Непрохідність стравоходу причини, симптоми, лікування / хірургія

Непрохідність стравоходу - це погіршення або повне припинення переміщення їжі по стравоходу через зміну його стінки.

Непрохідністю стравоходу в рівній мірі страждають діти і дорослі, чоловіки і жінки.

Причини і розвиток захворювання

Непрохідність стравоходу виникає як наслідок трьох патологічних станів з його боку:

стенозу (зміни в стінці, яке веде до зменшення поперечного перерізу стравоходу);
обтурації (закупорки);
компресії (зовнішнього тиску на пищеводную стінку).

Всі причини, що ведуть до розвитку цих станів, можна розділити на три великі групи:

нещасні випадки;
неопластичний процес (іншими словами, новоутворення);
рідше - інші захворювання.

Зверніть увагу

Переважна більшість випадків закупорки новоутворенням стравоходу становить закупорка злоякісною пухлиною.

З великим відривом від усіх інших причин переважають опіки - стриктури (звуження) стравоходу через опіки складають 70% всіх клінічних випадків його непрохідності. Близько 90% всіх постраждалих з післяопіковими рубцями - це дорослі люди в працездатному віці.

важливо

Не всяке звуження стравоходу можна назвати непрохідністю - стан констатують тільки в разі утруднення пасажу їжі по стравоходу в шлунок.

Непрохідність стравоходу буває:

доброякісна;
злоякісна.

Найчастіша причина доброякісної непрохідності - це утворення рубців після опіку (вони формуються в період від кількох місяців до кількох років). Опіки стравоходу, що ведуть до його звуження і, як наслідок, непрохідності, можуть бути:

термічними (Викликаними підвищеною температурою);
хімічними (Під впливом хімічних сполук - в більшості випадків синтетичних).

Термічні опіки виникають при прийомі занадто гарячою:

їжі;
рідини.

Хімічні опіки можуть виникнути при прийомі агресивних сполук - в абсолютній більшості випадків це:

кислоти;
лугу.

Найважчі наслідки з розвитком непрохідності спостерігаються при попаданні в стравохід активної лугу. Дія кислоти не так небезпечно, тому що:

рубцеві формування не так виражені, як зміни через роз'їдання стравохідної стінки лугами;
рубці легше піддаються корекції.

Опіки стравоходу можуть виникнути:

через неуважність пацієнта;
якщо пацієнт навмисно займається покаліченням (люди з демонстративним (істероїдним) типом поведінки або психічними відхиленнями, що уникають служби в армії і так далі);
при насильницьких діях над людиною з боку іншої людини (катування, покарання).

Також до доброякісних причин непрохідності стравоходу відноситься здавлювання стравохідної трубки ззовні. Його причинами можуть стати:

пухлина середостіння;
аберрантние (патологічно розташовані) судини;
збільшені запалені лімфовузли;
чужорідний предмет середостіння (наприклад, якщо при вогнепальне поранення куля застрягла в м'яких тканинах і не викликала їх пошкоджень, але тисне на стіну стравоходу);
рубці після операцій на органах середостіння

і тому подібне.

Фактори, що сприяють зменшенню просвіту стравоходу зсередини і, як наслідок, розвитку непрохідності, це:

доброякісні новоутворення, які ростуть усередину просвіту стравоходу;
запальне ураження слизової оболонки стравоходу, яке спостерігається тривалий час, через що слизова гіпертрофується;
виразки - наприклад, виразкова хвороба (виразка, що виникла через порушення харчування тканин);
кісти, що ростуть усередину просвіту стравоходу.

Злоякісні стенози виникають найчастіше при раку стравоходу. Ця патологія - одна з особливо значущих для розвитку стравохідної непрохідності: вона становить близько 80% всіх випадків порушень з боку стравоходу і 4% всіх його онкопораженій, а серед злоякісних захворювань всіх органів і систем займає 6 місце. Після опіків рак стравоходу займає друге місце серед найпоширеніших причин непрохідності стравоходу.

Особливу причину пищеводной непрохідності складають кільця стравоходу.

Це доброякісні циркулярні (кільцеподібні) випинання м'яких тканин стравоходу всередину його просвіту, вузькі і з м'якою поверхнею. Вони можуть бути побудовані тільки з слизової оболонки стравоходу, а можуть складатися з трьох шарів:

слизового;
подслизистого;
м'язового.

Такі освіти умовно поділяють на типи A і B.

Кільця типу A виражені незначно, розглядаються як особливість стравоходу і до непрохідності призводять рідко. Дуже часто діагностуються випадково, під час профілактичного огляду або звернень пацієнта до лікаря з приводу якоїсь іншої скарги з боку стравоходу.

