Гострий остеомієліт симптоми і лікування / остеомієліт

Гострим остеомієліт називається гостре гнійне запалення кістки, яке вражає всі її елементи - окістя, саму кістку і кістковий мозок. Це неприємне захворювання, при якому кісткові структури буквально "пожираются" патологічним процесом. Крім цього, в нього втягуються і навколишні м'які тканини.

Хвороба викликає патогенна мікрофлора, яка здатна проникнути в кістку гематогенним шляхом (з током крові) або контактним (через рану в м'яких тканинах, яка досягає кістки, або через запалені тканини без порушення їх цілісності).

Крім виникнення свища, болю, набряку, як при хронічній формі остеомієліту, також виникають ознаки порушення загального стану.

Нерідко гострий остеомієліт намагаються лікувати тільки консервативними методами, але найчастіше його лікування зводиться до хірургічного втручання.

Лікування пацієнтів даного захворювання проводять травматологи.

Загальні дані

Гострий остеомієліт є швидко розвивається різновидом гнійного ураження кістки.

Вважається, що цей термін в повному обсязі вказує на суть патології. Його ще в 1931 році ввів в клінічний "ужиток" лікар Рейно, ця назва означає "запалення кісткового мозку", але насправді окремого ураження кісткового мозку, яке не супроводжувалося б іншими порушеннями з боку кістки, практично в клініці не зустрічається, поодинокі випадки вважаються казуистичность. Патологія, яку називають остеомієліт, охоплює, крім кісткового мозку, також кісткову тканину і окістя (тонку соединительнотканную плівку, яка покриває кістку). Але термін прижився і використовується до цих пір.

У максимальному більшості випадків хворіють в середньому працездатному віці - від 30 до 45 років. Чоловіки страждають частіше, ніж жінки, таке своєрідне гендерна превалювання пояснюється тим, що особи чоловічої статі у трудовій практиці і в звичайному житті частіше травмують кісткові структури, що сприяє збільшенню кількості формуванню даної патології.

Симптоматика і перебіг гострої форми остеомієліту залежать від дуже різних чинників:

способу інфікування (шляхи потрапляння збудників в кістку);
загального стану організму;
віку пацієнта;
наявності чи відсутності хронічних патологій, а також і інтоксикацій

і багатьох інших.

Зверніть увагу

Гострий остеомієліт вважається "незручним" захворюванням - він досить легко хронізується, кістка при цьому може гнити довгі місяці і навіть роки, і потрібно докласти чимало зусиль, щоб купірувати процес, коли він ще проявляється як гострий.

причини

Безпосередньою причиною розвитку гнійно-запального процесу в будь-якої кістковій структурі є патогенна мікрофлора. Вона може бути:

неспецифічна - найчастіше;
специфічна - набагато рідше.

Специфічний інфекційний агент - це той, який може спровокувати розвиток цілого ряду запальних і гнійно-запальних уражень в різних органах і тканинах. Виникнення гострого остеомієліту найчастіше формують ті неспецифічні збудники, які вже сформували умовний "пул", дуже часто виявляється при неспецифічних гнійно-запальних ураженнях органів і тканин - фурункули, карбункул, абсцес і флегмоні. Найчастіше це такі збудники, як:

стафілококи (у тому числі золотистий стафілокок) - серед інших неспецифічних провокаторів гострого остеомієліту виявляються найбільш часто;
пневмококи;
стрептококи.

Також при гострому остеомієліті нерідко виявляються так звані асоціації мікроорганізмів - поєднання декількох типів неспецифічних збудників. Дуже часто в таких асоціаціях виявляються синьогнійна паличка, кишкова паличка або вульгарний протей. Є думка, що згадані мікроорганізми "чекають" розвитку інфекційного процесу в структурах кістки, ослаблення захисних сил організму, а вже потім приєднуються, формуючи асоціації збудників. Такі деталі важливо знати для вироблення правильної лікувальної тактики.

В окремих випадках можуть виявлятися клебсієли (також в асоціації з іншими збудниками описуваної патології).

Специфічні збудники по типу мікобактерій туберкульозу або блідої трепонеми ( "ініціатора" сифілісу) досить рідко виявляються при гострому остеомієліті. Це ті інфекційні агенти, які здатні викликати патологію тільки одного виду (так, туберкульоз викликається тільки мікобактеріями туберкульозу, а сифіліс - блідою трепонемой).

Є розбіжності з приводу того, чи можуть специфічні збудники безпосередньо ініціювати гнійний процес в структурах кісток або ж вони просто приєднуються, коли гнійний процес уже розвинувся, будучи спровокованим неспецифічними збудниками.

Виділено ряд факторів, на тлі яких гострий остеомієліт виникає швидше, а якщо вже виник - швидше прогресує і ускладнюється. це:

інфекції вірусного характеру;
гострі і хронічні запальні патології - в тому числі асептичні (тобто, без участі інфекційного агента);
переохолодження;
порушення принципів здорового харчування;
гіповітаміноз;
імунодефіцити.

Певну роль можуть грати травми з пошкодженням окістя або кісткової тканини, при яких не було проведено адекватне лікування.

Крім цього, існує кілька теорій, які передбачають роль того чи іншого фактора в розвитку гострого остеомієліту:

алергічна;
нервово-рефлекторна.

Деякі клініцисти припускають, що певні форми гострого остеомієліту (а саме гематогенная) можуть формуватися на тлі алергічної реакції сповільненого типу. У свою чергу, така реакція виникає внаслідок сенсибілізації організму (підвищення чутливості) на тлі латентної (прихованої) бактеріальної мікрофлори.

