Перфорація шлунка симптоми, лікування, наслідки та прогнози / хірургія

Перфорацією шлунка називають освіту наскрізного отвору в стінці цього органу, яке супроводжується виходом шлункового вмісту в черевну порожнину.

Це патологічний стан не є окремим захворюванням, а супроводжує ряд гастроентерологічних та хірургічних хвороб.

Загальні дані

Зверніть увагу

Прорив шлунка спостерігаються в однієї людини на 5 тисяч дорослого населення - цей показник вважається високим.

Даний стан може ускладнити багато хвороб шлунка, але частіше за все розвивається при виразковій хворобі шлунка - у кожного десятого пацієнта з усіх, кому був поставлений такий діагноз. А серед усіх станів, які ускладнюють виразкову хворобу шлунка, воно спостерігається в 15% всіх клінічних випадків.

важливо

Найчастіше страждають молоді чоловіки, що знаходяться в працездатному віці - від 20 до 40 років (хоча в останні 10 років тенденція така, що частіше стали страждати на цю патологію пацієнти у віці 50 років і старше). В цілому у чоловіків перфорація шлунка з різних причин виникає в 15-20 разів частіше, ніж у жінок.

Пік прориву шлунка припадає на осінній і весняний періоди. Пояснюється це сезонним загостренням з боку пептичних виразок шлунка - саме при такому діагнозі найчастіше трапляється перфорація шлунка.

Порушення цілісності шлунка по іншим, невиразкова причин становить близько 10% всіх клінічних випадків - в основному страждають діти шкільного віку та молоді люди у віці від 20 до 30 років.

Виникнення цієї патології не тільки саме по собі створює проблематику, а й сигналізує про факт занедбаності захворювання - поганий діагностиці або повному її відсутність про

причини

Перфорація шлунка найчастіше зустрічається при таких захворюваннях і патологічних станах, як:

тривало поточна і періодично загострюється виразкова хвороба шлунка. З'ясовуючи у пацієнтів, як довго спостерігається виразка, слід пам'ятати, що у літніх виразковий анамнез може бути відсутнім, так як для такого віку (від 60 до 70 років, іноді більше) характерна стерта клінічна картина захворювання;
шокові стани;
зловживання алкогольними напоями;
нецільової і неконтрольований прийом лікарських засобів деяких фармакологічних груп;
переїдання;
тривале фізичне і психоемоційне перенапруження (хоча описані випадки виникнення перфорації шлунка також на тлі гострої, блискавично виникла виразки через вираженої стресовій ситуації);
інфекційний агент - зокрема, наявність в порожнині шлунка бактерії пілорі. Слід пам'ятати, що цей збудник виявлений в 95% пацієнтів з пептичнимивиразками, а ось гострі виразки в максимальному більшості випадків з ним не пов'язані ніяк.

Фактори, які безпосередньо сприяють прориву шлунка в місці виразки, це:

повільне, але вперте руйнування всіх шарів шлунка соляною кислотою, що продукується його ж клітинами;
підвищений тиск в шлункової порожнини;
наявність інфекційного агента.

Виділено хвороби, на тлі яких найчастіше відбувається утворення отвору в стінці шлунка. це:

лікарські виразки (На тлі прийому препаратів, агресивно діють на стінку шлунка);
деякі ендокринні порушення. Найбільш показовий з них це синдром Золлінгера-Еллісона - освіту в підшлунковій залозі або 12-палої кишки специфічної пухлини, яка продукує гастрин - гормон, який стимулює виділення в шлунку пепсину, через якого зростає кислотність шлункового середовища, а значить, і ульцерогенное (язвообразующее ) дію на слизову оболонку шлунка;
гепатогенного виразки (Виникають на тлі зрушень в печінці);
панкреатогенние виразки (Утворюються при патології підшлункової залози);
гостра виразка на тлі хвороби Крона - гранулематозного ураження всього шлунково-кишкового тракту, в тому числі і шлунка.

Крім того, гостра проривна виразка шлунка може стати ускладненням захворювань інших органів і систем - найчастіше це:

гострий інфаркт міокарда (в основному великий);
опікова хвороба - зміна в багатьох органах і системах при опіку певної локації;
інсульт - порушення мозкового кровообігу за ішемічним (кисневе голодування) або геморагічного (крововилив в мозкові тканини) типу.