Кільця типу B виникають через порушення моторики стравоходу (його скорочень під час просування по ньому їжі) і гастроезофагеального рефлюксу (занедбаності вмісту шлунку в стравохід). Виявляються у 6% людей, найбільш часто зустрічаються у віці після 50 років. Якийсь час клінічно можуть не проявлятися, але якщо їх утворюється кілька (до того ж, на тлі звуження стравоходу), то їжа затримується між кільцями, таким чином виникає неповна непрохідність стравоходу (при русі по стравоходу грудку їжі затримується між двома сусідніми кільцями, але через короткий час провалюється нижче). При неповної непрохідності через таких кілець настає утруднення ковтання.

До іншим, більш рідкісним факторів, через які формується пищеводная непрохідність стравоходу, відносяться:

дивертикули - випинання стінки стравоходу назовні у вигляді невеликих мішечкуваті утворень. Дивертикули можуть вплинути на прохідність стравоходу при їх прогресуванні і збільшенні по довжині і товщині;
травми - чреваті рубцюванням, яке виступає безпосередньою причиною непрохідності стравоходу;
сторонні тіла, проковтнуті випадково або навмисно;
сифилитическое поразку - виразки, які закінчуються розвитком рубцювання слизової і глибших шарів стінки стравоходу;
склеродермія - аутоімунне ураження сполучної тканини, яке характеризується погіршенням мікроциркуляції (місцевого кровопостачання на рівні дрібних судин і капілярів), запальним процесом і розвитком фіброзу (проростання сполучною тканиною). Фіброзні розростання заважають просуванню їжі по стравоходу.

Одна з найбільш рідкісних форм ураження стравоходу, що провокують його непрохідність, це безоар - чужорідне тіло ендогенного (внутрішнього) походження, яке утворюється з різних предметів, що затримуються в стравоході.

Такими предметами можуть бути:

волосся. Можуть бути проковтнуті випадково або внаслідок психічних розладів, коли пацієнти жують їх;
ліки;
волокна клітковини;
шкірка погано прожувати овочів і фруктів;
погано прожувати щільні фрагменти м'ясної їжі (хрящі, шкіра, сухожилля);
пух птахів і шерсть тварин (при неповній обробці туш перед їх кулінарним приготуванням)

і так далі.

Ці елементи, утворюючись в стравоході, що не проштовхуються з нього в шлунок через порушення стравохідних перистальтических рухів і з часом злипаються в щільну грудку. Також вони можуть формуватися в шлунку, а потім мігрувати в стравохід - зокрема, при розвинених антиперистальтичних рухах шлунка (наприклад, при гастроезофагеальному рефлюксі - занедбаності шлункового вмісту в стравохід). Описані поодинокі випадки міграції безоара з початкових відділів тонкого кишечника в стравохід, де вони і провокували непрохідність. Зверніть увагу! Безоара найчастіше зустрічаються в літньому і старечому віці, коли волокна м'язового шару стравоходу стають неспроможними і не можуть проштовхувати в напрямку до шлунку навіть невелика кількість вмісту.

У новонароджених дітей найчастішою причиною стравохідної непрохідності є атрезія стравоходу.

Це вроджене захворювання, при якому страждає розвиток стравоходу - порушується формування його порожнини. Варіантами можуть бути:

недорозвинення якогось фрагмента стравоходу;
відсутність природного сполучення між горлом і шлунком.

Атрезія стравоходу утворюється через порушення закладки харчової трубки або в процесі її формування під час внутрішньоутробного розвитку плода.

Симптоми непрохідності стравоходу

Найбільш виражені симптоми при непрохідності стравоходу це:

дисфагія (порушення ковтання);
біль в грудній клітці;
відрижка;
гіперсалівація (посилене слиновиділення);
відчуття печіння за грудиною.

Найчастіше перша ознака, яким проявляється непрохідність стравоходу, це дисфагія. Її вираженість залежить від того, на якому рівні утворилося звуження стравоходу. Також має значення, яка консистенція їжі, яку вживає людина:

їжа у вигляді рідкого пюре і власне рідини в основному без утруднення рухаються по стравоходу в напрямку до шлунку, іноді викликаючи незначне відчуття дискомфорту за грудиною;
проходження по стравоходу твердої або щільної їжі може супроводжуватися не тільки болем, але і блювотою.

важливо

Щоб полегшити страждання, хворий відмовляється від прийому "проблематичною" їжі, через що може початися його схуднення.

