виділити окремий сестринський пост.

Всі предмети, які стосувалися такого хворого (білизна, предмети побуту, посуд, хірургічний інструментарій) слід ретельно обробляти згідно з інструкціями, спеціально розробленим на випадок знаходження хворого з газовою гангреною в клініці.

Вегетативні форми бактерій (власне, збудники хвороби) гинуть при кип'ятінні. але клостридії здатні утворювати так звані екзоспори, які можуть витримати температуру в 100 градусів за Цельсієм і гинуть тільки при повторному (дробовому) кип'ятінні.

Інструментарій слід обробляти:

в сухожарові шафі (метод повітряної стерилізації), де на нього впливає температура 1500 градусів за Цельсієм;
в паровому стерилізаторі під тиском 2-2,5 атмосфери.

Під час розвитку інфекційного процесу в людському організмі утворюються антитоксинів, і формується антитоксичний імунітет. Його можна оцінити, визначивши в сироватці крові рівень:

антитоксина;
протівоферментатівних антитіл.

Але напруженість такого імунітету невисока - як антимікробної, так і антитоксического. Протимікробні тіла:

які не виробляються в достатній кількості;
не володіють протектівнимі властивостями, щоб не дозволити клостридії розмножуватися.

Тому рівня такого імунітету не вистачить, щоб впоратися з газовою гангреною, якщо її збудники повторно потрапили в організм людини, раніше перехворів газовою гангреною. Тому при повторному зараженні ризики залишаються все ті ж, клініка і лікарська тактика не змінюються.

профілактика

Якщо при великих пораненнях клостридії потрапили в рану, її просте промивання, нехай при цьому і будуть використовуватися сучасні антисептики, не здатна на 100% захистити людину від захворювання на газову гангрену. Тому проводиться первинна обробка рани - якомога швидше після факту поранення. Виконують хірургічне висічення тканин - але не тільки видалення мертвих, а й нежиттєздатних в межах тканин здорових. Особливо ретельно слід очистити дно рани. Таке глибоке очищення тягне за собою виражену больову реакцію, тому хірургічну обробку рани слід проводити під:

провідникової анестезією;
наркозом.

В арсеналі профілактичних методів - протигангренозну сироватки. Але, як показує практика, вони не виправдовують покладених на них профілактичних надій - не кажучи вже про те, що введення такої сироватки часто призводить до виникнення важких ускладнень (зокрема, розвитку вираженого анафілактичного шоку).

Незважаючи на свою вірулентність, живучість і агресивність, анаероби - це мікроорганізми, чутливі до дії антибіотиків. Тому після виконання первинної хірургічної обробки рани слід провести терапію антибіотиками широкого спектра дії:

місцеву (Обробка антибіотиками поверхні рани);
загальну (Парентеральне введення).

Медичний персонал, який лікує хворих з газовою гангреною (які оперують хірурги, асистенти, лікарі), виконує лікарські призначення (чергові медсестри, медсестри перев'язочній) і доглядає за ними (санітарки, доглядальниці), повинен особливо скрупульозно дотримуватися правил особистої гігієни:

перев'язки ран, обробку порожнини рота і шкірних покривів необхідно проводити в непошкоджених гумових рукавичках. Після кожної, навіть найменшої маніпуляції, під час якої стався тактильний контакт з хворим, рукавички слід дезінфікувати (для цього використовують хлорамін, розчин карболової кислоти, лізол та інші розчини;
перев'язувальний матеріал необхідно збирати в окремі медичні ємності і спалювати відразу ж після перев'язки, а використані під нього ємності ретельно дезінфікувати.

прогноз

Прогноз при газовій гангрені складний.

У зв'язку з масивними, швидко наступаючими змінами в організмі пацієнти після одужання змушені проходити тривалу реабілітацію. Здоров'я відновлюється довго, після перенесення важких форм захворювання - не остаточне.

У багатьох випадках ураження кінцівок хворому загрожує інвалідизація - через ампутації або екзартікуляціі ураженої руки або ноги, виконаної за життєвими показаннями.

При несвоєчасно розпочатому лікуванні (навіть із запізненням на кілька годин) прогноз несприятливий для життя.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, медичний консультант