перебіг захворювання

Перфорація шлунка може спостерігатися в декількох формах - це:

типова форма - при ній шлунковий вміст (частково переварена їжа, шлункова слиз, шлунковий секрет) через патологічне отвір, яке утворюється в стінці шлунка, проникає в черевну порожнину, потрапляє на поверхню париетального (вистилає живіт зсередини) і вісцерального (покриває органи черевної порожнини) листків очеревини і запускає розвиток перитоніту;
атипова форма - в шлункової стінці утворюється перфорація, але вона прикривається прилеглими органами і тканинами. Ними можуть бути: великий сальник (жировий "фартух", вільно звисає в черевній порожнині і покриває її органи), підшлункова залоза, ліва частка печінки, петля тонкого (частіше) або товстого (рідше) кишечника, складки слизової оболонки шлунка, фрагмент їжі;
форма з розвитком пенетрации - при цьому дно перфорації не відкривається в черевну порожнину, а "впирається" в сусідні органи, виразка немов "переповзає" на них - в них теж починається процес руйнування тканин.

Найчастіше перфорація шлунка проходить в таких локаціях цього органу, як:

передня стінка;
задня стінка;
велика кривизна
мала кривизна.

симптоми

Клінічна картина прориву шлункової стінки досить різноманітна і залежить від стадії цього патологічного стану.

Протягом прориву шлунка виділяють три послідовні стадії:

шоку;
помилкового (або уявного) благополуччя;
перитоніту.

Стадія шоку починається з того моменту, як стінка шлунка проривається, і його вміст потрапляє на поверхню листків очеревини. Основні клінічні прояви цієї стадії наступні:

болю в животі;
погіршення загального стану;
зміна в поведінці хворого.

Характеристики болю:

настає раптово - це нестерпний біль, яку хворі характеризують так: "Наче в живіт вдарили ножем" - тому вона ще називається кинджальним болем;
по локалізації - в перший момент виникає в епігастрії (верхньому поверсі черевної порожнини), потім швидко поширюються по всьому животу;
по іррадіації - в основному нікуди не віддає;
по силі - найсильніша болісна;
по прояву - постійна, наростаюча з прогресуванням патологічних змін в животі через роздратування кислим шлунковим вмістом листків очеревини.

Спостерігаються наступні зміни в поведінці хворого:

збудження;
хворі кидаються, не знаходячи собі місця, кричать.

Стадія помилкового благополуччя настає через 6-7 годин від початку захворювання. Хворому стає краще, болі слабшають, а іноді можуть зникнути зовсім. Така стадія може тривати до дванадцяти годин, але в основному протікає кілька годин, далі хворому знову стає гірше.

Після стадії уявного благополуччя настає неминуче погіршення в зв'язку з розвитком стадії перитоніту. Спостерігаються такі клінічні ознаки:

посилення болю в животі;
сутінковий стан;
зменшення кількості виділеної за добу сечі - аж до анурії (повної відсутності).

При атипової формі, коли утворилося в стінці шлунка отвір прикрито фрагментами сусідніх тканин або їжі, симптоми ті ж, але менш виражені, так як кисле вміст шлунка може надійти в черевну порожнину в обмеженій кількості. Також роздратування очеревини може бути обмеженим, якщо в черевній порожнині багато спайок - вони не дозволяють кислого шлункового вмісту поширюватися по всьому животу. Перебіг атипової форми з прикритою перфорацією може бути:

короткочасне, коли об'єкт, що закриває отвір в шлунку, зміщується, і атипові форми перетворюється в звичайну форму перфорації;
тривалий - шлунковий вміст надходить у черевну порожнину одномоментно, далі зі шлунка не випливає, тому що отвір закривається прилеглими органами і тканинами (такого ефекту сприяє швидкий розвиток місцевого перитоніту, коли утворюється велика кількість фібрину, "приклеюється" сусідні органи до шлунку в місці перфорації).

Зверніть увагу

Прикрита форма перфорації шлунка може протікати набагато легше, в ряді випадків навіть спостерігалося самоизлечение.

ускладнення

Типовими ускладненнями перфорації шлунка є:

перитоніт;
септичний ураження організму;
різні види шоку (в його основі лежить виражене порушення мікроциркуляції тканин) - зокрема, больовий і септичний.

діагностика

важливо

Симптом кинджальним болю, розлиті болі по всьому животі, швидке погіршення стану пацієнта і виразкова хвороба в анамнезі дозволять з високим ступенем достовірності поставити діагноз перфорації шлунка.

Діагноз допоможуть підтвердити дані фізикального, інструментального та лабораторного дослідження. Слід побоюватися прикритої перфорації - при ній симптоматика може бути змащеній, і діагноз буде поставлений невірний, але в будь-який момент може статися зсув прикривають органів або тканин, і вміст шлунка повторно надійде в черевну порожнину (при тому, що очеревина вже скомпрометована).