Характеристики болів при непрохідності стравоходу:

по локалізації - в залежності від місця звуження стравохідного просвіту. При низькому ураженні стравоходу можуть спостерігатися не тільки в грудній клітці, але і в животі, тим самим створюючи помилкові передумови для діагностики хвороб з боку черевної порожнини;
по іррадіації (Розповсюдження) - можуть віддавати в спину або передню поверхню шиї;
за характером - ниючі або тиснуть;
за інтенсивністю - помірні, толерантні. Можуть наростати, якщо хворий ковтає великий шматок їжі;
з розвитку - на початкових стадіях захворювання пов'язані в основному з прийомом їжі, при прогресуванні хворобливі почуття в стравоході через порушення його стінки можуть спостерігатися постійно;
якщо пацієнт спровокував больовий синдром прийняттям їжі, то можуть затихати при блювоті із звільненням стравоходу від харчової грудки.

Відрижка виникає через порушення моторики стравоходу.

Посилене слиновиділення виникає рефлекторно через те, що їжа затримується в стравоході.

Відчуття печіння за грудиною виникає через порушення пасажу їжі, яка затримується в стравоході і дратує його слизову оболонку.

Якщо непрохідність спровокована кільцями стравоходу, то прояви будуть дещо іншими. Рідка їжа і власне рідина переміщаються по стравоходу, як зазвичай, при цьому ніяких неприємних відчуттів у пацієнта не виникає. Приступ дисфагии може наступити через те, що фрагмент їжі, яку погано прожувати, застряг між кільцями - раптово за грудиною виникають сильні болі, а також позиви на блювоту. Власне, довільна або навмисно викликана блювота покращує стан пацієнта - простір між кільцями звільняється, їжа і далі може мігрувати по стравоходу. Такі епізоди дисфагии спостерігаються досить рідко - іноді між ними може пройти кілька місяців, а то й років. Зазвичай вони виникають при поїданні свіжоспечених хлібобулочних виробів або цільного шматка смаженого м'яса.

Якщо часткова непрохідність стравоходу виникла давно, і пацієнт, не звертаючись до лікаря, через неї недоотримує поживних речовин, спостерігається загальне погіршення стану організму - симптоматика характеризується як помірно наростаюча. Виникають такі ознаки, як:

безпричинна стомлюваність;
зниження працездатності (як фізичної, так і розумової);
порушення сну (безсоння вночі і досить виражена сонливість вдень);
апатія, яке змінюється дратівливістю.

діагностика

Неможливість проходження їжі по стравоходу і інші клінічні симптоми наштовхують на резонно думка про який-небудь перешкоду на шляху їжі. Діагноз слід підтвердити за допомогою додаткових методів обстеження.

Дані фізикальних методів дослідження досить мізерні в діагностиці непрохідності стравоходу. При динамічному (повторюється час від часу) огляді в разі прогресування хвороби схуднення хворого відзначається навіть візуально (підтверджується за допомогою зважування). При пальпації (промацуванні) можлива гіперсенсибілізація шкіри в області грудини, але вираженої хворобливості немає (навіть якщо під час нападу хворий суб'єктивно відзначає значні болі в грудній клітці). Перкусія (простукування) і аускультація (вислуховування фонендоскопом) неінформативні.

Більший акцент в діагностиці непрохідності стравоходу роблять на інструментальні методи діагностики. Найчастіше використовують такі методи обстеження стравоходу, як:

рентгенографія стравоходу з контрастуванням - хворому пропонують випити суспензію сульфату барію, після чого роблять рентгенологічний знімок. Контрастну речовину допомагає виявити вади в стінці стравоходу;
езофагоскопія - за допомогою гнучкого зонда з вбудованою оптикою досліджують внутрішню поверхню стравоходу. Крім внутрішніх факторів розвитку непрохідності, на підставі деформації стравохідної стінки можна оцінити і зовнішні причини непрохідності. Під час езофагоскопії також виконують біопсію - відщипують фрагмент тканин там, де локалізована патологія, і досліджують під мікроскопом. Біопсію найчастіше виконують при підозрі на рак стравоходу;
Комп'ютерна томографія органів грудної клітки (КТ ОГК) - комп'ютерні зрізи допомагають оцінити стан не тільки стінки стравоходу, але і сусідніх органів, які теж можуть тиснути на стравохід, провокувати його деформацію і, як наслідок, непрохідність. КТ ОГК також можуть виконувати з контрастуванням;
магнітно-резонансна томографія органів грудної клітки (МРТ ОГК) - діагностичні можливості ті ж, що і у КТ;
ендосонографія (ендоскопічне УЗД) - в просвіт стравоходу вводять ендоскоп з вмонтованим ультразвуковим датчиком і вивчають структуру тканин стравохідної стінки;
хромоскопія - фарбування тканин стравоходу. Його можна зробити прямим і непрямим методом. При прямому методі в стравохід вводять зонд, через який спеціальну фарбу розпилюють на слизову оболонку. Проаналізувавши ділянки нерівномірного фарбування, можна поставити діагноз. При непрямому методі контрастну речовину вводять внутрішньовенно, воно надходить через кровотік до тканин стравоходу і забарвлює їх. Подальші дії - як при прямій хромоскопія;
езофагеальна манометр - в основі цього методу лежить вивчення рухової здатності стінки стравоходу.

Дані лабораторних методів дослідження не є специфічними при діагнозі непрохідності стравоходу, але доповнюють загальну діагностичну картину. Використовують такі методи, як:

загальний аналіз крові - підвищення кількості лейкоцитів і ШОЕ свідчить про запальних причини непрохідності стравоходу, ознаки анемії (зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну) - про патологію, яка, крім непрохідності, може призвести до кровотечі (наприклад, розпадається пухлина стравоходу);
біохімічний аналіз крові - при раковому ураженні можливе зниження кількості загального білка, а також порушення з боку білкових фракцій;
мікроскопічне дослідження біоптату, взятого при ендоскопії стравоходу - дозволяє уточнити діагноз хвороби, що спровокувала непрохідність стравоходу (наприклад, з'ясувати, є пухлина, закупорюються стравохід, добро або злоякісної).

Диференціальна діагностика

Диференціальну (відмінну) діагностику істинної непрохідності стравоходу слід проводити з непрохідністю, яка виникла через функціонального спазму стравоходу при відсутності якоїсь органічної патології. Захворювання і стани, про які потрібно відрізняти справжню непрохідність стравоходу, це:

ахалазія - нервово-м'язову захворювання, при якому при ковтанні не відбувається рефлекторного відкриття отвори в місці переходу стравоходу в шлунок;
напади істерії - під час них спостерігається рефлекторний спазм стінки стравоходу, через що харчова грудка не може просуватися далі по стравоходу;
панічні атаки - механізм схожий на механізм виникнення функціональної непрохідності стравоходу під час нападів істерії;
психіатричні хвороби - при їх розвитку страждають нейронні зв'язки, виникає спазм мускулатури стравоходу, який дозволить їжі рухатися в стравоході.

Лікування непрохідності стравоходу

важливо

Якщо у хворого виявлена доброякісна непрохідність стравоходу, йому показано лікування в хірургічному стаціонарі, якщо злоякісна - в онкологічному або гастроентерологічному (в залежності від ступеня розвитку хвороби).

При доброякісних видах патології практикують інвазивне втручання - оперативні та неоперативні методи. Спектр цих втручань широкий - вони залежать від типу патології. Зокрема, проводять такі втручання, як:

ендоскопічне бужування - в просвіт стравоходу вставляють бужи - металеві стрижні, які обережно просувають в звужену ділянку стравоходу, тим самим розширюючи його;
розсічення рубцевих утворень, звужують просвіт стравоходу. Раніше рубці видаляли за допомогою розтину грудної клітини, зараз практикується ендоскопічне розсічення - через просвіт стравоходу;
ендопротезування - виконується при тяжких розладів з боку стінки стравоходу, які привели до його непрохідності. Замість ураженої стінки органу ставиться пластиковий протез;
витяг сторонніх предметів;
хірургічне видалення пухлини, дивертикулу, кісти стравоходу і так далі.

Має місце використання консервативної терапії як доповнення до радикальних методів:

відновлення відсутнього обсягу крові при кровотечах із стравоходу, спровокованих хворобами, які паралельно спровокували і непрохідність (звуження через рецидивирующую кровоточить виразку стравоходу і так далі). З цією метою виконують переливання білкових і сольових розчинів, електролітів, компонентів крові;
антибіотикотерапія при приєднанні інфекції.

Злоякісні причини стравохідної непрохідності вимагають тактики лікування в залежності від вираженості патології:

хірургічного видалення пухлини і подальшої езофагопластікі (зокрема, виконання протезування, яке відшкодує віддалений ділянку стравоходу);
променевої терапії;
хіміотерапії.

профілактика

Неспецифічної профілактики не існує. В основі попередження непрохідності стравоходу - уникнути хвороб і станів, здатних викликати звуження стравоходу, його деформацію або закупорку. Якщо такі хвороби або стану виникли, необхідно їх вчасно виявляти та ліквідувати.

Найбільша настороженість повинна бути націлена на опіки стравоходу, а також пухлини (в тому числі зовнішні - з боку середостіння).

прогноз

Так як непрохідність стравоходу можуть викликати дуже різні хвороби з різним ступенем тяжкості, то прогноз абсолютно варіабельний - від сприятливого до вкрай складного. Більш вдало лікуються доброякісні варіанти пищеводной непрохідності. Прогноз при непрохідності опікової або пухлинної природи більш складний і залежить від своєчасності лікування і від того, чи повною мірою воно проведено.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант