Увеїт симптоми і лікування / неінфекційні захворювання

Увеїт - термін в офтальмології, що поєднує запальний процес в різних частинах судинної оболонки ока, яка представлена радужкою, циліарного тілом, хоріодеей. Патологія може зачіпати один (при інфекціях) або обидва ока (аутоімунні захворювання) і супроводжується почервонінням, підвищеною чутливістю до світла, розмитістю зору, больовим синдромом, рясним сльозотечею, присутністю плаваючих плям перед очима. Існує безліч причин увеїту. Початок може бути гострим, або клінічні симптоми розвиваються поступово.

Патології піддаються всі категорії осіб, але у дітей і літніх людей увеїт частіше має інфекційний генез.

При системних захворюваннях ураження другого ока може наступити через деякий проміжок часу.

важливо

Самолікування або неадекватна терапія можуть привести до сліпоти.

Пацієнти з увеитом вважаються найскладнішими в плані діагностики у всій офтальмології. Оскільки лікування і прогноз при увеитах варіативні, важливо встановити точний діагноз. Багато патології, включаючи гетерохромний іридоцикліт Фукса, хвороба Бехчета, токсоплазмоз, цитомегаловірусний ретиніт, очної гістоплазмоз і хвороба Фогт-Коянагі-Харада є клінічними діагнозами, тому проводять багатопланову діагностику, а хворих ведуть відразу кілька фахівців.

З іншого боку, пацієнт з початковим епізодом гострого негранулематознимі переднього увеїту не вимагає лабораторної оцінки.

Одна зі стратегій, яка використовується багатьма клініцистам - це складання списку потенційних діагнозів після бесіди з хворим, а потім цілеспрямований збір анамнезу та фізикальне обстеження, з відповідною оцінкою, яка скорочує діагностичний пошук.

характер перебігу

Виділяють увеїт:

гострий: раптовий початок, обмежена тривалість;
рецидивний: з періодами ремісії не менше 3 місяців, без проведення лікування;
хронічний: повернення епізодів захворювання, незважаючи на проведену терапію, менш через 3 місяці з моменту її завершення.

Схема лікування увеїту індивідуальна і заснована на результатах клініко-офтальмологічного обстеження і встановлення етіологічного фактора; застосовують як місцеву, так і системну терапію. При ускладненнях виконують хірургічне втручання.

На запалення увеального тракту доводиться 30-50%, у 25% пацієнтів патологія ускладнюється стійким погіршенням зору і сліпотою.

Форми увеїту пов'язані з залученим анатомічним ділянкою і представлені ірит, иридоциклитом, хоріоідіта, хоріорітінітом.

Розвинена судинна мережу і уповільнення кровотоку сприяють на тлі певних чинників скупченню і затримки патогенів, які починають активно розмножуватися.

Кровопостачання і іннервація переднього і заднього відділу розмежовано, тому запальні процеси протікають ізольовано.

Причини і фактори, що привертають увеітов

До сприяючих чинників відносять:

генетична схильність (наявність певних генів);
куріння;
ряд захворювань: СНІД, аутоімунні хвороби / спондилоартропатии / колагенози, туберкульоз, саркоїдоз, псоріаз, виразковий коліт / хвороба Крона та ін.);
інфекції (віруси: герпес, цитомегаловірус та ін., деякі ІПСШ, токсплазмоз, бактерії, гриби, рикетсії);
травми;
опіки;
алергени;
гормональний дисбаланс;
захворювання очей в анамнезі;
прийом деяких ліків;
хімічний вплив тощо.

Увеїт часто розвивається на тлі основного системного захворювання, близько 50% пацієнтів мають ідіопатичну форму. Гострий негранулематознимі увеїт пов'язаний з патологіями, ассоціірваннимі з лейкоцитарним антигеном B27 людини (HLA B27), включаючи анкілозуючийспондиліт, запальні захворювання кишечника, реактивний і псоріатичний артрит, хвороба Бехчета. Герпес-симплекс, оперізуючий герпес, Хвороба Лайма і травматизація також пов'язані з гострим негранулематознимі увеитом.

Хронічний негранулематознимі увеїт діагностують при ювенільному ревматоїдному артриті, хронічному иридоциклите і при гетерохромном иридоциклите Фукса.

Хронічний гранулематозний увеїт супроводжує саркоїдоз, сифіліс та туберкульоз.

задній увеїт зустрічається при токсоплазмозі, окулярном гистоплазмозе, сифілісі, саркоїдозі і у іммунокомпрометірованних пацієнтів з цитомегаловірусною, кандидозной або герпетичної інфекцією.

симптоми увеїту

Загальні симптоми увеїт:

періцілліарная ін'єкція;
зміна кольору райдужки;
міоз, зміна контурів зіниці;
уповільнення / відсутність реакції на світло;
накопичення преципитатов;
запальні кров'яні та гнійні випоти в передній камері;
ініціація передаються статевим шляхом;
зниження гостроти зору (спочатку може бути відсутнім);
біль різної інтенсивності, що супроводжуються блефароспазмом і фотофобией (боязнь світла), протягом декількох годин або днів;

Зверніть увагу

Перераховані вище симптоми необов'язково присутні одномоментно: чим довше існує патологічний процес, і чим сильніше його вираженість - тим яскравіше і різноманітніше клінічні прояви. Локалізація також має значення.

Близькість закінчень трійчастого нерва призводить до іррадіації больових відчуттів в область обличчя: щоки, щелепу, ніс, віскі, лоб.

Цей симптом вважається патогномонічним для герпесінфекціі і вторинної глаукоми.

Додаткові симптоми, які мають значення для діагностики:

головні болі;
погіршення слуху / нейросенсорна глухота;
втрата волосся;
зміна психічних реакцій;
шкірні прояви;
кашель, задишка;
суглобові ураження;
виразки на геніталіях;
збільшення слинних і слізних залоз;
лімфаденіт;
афти в ротовій порожнині

Диференціальна діагностика включає наступне:

глаукому;
гострий кон'юнктивіт;
виразку рогівки і виразковий кератит;
абразію рогівки;
герпетичний кератит;
внутрішньоочний чужорідне тіло;
склерит;
кератит при ураженні ультрафіолетовими променями.

Передній увеїт: іридоцикліт, ірит, циклит

Залучені райдужка і циліарного тіло. Найбільш часто офтальмологи стикаються з переднім ендогенних увеитом, коли етіологічний фактор внутрішній: загальні токсико-алергічні реакції або метастатична поразка.

Передній екзогенний увеїт завжди вторинний і розвивається гостро при травматизації, після оперативного втручання, прориві виразки рогівки та ін.

При пальпації больові відчуття посилюються.

Вважається, що механізм травми є комбінацією мікробного забруднення і накопичення некротичних продуктів в місці пошкодження, стимулюючи організм до запалення в передньому сегменті ока.

Скупчення запальних елементів викликає помутніння водянистої вологи передньої камери (гипопион), при геморагії (гифема) на тлі травми за рахунок крові ексудат набуває червонуватого відтінку. Преципітати локалізуються в нижній частині рогівки і нагадують трикутник, але можуть захоплювати всю задню поверхню.

Патологічно розширені судини і набряк на тлі запалення змінюють колір і малюнок райдужної оболонки. Деформація зіниці - наслідок передаються статевим шляхом між зрачковим краєм і передньої поверхні кришталика, аж до повного зрощення зіниці. Сполучення між передньою і задньою камерами ока порушується, що призводить до підвищення внутрішньоочного тиску або до вторинної глаукоми. Живильні речовини і кисень надходять в обмеженій кількості, і розвинулася катаракта супроводжується зниженням гостроти зору.

Іридоцикліти змінюють структуру скловидного тіла, відбувається його помутніння, а заміна нормальної тканини на сполучну різко порушує функції ока. При поширенні на сітківку може розвинутися її відшарування.

Зверніть увагу

Передній увеїт, на відміну від заднього, в більшості випадків стерильний: інфекційна природа захворювання відсутня.

Найчастіше патологія регресує протягом 1,5 місяців, а причину встановити не вдається.

хронічний увеїт представлений помутнінням зору і незначним почервонінням. Пацієнта турбує невелика біль і світлобоязнь, за винятком гострого епізоду.

Задній увеїт (хоріоїдит)

Запальні ділянки з перифокальним запаленням (набряком і гіперемією) на очному дні можуть бути одиничними і множинними, з варіативної формою і кольором. В процес втягнута сітківка або судинна оболонка: хориоидит, хоріоретиніт, ретінохоріоідіт, ретиніт, нейроретініт. Загальний стан пацієнта не страждає.

Патологія візуалізується при офтальмоскопії, спосіб діагностики дозволяє розглянути гранулематозні вогнища через прозору або каламутну сітківку.

У запущених випадках зачіпаються сітківка і диск зорового нерва.

Для хоріоідіта характерно випадання полів зору / сліпі ділянки, в залежності від місця розташування патологічних утворень: При центральній локалізації падає гострота зору, з'являються скарги на викривлення зображення, присутність темних плям при розгляданні білих об'єктів, фотопсии (рухомі точки, спалахи, плями, фігури та ін.).

Хворобливість і почервоніння не типові, основна скарга - погіршення зору.

Симптоми заднього увеїту і болю вказують на залучення передньої камери, бактеріальний ендофтальміт або задній склерит.

Проміжний (середній) увеїт

Процес зачіпає склоподібне тіло (задній циклит, гиалит) і носить двосторонній характер.

Біль і гіперемія виражені менше, ніж при передньому увеіте, але помутніння в склоподібному тілі і погіршення зору більш значні.

Середній увеїт у дітей і підлітків з працею піддається лікуванню і має високий ризик ускладнень.

Діагностика утруднена, так як анатомічна зона малодоступна стандартної офтальмологічної діагностики.

Генералізований увеїт (панувеіт)

Найсерйозніша форма, в процес залучений весь судинний тракт очі: передня камера, склоподібне тіло і / або судинна оболонка.

Інфекція потрапляє в увеального тракт гематогенним шляхом, або має місце токсичне ураження. При виражених реакціях гіперчутливості і загальної алергізації, станах, що супроводжуються імуносупресією, також може розвинутися панувеіт.

Клінічні прояви різноманітні: панувеіт може бути присутнім з будь симптоматикою.

лікування увеитов

Увеїт не має стандартної схеми лікування.

Терапія включає ряд препаратів з різних груп; дію їх направлено на усунення етіологічного фактора і зняття патологічної симптоматики, застосовують:

противірусні та імуномодулятори;
судинорозширювальні;
антибіотики;
нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ);
гормони: топические і системні кортикостероїди;
іммунносупрессори;
антигістамінні ліки;
мидриатики і цітоплегікі;
вітаміни;
ферменти та ін.

Додатково використовують фізіотерапію.

Спочатку призначають циклоплегічні і кортикостероїдні краплі, щоб зняти біль і зменшити запалення.

важливо

Перед лікуванням обов'язково оцінюють внутрішньоочний тиск і виключають герпетичну природу увеїту.

У пацієнтів з важкими випадками, без позитивної динаміки у відповідь на стероїди або у пацієнтів з ускладненнями на тлі звичайної терапії, можуть застосовуватися іммунодепессанти. Вони ж розглядаються в якості терапії першої лінії для лікування увеїту при хворобі Бехчета, гранулематоза Вегенера і некротизирующего склерита. Ці захворювання часто пов'язані з загрозливим життя системним васкулітом.

Інгібітори фактора некрозу

Імуномодулююча терапія використовується в ситуаціях, коли необхідно тривале лікування системними кортикостероїдами. Нові підходи до лікування - це ліки, які націлені на конкретні медіатори імунної відповіді. Хоча ці препарати вивчалися насамперед у пацієнтів з ревматоїдним артритом, псоріаз і хворобою Крона, схожість в патогенезі хвороби стимулювало інтерес до використання цих ліків для лікування різних запальних захворювань очей. Було виявлено, що молекули, які блокують фактор некрозу пухлини альфа (наприклад, адалімумаб, інфліксімаб), ефективно модулюють імунну відповідь у пацієнтів з увеитом.