На стадії шоку фізикальні дані - такі:

при огляді - навіть за зовнішнім виглядом хворого можна констатувати швидке погіршення загального стану. У спробі полегшити стан пацієнт займає вимушене положення - лягає на бік, притискає коліна до живота (так звана поза ембріона, в якій зменшується розтягнення і роздратування очеревини). Шкірні покриви і видимі слизові оболонки бліді і вологі, мова залишається вологим, але злегка обкладений білим нальотом, кількість якого при прогресуванні патології збільшиться;
при пальпації (промацуванні) живота - спостерігається виражене напруження стінки живота, виражена болючість по всьому животі, але симптоми подразнення очеревини або відсутні, або слабо виражені;
при перкусії (простукуванні) живота - також відзначається болючість по всьому животі;
при аускультації (вислуховуванні фонендоскопом) живота - дані на цій стадії мало інформативні, хоча вже може проявлятися ослаблення перистальтичних шумів.
при контролі гемодинаміки - пульс стає рідшим (іноді - нижня межа норми, яка ніколи не спостерігалася у конкретного пацієнта), артеріальний тиск знижується.

На стадії уявного благополуччя фізикальні дані будуть наступними:

при огляді - візуально фіксується, що хворому стає краще, він більш активний, вже не перебуває у вимушеному положенні, може змінювати позу, але руками все ж охоплює живіт. Шкірні покриви і слизові оболонки помірно бліді, язик вологий, обкладений помірною кількістю білого нальоту;
при пальпації живота - його напруга трохи спадає, але виникає і поступово наростає здуття, болючість трохи менше, ніж в стадії шоку;
при перкусії - хворобливість по всьому животу;
при аускультації - перистальтичні шуми різко слабшають і зникають, розвивається стан "німого живота";
при контролі гемодинаміки - частота пульсу збільшується, з'являються аритмії, артеріальний тиск залишається зниженим (знаходиться практично на тому ж рівні, що в попередній стадії).

На стадії перитоніту визначаються такі дані фізикального дослідження:

при огляді - дуже помітно, що загальний стан хворого погіршується, погіршення прогресує. Хворий загальмований, реакція на те, що відбувається навколо уповільнена. Живіт роздутий. Шкірні покриви набувають характерного землисто-сірий колір, покриті липким на дотик потім, спостерігається виражена блідість видимих слизових оболонок. Мова сухий, покритий білим, а при прогресуванні захворювання - брудним нальотом;
при пальпації живота - виявляється виражене напруження передньої черевної стінки (хірурги кажуть: "Живіт, як дошка"), виражена болючість по всьому животі, спостерігаються симптоми подразнення очеревини;
при аускультації живота - перистальтичні шуми відсутні. У рідкісних випадках можуть спостерігатися окремі звуки кишкових шумів.

Головними для підтвердження перфорації шлунка є інструментальні методи діагностики, а саме:

оглядова рентгеноскопія і -графія органів черевної порожнини - завдяки їй можна виявити газ і випіт в черевній порожнині, які з'явилися тут з-за проникнення їх зі шлунка;
ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (УЗД) - з його допомогою можна виявити випіт в черевній порожнині;
езофагогастродуоденоскопія (ЕФГДС) - за допомогою ендоскопа візуально виявляють патологічний отвір в стінці шлунка. ЕФГДС слід проводити з обережністю, щоб при випадковому попаданні ендоскопом в просвіт отвору не розширити його і не погіршити вихід шлункового вмісту в черевну порожнину;
діагностична лапароскопія - виконується, якщо при постановці діагнозу виникли сумніви, а також при підозрі на атиповий (прикрите) прорив шлунка;
діагностична лапаротомія - при неясній або змащеній симптоматиці хірурги можуть зробити розтин передньої черевної порожнини з діагностичною метою. При підтвердженні перфорації діагностична лапаротомія автоматично стає звичайною лікувальною операцією, під час якої ліквідують отвір в стінці шлунка і наслідки прориву.

Лабораторні методи діагностики не є визначальними в діагностиці перфорації шлунка, але їх використовують в комплексній діагностиці для отримання загальної картини - при цьому застосовуються:

загальний аналіз крові - наростання кількості лейкоцитів і ШОЕ підтверджує прогресування запального процесу при перитоніті;
загальний аналіз сечі - при вираженому перитоніті кількість сечі зменшується, питома вага зростає, в сечі виявляють еритроцити і лейкоцити.

Диференціальна діагностика

Багато симптоми, які виникають при перфорації шлунка, характерні і для інших захворювань і станів, які входять в групу патологій гострого живота. Диференціальну (відмінну) діагностику перфорації шлунка слід проводити з такими патологіями, як:

гострий апендицит;
гострий холецистит;
гострий панкреатит;
панкреонекроз;
печінкова колька;
ниркова колька;
деструкція (розпад) злоякісної пухлини;
травма живота;
закупорка брижових судин кишечника.

Також прорив шлунка слід в ряді випадків відрізняти від хвороб не тільки травної, і інших систем - найчастіше це:

розрив аневризми (випинання) черевного відділу аорти;
інфаркт міокарда;
нижнедолевая пневмонія або запалення легенів з іншою локалізацією, ускладнене пневмотораксом (проривом повітря в плевральну порожнину) або плевритом (запаленням плевральних листків).

лікування

При перфорації шлунка пацієнта терміново госпіталізують в хірургічне відділення, де його готують для хірургічного втручання. Консервативну терапію теж застосовують - її мета:

підготовка пацієнта до операції;
корекція порушень, які настали в організмі через перитоніту.

В основі консервативної терапії лежать наступні призначення:

голод;
постановка назогастрального зонда для виведення вмісту шлунка;
масивна інфузійна терапія - внутрішньовенно крапельно вводять сольові розчини, електроліти, глюкозу, білкові препарати, компоненти крові (свіжозамороженої плазми);
антибіотикотерапія - щоб попередити наслідки інфікування очеревини, а якщо воно вже розвинулося - ліквідувати їх;
гормональні препарати - їх використовують при порушенні гемодинаміки, яке може розвинутися внаслідок шокового стану хворого.

Мета операції - припинити надходження шлункового вмісту в черевну порожнину. При прориві застосовують такі методи оперативного втручання, як:

ушивання утворився отвори шлунка. Виконується при гострій виразці, коли не спостерігалося тривалий затяжний перебіг виразкової хвороби, а значить, немає виражених змін в стінці шлунка. Ушивання також проводять у літніх пацієнтів, коли більш розширений об'єм операції небезпечний (через хірургічних і анестезіологічних ризиків);
висічення країв виразки і ушивання отвори;
якщо є виразковий анамнез, то, крім ушивання перфорації або ушивання з видаленням країв виразки, виконують перетин блукаючого нерва, завдяки чому зменшиться кислотообразование в шлунку і ризик подальшого розвитку виразкової хвороби;
якщо перфорація викликана істотними змінами через тривалу виразкової хвороби, то виконують часткове видалення шлунка;
якщо трапилося прорив виразки в кінцевому, пілоричному відділі шлунка, то виконують його пластику.

Зверніть увагу

Останнім часом все більшої популярності набуває ендоскопічне лікування даної патології, коли через невеликий отвір в стінці живота в черевну порожнину вводять ендоскоп і виконують тампонаду (прикриття) отвори, що утворився в шлункової стінці.

Якщо перфорація шлунка викликана виразковою хворобою, то після операції слід ретельніше обстежувати хворого і призначити консервативне лікування виразкової хвороби. В його основі:

дієтичне харчування;
антибіотикотерапія, спрямована на ліквідацію бактерії пілорі;
скасування нестероїдних протизапальних препаратів, які провокують утворення виразки шлунка;
обволікаючі препарати, які захищають слизову оболонку шлунка від агресивних чинників.

Таке лікування необхідно, щоб попередити повторну перфорацію стінки шлунка.

профілактика

В основі попередження перфорації шлунка лежить так звана вторинна профілактика - тобто, попередження всіх захворювань і станів, які можуть ускладнитися проривом шлункової стінки. В першу чергу слід остерігатися:

виразковій хворобі шлунка;
алкогольного ураження шлункової стінки;
неправильного прийому деяких лікарських препаратів (в першу чергу, нестероїдних протизапальних);
тривалого психоемоційного напруження.

Також слід кинути палити, оскільки нікотин обкрадає тканини шлунка - погіршує їх кровопостачання, а значить, здатність до регенерації (відновленню).

Хворі з виразкову хворобу шлунка повинні знаходитися на диспансерному обліку і періодично проходити огляд у гастроентеролога.

прогноз

Прогноз при прориві стінки шлунку завжди є серйозним, так як зміни очеревини через дії кислого вмісту шлунка на неї наступають швидко, до того ж погіршення загального стану організму посилюється через больовий шок. Зволікання при постановці правильного діагнозу погіршує шанси хворого.

У віці 20-45 років смертність через перфорації шлунка становить від 1 до 5%. У літніх хворих цей показник може зрости в кілька разів.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант