Кордоцентез при вагітності як проводиться і для чого

Кордоцентез входить в ряд методів пренатальної діагностики та є інвазивної процедурою. В процесі кордоцентеза проводиться пункція вени пуповини і забирається кров, яка в подальшому вирушає на генетичне і / або біохімічне дослідження. Також метод може використовуватися для проведення фетотерапіі - введення ліків через пуповинну вену або препаратів крові ембріону. Оптимальними строками для виконання маніпуляції вважається друга половина вагітності (понад 18 тижнів).

.

Зверніть увагу

У Росії орієнтуються на наказ МОЗ № 457, виданим 28 грудня 2000 року, в якому зазначено, що найкращими термінами виробництва кордоцентеза є 22 - 25 тижнів.

Значення плаценти і пуповини

Плацента (дитяче місце) є тимчасовим органом, який з'єднує матір з плодом і формується до 14 - 16 тижні гестації. Зріла плацента при доношеною вагітності має діаметр від 15 до 25 см, вага до 0,5 кг, а товщиною 2 - 4 см. Даний орган оснащений двома кровоносними системами, перша з них здійснює зв'язок плацентарних судин з матковими судинами, а друга повідомляє плацентарні судини з пуповиною плода. Між двома кровоносними системами знаходиться бар'єрна мембрана, яка не дозволяє материнській крові змішуватися з плодової, але завдяки їй відбувається обмін речовин / газів між організмами жінки і дитини. До основних функцій плаценти відносяться:

• газообменнная - кисень з крові вагітної потрапляє в плодову кров, а вуглекислий газ навпаки;
• поживна і видільна - з крові матері до дитини надходить вода, поживні речовини, вітаміни електроліти; а з кровотоку плода виводяться метаболіти (креатинін, сечовина);
• гормональна - в плаценті синтезується ХГЧ, який стимулює виробництво прогестерону, плацентарний лактоген, який відповідає за розвиток молочних залоз жінки і підготовку їх до годування грудьми, пролактин - стимулятор лактації, естрогени;
• захисна - забезпечує пропуск материнських антитіл до плоду, бере участь в становленні імунітету вагітної і дитини, запобігає розвитку імунологічного конфлікту між жіночим і плодовим організмами.

Пуповина утворена судинами, що відходять від плодової частини плаценти, представлена ​​довгим тяжом в 40 - 60 см, товщиною 2 см. Пуповина складається з сполучної тканини, в якій проходять 2 артерії та 1 вена. Відень несе артеріальну кров, збагачену киснем і поживними речовинами, плоду, а артерії - венозну кров, насичену вуглекислим газом і метаболітами плода до матері. Пуповина пов'язує плід через плаценту з материнським організмом.

Види кордоцентеза при вагітності

Розрізняють такі види процедури:

1. Залежно від технічного доступу:

• застосовується пункційний адаптер, який допомагає контролювати напрямок руху і глибину впровадження голки для пункції на моніторі УЗД;
• використовується метод "вільної руки".

2. Залежно від техніки виконання маніпуляції:

• одноголкова;
• двухигольная.

Кордоцентез: як підготуватися

Особливою підготовки до маніпуляції не потрібно (дотримання дієти, відмова від прийому ліків та інше). Перед дослідженням вагітної необхідно здати ряд загальноклінічних аналізів:

• загальні аналізи крові та сечі;
• венозну кров на вірусні гепатити, сифіліс;
• мазки на ступінь вагінальної чистоти і вагінальну мікрофлору.

Безпосередньо перед маніпуляцією жінці виконується УЗД, з його допомогою визначається число плодів, їх розташування, уточнюється термін, місце розташування плаценти / пуповини, їх структура, кількість амніотичної рідини, особливо матки (наявність міоматозних вузлів, вад розвитку), які можуть ускладнити проведення кордоцентеза.

важливо!

В обов'язковому порядку пацієнтка напередодні маніпуляції підписує згоду на її проведення, в якому також обговорені можливі ускладнення.

техніка кордоцентеза

Пункція пуповинної вени частіше проводиться без знеболювання, однак при низькому порозі больової чутливості пацієнтки можливе виконання інфільтраційної анестезії шкіри і підшкірної клітковини живота новокаїнові розчином. Після антисептичної обробки шкіри живота акушер під контролем УЗД вибирає оптимальне місце для проведення пункції. Оптимальним вважається вільну ділянку пуповини, що розташовується ближче до входження в плаценту. Маніпуляцію бажано виконувати внеплацентарного. При локалізації плаценти на передній маткової стінки, прокол виконують трансплацентарно. З цією метою визначають максимально тонкий ділянку дитячого місця з відсутністю розширених межворсінкових місць.

 Процедура може здійснюватися двома способами:

• двоголкові. На першому етапі пунктирують плодовий міхур голкою з діаметром до 20 G. Потім з голки витягується мандрен, приєднується шприц і проводиться забір навколоплідних вод. На другому етапі в просвіт голки з великим діаметром вводиться голка меншого діаметру (до 25 G), яку просувають до вибраного пуповини ділянці і проколюють пуповинну вену. Місцезнаходження голки у вені відстежують по монітору УЗД. До голці під'єднують шприц з гепарином (щоб узята на дослідження кров не згорнулася) і відсмоктують 1 мл крові. На третьому етапі видаляють меншу, потім велику голку. На місце проколу шкіри накладають асептичну пов'язку.
• одноголкова. Відразу після проколювання амниона тієї ж голкою пунктируют вену пуповини і забирають кров.

