Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС) - одне з найважчих ускладнень безлічі захворювань. Це - справжній головний біль будь-якого реаніматолога, так як хворий в такому стані може загинути в будь-який момент. Розвивається він досить швидко, лікуванню піддається не дуже легко, прогноз для життя при його появі стає досить несприятливим.
визначення
ДВС - це патологічний стан, який розвивається в результаті виснаження факторів, що сприяють і протидіють згортання крові. Основа цього процесу - блокада дрібних судин пухкими кров'яними згустками, що виникають внаслідок викиду в кров великої кількості факторів згортання (гіперкоагуляція). Частина, що залишилася в судинному руслі кров втрачає здатність до згортання через зниження кількості факторів, що згортають, активації речовин, що розчиняють згустки, накопичення продуктів розпаду білків, що володіють протизгортаючої активністю.
Причини ДВС-синдрому
Безліч важких і критичних станів можуть стати причиною ДВС-синдрому. Практично будь-яка патологія, при якій відзначається ушкодження судинної стінки, зміна властивостей крові, швидкості її протікання по судинах, здатна запустити каскад реакцій, що ведуть до внутрішньосудинного згортання. Основні ж причини хвороби такі:
- Будь-яка форма шоку. При цьому стані відзначається серйозне погіршення реологічних властивостей крові (підвищення її в'язкості), а також пошкодження стінки дрібних судин.
- Важкі інфекції септичного характеру. У цьому випадку механізм внутрішньосудинного згортання може бути запущений безпосередньо бактеріальними токсинами або опосередковано - через руйнування ендотелію (внутрішньої оболонки) судин мікроорганізмами і продуктами їх життєдіяльності.
- гемоліз (Масивне руйнування еритроцитів). Виникає він внаслідок переливання несумісної або простроченої крові, при важких фізичних навантаженнях, сильному переохолодженні, перепадах атмосферного тиску, а також прийомі деяких ліків (хінідин, нітрофурановие і сульфаніламідні хіміопрепарати).
- Синдром масивних трансфузій. Обсяг переливання понад 5 літрів може стати пусковим фактором ДВС-синдрому.
- Некрози в різних органах. Інфаркт міокарда, гостре порушення мозкового кровообігу (інсульт), деякі форми панкреатиту, гостра дистрофія печінки, опіки шкіри і слизових оболонок, масивні хірургічні втручання і травми, краш-синдром (або синдром тривалого здавлення) - все це призводить до потужного викиду в кров так званого тканинного фактора - основної речовини, що запускає каскад реакцій гіперкоагуляції.
- Імунні і Імунокомплексні захворювання.
- пухлинний процес, особливо з множинними метастазами.
- Гемодіаліз, гемосорбція, екстракорпоральне кровообіг (Наприклад, при операціях на серці).
- Гострі отруєння гемолітичними отрутами.
- акушерська патологія. Сюди включають багато ситуацій, що виникають під час вагітності та в пологах - гестози, передлежання плаценти, раннє відходження навколоплідних вод, передчасне відшарування плаценти, внутрішньоутробна загибель плода).
Симптоми ДВС-синдрому
Симптоматика цієї патології залежить від стадії розвитку хвороби, а також форми синдрому - гострої або хронічної. За стадіями клінічна картина гострого ДВЗ-синдрому може бути наступною:
- стадія гіперкоагуляції, під час якої відзначається масивне утворення тромбів в кровоносних судинах малого діаметра. Тривалість цієї стадії вельми мала, а клінічна картина зазвичай маскується симптоматикою важкого основного захворювання.
- стадія гіпокоагуляції - це період появи перших кровотеч. У цій фазі активуються фактори, що перешкоджають згортанню і одночасно вичерпуються чинники, які посилюють коагуляцію. В результаті головним клінічною ознакою ДВС-синдрому стають різноманітні кровотечі. розрізняють:
- Ранні кровотечі, що виникають переважно в місці, де були зруйновані тканини: при абортах або під час пологів - маткові, при хірургічних втручаннях - в зонах розрізів, при деструктивних процесах в легенях - відповідно легеневі. Паралельно відзначається поява геморагій і інших локалізацій - підшкірні, підслизові, внутрішньошкірні в місцях ін'єкцій.
- Пізні кровотечі є проявом погіршення стану хворого. Це можуть бути носові та шлунково-кишкові кровотечі, поява гематом в підшкірно-жирової клітковини, в області сідниць, попереку і т. Д.
- У наступних стадіях поряд з кровотечами наростають симптоми функціональної, а потім і органічної недостатності уражених органів, причому раніше страждають органи, пронизані багатою капілярної мережею: наднирники, нирки, легені, печінку, шлунково-кишковий тракт, селезінка, шкіра, слизові оболонки.