У червні 2016 року FDA затвердив адалімумаб (Humira) для лікування неінфекційного проміжного увеїту, заднього увеїту і панувеіта у дорослих. Підстава - результати двох основних досліджень фази 3: VISUAL-I і VISUAL-II, які показали, що дорослі пацієнти з активним і контрольованим неінфекційних проміжним увеитом, заднім увеитом і панувеітом мали значно нижчий ризик невдачі лікування при застосуванні адалімумаб.

Інтраокулярні імплантати і інтравітреальні ін'єкції

Іншим новим методом лікування є використання внутрішньоочної фармакотерапії за допомогою ін'єкцій і хірургічного розміщення імплантатів. Формування катаракти і підвищений внутрішньоочний тиск - загальні побічні ефекти, а ризик розвитку ендофтальміту (зазвичай стерильного) становить приблизно 0,1%.

Ціклоплегікі

Симптоми і ускладнення запалення можуть бути зменшені місцевими циклоплегічні засобами. Краплі короткого дії (ціклопенталат) і краплі тривалої дії (атропін) можуть використовуватися для зменшення фотофобії, викликаної війковим спазмом, для руйнування або запобігання утворенню задніх синехій (спайок).

Циклопентолату викликає мідріаз через 30-60 хвилин і ціклоплюгію через 25-75 хвилин. Ефект триває до 24 годин.

кортикостероїди

Кортикостероїди сповільнюють виділення арахідонової кислоти з фосфоліпідів, інгібують транскрипцію і дію цитокінів та обмежують активність B- і T-клітин. Вони показані при запальних захворюваннях неінфекційної причини. Доступні три шляхи введення: місцевий, періокулярного і системний, що в кожному випадку встановлюється індивідуально. Через серйозні побічні ефекти, особливо при високих дозах і тривалому застосуванні, імунодепресанти зазвичай використовують для хронічного або загрозливого зору увеїту.

Зверніть увагу

Для переднього увеїту застосовують стероїдні краплі. Кращим є ацетат преднізолону 1%. Іноді стероїди можуть викликати окулярну гіпертензію; тому потрібно контролювати внутрішньоочний тиск 1 раз на місяць.

Інтравітреальні імплантати дексаметазону і флюоцінолона можуть розглядатися, як можливість забезпечити пролонговане лікування.

Для лікування заднього увеїту водять періокулярного кортикостероїди.

При наявності системного захворювання, яке додатково вимагає офтальмологічного лікування; при увеіте, погано реагує на інші способи, необхідна системна пероральна або внутрішньовенна терапія. Преднизон - найбільш використовуваний пероральний кортикостероїд.

Преднізолон офтальмологічний (Pred Forte) лікує гостре запалення після офтальмологічних операцій або інші види пошкодження очей. Він зменшує запалення і неоваскуляризації рогівки, пригнічує міграцію поліморфноядерних лейкоцитів і зменшує проникність капілярів. У випадках бактеріальних інфекцій використання антибактеріальних засобів є обов'язковим.

Інші препарати:

Дексаметазон (імплант Ozurdex для хронічного неінфекційного увеїту),
Флуоцинолон офтальмологічний (імплант Retisert),
Триамцинолон для інтравітріального введення,
Преднизон тощо.

імуносупресивні засоби

Імунодепресанти: антиметаболіти, супресори Т-клітин і цитотоксичні агенти. Антиметаболіти включають азатіоприн, метотрексат і мофетіл мікофенолату. До ннгібіторам Т-клітин відносять циклоспорин і такролімус. Цитотоксичні агенти: циклофосфамід і хлорамбуцил. Більшість препаратів приймають кілька тижнів для досягнення ефекту, спочатку їх призначають в поєднанні з пероральними кортикостероїдами.

профілактика

Профілактичні заходи включають:

своєчасне звернення за допомогою при перших симптомах неблагополуччя з боку органів зору;
контроль основного захворювання;
захисні заходи при контакті з повреждающими агентами;
зміцнення роботи імунної системи;
уникнення переохолоджень;
правильний догляд при носінні контактних лінз;
прийом полівітамінних комплексів;
зменшення / усунення контакту з алергенами;
лікування інфекційних захворювань.

Мішина Вікторія, лікар, медичний оглядач