Тривалість маніпуляції близько 20 - 40 хвилин.

важливо!

При виконанні кордоцентеза понад 26 тижнів гестації обов'язково по закінченню процедури проводиться КТГ (контроль серцебиття).

В післяопераційному періоді жінку на добу - двоє залишають в стаціонарі. При необхідності їй призначається курс антибіотиків і зберігає терапія.

показання

Кордоцентез виробляють строго за показаннями і в випадках, коли інші способи допологової діагностики (амніоцентез, хоріонцентез) виконати неможливо через велику терміну гестації:

• вік (35 і більше);
• несприятливі результати УЗД, потрійного тесту в першому, в другому триместрах;
• високий ризик формування імунологічного конфлікту між матір'ю і плодом;
• гемолітична хвороба плода;
• ускладнена спадковість у батька або матері (гемофілія, фенілкетонурія і інші);
• уточнення питання про внутрішньоутробної інфекції;
• наявність в сім'ї дитини з вродженими вадами та хворобами;
• визначення функціонального стану плода (оцінка кислотно-лужного балансу, гормонів, показників крові, група і резус-фактора плоду);
• проведення фетотерапіі;
• необхідність гемотрансфузії плоду.

Протипоказання

Пункцію пуповинної вени не можна виконувати при наявності наступних станів у пацієнтки:

• гострий інфекційний процес або загострення хронічного;
• проблеми зі згортанням крові;
• загроза переривання або передчасних пологів;
• множинні міоматозного вузли;
• істміко-цервікальна недостатність;
• інфекційне захворювання шкіри живота;
• передлежання плаценти;
• кров'яні виділення з піхви;
• важкий стан вагітної.

інтерпретація результатів

Виконання кордоцентеза дозволяє діагностувати хвороби плода, пов'язані з кількістю хромосом (вивчається каріотип майбутнього малюка за його венозної крові), такі як синдроми Дауна, Клайнфельтера, Патау, Едвардса, Шерешевського-Тернера і інші. Також даний діагностичний метод допомагає виявити у дитини важкі спадкові хвороби, що не мають відношення до будови і числа хромосом (муковісцидоз, хронічний гранулематоз, фенілкетонурія, гемофілія, таласемія та інші).

Зверніть увагу

Медицині сьогодні відомо приблизно 6 тисяч спадкових хвороб, тисячу з яких допомагає діагностувати своєчасно виконаний кордоцентез.

Важливу роль відіграє пункція пуповинної вени при виявленні гемолітичної хвороби плода і ступеня її тяжкості. Біохімічний аналіз плодової крові дає можливість визначити рівень гемоглобіну, гематокрит, кількість тромбоцитів, білірубін, групу / резус-фактор майбутнього малюка. Тяжкість гемолітичної хвороби плода визначається по погематокрітному числу: про важку свідчить зниження гематокриту на 10 - 15%.

Результати дослідження стають відомі на 3 - 12 добу, залежно від них пацієнтці пропонується перервати гестації при виявленні важкої спадкової або хромосомної патології, або вибирається подальша тактика ведення вагітної в разі відмови її від переривання (визначається спеціалізований пологовий будинок або перинатальний центр для розродження).

Крім того, процедура кордоцентеза передбачає проведення фетотерапіі (внутрішньовенне введення антибіотиків при виявленні внутрішньоутробної інфекції) або гемотрансфузії плоду (при його гемолітичної хвороби).

Достовірність результатів дослідження досягає 99%.

небезпеки кордоцентеза

Зверніть увагу

Імовірність виникнення ускладнень збільшується з терміном гестації, зазвичай після 30 тижнів. Ризик їх розвитку становить не більше 5%.

Можливі ускладнення при пунктируванні вени пуповини:

• Кровотеча з місця проколу пуповини. Відноситься до найчастішим і трапляється в половині випадків виконання маніпуляції. Однак кровотеча продовжується не більше хвилини і, як правило, саме припиняється. Профілактика: використання голки з меншим діаметром. Ризик розвитку кровотечі значно зростає при випадковій пункції артерії пуповини.
• Погіршення функціонального стану плода. Ризик його виникнення збільшується до 3 - 12% в останньому триместрі. У плода спостерігається брадикардія, що пояснюється проявом вазовагального рефлексу при локальному спазмі пуповинних судин в хвилину пунктирування вени. Найбільш вірогідна поява брадикардії плоду при виконанні кордоцентеза на початку порушеному тлі його функціонального стану.
• Переривання гестації. Має місце в 1,4% ситуацій.
• Гематома пуповини. Формується в місці проколу вени і в середньому не впливають на внутрішньоутробний стан дитини. Значні гематоми виникають після помилкової пункції пупкової артерії і часто розвиваються на тлі порушеної згортання крові.
• Хоріоамніоніт. Спостерігається у 1% пацієнток.
• Загроза переривання. Має місце не частіше, ніж у здорових жінок, які не проходили процедуру.
• Аллоіммунние цитопения плода. Виникає у вагітних з резус-конфліктної вагітністю, особливо після трансплацентарной пункції вени пуповини. Для профілактики вводиться антірезусний імуноглобулін протягом 48 - 72 годин.

Созинова Анна Володимирівна, лікар акушер-гінеколог