Хронічний ДВЗ-синдром зазвичай проявляється тромбозами і тромбоемболії, локалізованими в різних органах. Ця форма патології найчастіше зустрічається у людей, які страждають на онкозахворювання злоякісного характеру. Тромбоз глибоких вен, що переходить в тромбоемболію легеневої артерії - одна з найчастіших причин смерті хворих з пухлинами.
Діагностика ДВЗ-синдрому
Клінічна діагностика ДВС-синдрому на ранньому етапі досить складна: симптоматика мізерна, кровотеч немає, та й термін її дуже короткий. При виснаженні факторів згортання крові і появі геморагій діагноз патології можна виставити з досить високою упевненістю. Причому чим більше часу пройшло з моменту першого кровотечі, тим легше виявити ДВС-синдром. Мінусом вичікувальної тактики стає стрімке погіршення прогнозу захворювання. Саме тому в терміновому порядку хворим роблять ряд аналізів, що показують стан системи згортання:
- час згортання крові, яке, будучи нормальним або навіть укороченим в стадії гіперкоагуляції, прогресивно подовжується у міру розвитку хвороби (до 30 хвилин і більше);
- кількість тромбоцитів в периферичної крові, яке поступово зменшується щодо норми;
- тромбіновий час, збільшується в залежності від стадії від нормальних 5-11 секунд до 60 і більше;
- аналіз на D-димер, в нормі відсутні, але при внутрішньосудинному згортанні - різко підвищені.
Інші аналізи також застосовуються в практиці, однак додатковою важливою для діагностики інформації не дають.
Фахівець, який займається лікуванням хворого, повинен чітко знати всі способи діагностики ДВС-синдрому і їх результати, так як від правильного визначення стадії процесу залежить і тактика медичних заходів.
Лікування ДВС-синдрому
Лікування основного захворювання - головне, що потрібно робити при боротьбі з внутрішньосудинним згортанням. Якщо не усунути причину ускладнення - неможливо буде позбутися і від нього самого. Тому раціональна антибіотикотерапія при інфекціях, адекватний гемостаз при травмах будь-якого характеру, детоксикація при отруєннях можуть привести навіть до спонтанного зникнення ДВС-синдрому.
Якщо ж мимовільної регресії не відбулося, слід негайно почати боротьбу з патологією. Лікування хвороби проводять, враховуючи її стадію:
- 1 стадія. Слід проводити профілактику гіперкоагуляції шляхом застосування гепарину, внутрішньовенних вливань реополіглюкіну в поєднанні з дезагрегантами, введення кортикостероїдів.
- 2 стадія. До перелічених вище препаратів додають внутрішньовенне вливання альбуміну, свіжозамороженої плазми, цільної крові або еритроцитарної маси.
- 3 стадія. У цій фазі підхід до лікування різко змінюється, так як тут на перше місце виходить активність системи, що перешкоджає згортанню крові. Застосовують препарати, що пригнічують активність факторів протизгортання (гордокс, контрикал), які посилюють роботу тромбоцитів (етамзілат). Паралельно з цим прагнуть активувати систему згортання шляхом вливання плазми. При зниженому гемоглобіні вливають і цільну кров в малих кількостях. Введення гепарину припиняють.
- 4 стадія. На цьому етапі заходи такі ж, як і в третій стадії з додаванням розчинів на основі альбуміну, желатину.
Паралельно з цими діями проводять корекцію порушень водно-електролітного і кислотно-лужного станів, нормалізують роботу нирок, підтримують дихальні функції, відшкодовують крововтрату.
профілактика
Знання причин ДВС-синдрому робить можливими і заходи щодо його запобігання. Звичайно, все передбачити неможливо, проте дотримання кількох правил може серйозно знизити ризик розвитку цієї важкої патології:
- при необхідності хірургічного лікування - вибір найбільш щадить методики операції;
- застосування антикоагулянтів при будь-якої патології, здатної ускладнитися ДВС-синдромом;
- уникнення укусів змій і інтоксикацій хімічними речовинами;
- відмова або мінімальне використання цільної крові на користь її похідних (еритроцитарна маса, плазма) і плазмозамінників;
- раннє виявлення та лікування онкологічних захворювань.
ДВС-синдром є виключно важким ускладненням клінічної патології, що відрізняється досить високою летальністю - в залежності від причини гине до 50% пацієнтів. Саме тому заходи профілактики його можна вважати навіть більш важливими, ніж лікувальні заходи. Є у англійців одне прислів'я: "Краще унція профілактики, ніж фунт лікування", і до синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання вона підходить якнайкраще.
Бозбей Геннадій Андрійович, лікар швидкої медичної допомоги