Прихильники нервово-рефлекторної теорії вважають, що гострий остеомієліт розвивається на тлі порушення нервової регуляції внутрішньокісткових судин. Через це погіршується тонус судин, виникає їх тривалий спазм, на тлі чого і створюються сприятливі умови для "осідання" патогенної мікрофлори в кістковій тканині.

розвиток патології

Гострий остеомієліт, як і його хронічна форма, в залежності від способу проникнення інфекційного агента буває:

ендогенний;
екзогенний.

Ендогенну форму ще називають гематогенной. При цьому збудник заноситься в кісткові структури з потоком крові, куди проникає з:

первинного інфекційного вогнища;
вогнища латентної інфекції.

Первинні осередки інфекції, при яких найчастіше розвивається гострий остеомієліт, в основному знаходяться в:

області лимфоидного глоткового кільця;
слизових оболонках носоглотки і порожнини рота;
вже сформованих патологічних структурах з гноєм.

В останньому випадку це:

панарицій - гнійно-запальне ураження пальців кисті або стопи;
фурункул - гнійний процес в волосяному мішечку, в який при цьому втягуються оточуючі м'які тканини;
карбункул - гнійно-запальне ураження декількох волосяних мішечків, яке також охоплює навколишні їх тканини;
піодермія - гнійне ураження поверхневих шарів шкіри;
гнійні рани різної локалізації - нагноившиеся дефекти, які утворилися в результаті травматизації м'яких (і не тільки) тканин.

У немовлят вогнищем інфекції і своєрідним "постачальником" мікроорганізмів, які здатні спровокувати гострий остеомієліт, можуть служити потертості і попрілості.

Зверніть увагу

Ендогенна форма гострого остеомієліту розвивається у дітей частіше, ніж у дорослих - це пов'язано з деякими особливостями кровопостачання кісткових структур в дитячому віці.

Гострий екзогенний остеомієліт - той, який розвивається при проникненні збудника ззовні (із зовнішнього середовища або тканин організму, які вже були інфіковані) в кісткові структури. При цьому він буває:

посттравматичний - внаслідок травмування і порушення цілісності тканин. Це можуть бути колоті, різані, рубані, укушені, вогнепальні рани;
післяопераційний - внаслідок внутріопераціонной травматизації, яка настала через порушення техніки хірургічного втручання або при певних технічних складнощах, обумовлених особливостями будови організму;
контактний - при поширенні інфекційного агента безпосередньо з сусідніх м'яких тканин.

Виділяють одну особливість екзогенного гострого остеомієліту, від якої може залежати клініка і розвиток патології - це поширення гнійного запального процесу на всі елементи кістки без попереднього формування первинного запального вогнища в кістковому мозку.

Гострий ендогенний остеомієліт

Така форма описуваної патології найчастіше розвивається в дитячому віці - необхідно пам'ятати, що в 30% всіх діагностованих клінічних випадків страждають діти віком до 1 року.

При гострому ендогенному остеомієліті уражаються:

довгі трубчасті кістки - частіше;
короткі і плоскі кістки - рідше.

У ряді випадків кілька гнійних вогнищ утворюється одночасно в різних кістках.

Розрізняють три різновиди описуваної патології - це:

токсична (її ще називають адинамической);
місцева;
септик-піеміческіх.

Токсична форма гострого ендогенного остеомієліту характеризується блискавичним розвитком, при цьому загальна симптоматика переважає над місцевою. Клінічна картина, яка розвивається в першу добу захворювання, наступна:

виражена гіпертермія (підвищення температури тіла) - нерідко до 39,0-39,5 градусів за Цельсієм;
зниження артеріального тиску;
менінгеальні симптоми;
судоми;
втрата свідомості.

важливо

На тлі токсичної форми гострого ендогенного остеомієліту часто розвивається гостра серцево-судинна недостатність, при якій потрібні невідкладні лікарські заходи.

На тлі вираженої загальної картини місцева симптоматика з'являється слабо або зовсім відсутній. Через це може бути утруднена постановка діагнозу, а значить, і лікарські призначення.

У свою чергу, місцева форма описуваної патології проходить відносно сприятливо в порівнянні з іншими його формами. Загальний стан порушується несуттєво, переважають місцеві ознаки, які вказують на запальний процес в ураженої кістки:

болю;
набряк м'яких тканин;
гіперемія (почервоніння) шкірних покривів в цій області.

Септик-піеміческіх форма описуваної патології починається гостро з таких ознак, як:

підйом температури до фебрильних цифр (38, -38,7 градусів за Цельсієм);
озноб (якщо він спостерігається разом з гіпертермією, то такий стан називають лихоманкою);
повторна блювота, яка не приносить полегшення;
головні болі.

При тяжкому перебігу можуть спостерігатися порушення свідомості аж до абсурду.

Яскравою ознакою септик-піеміческіх форми описуваної патології є, то, що протягом двох діб починають турбувати сильні болі в кістковій структурі, які мають чітку локалізацію. Якщо уражено кісткове утворення кінцівки, то вона при цьому знаходиться в вимушеному положенні, її функції порушені. Виникає місцева симптоматика:

набряклість тканин, яка наростає;
зміна з боку шкіри у вигляді гіперемії (почервоніння), гіпертермії і напруги;
поява венозного малюнка;
ознаки артриту сусіднього суглоба - запального процесу в ньому.

Клінічна картина випереджає рентгенологічну - остання при всіх різновидах гострого гематогенного остеомієліту манифестируется:

у дорослих - до кінця 1-2 тижня захворювання;
у немовлят - на 4-5 добу.

На рентгенологічному знімку на початкових стадіях можна виявити потовщення окістя, розмитість контурів кістки, вогнища ущільнення і розрідження. Через деякий час формуються секвестри (осередки зруйнованої кісткової тканини) - вони оточені ущільненої і потовщеною кістковою тканиною.

Іноді рентгенологічне дослідження не дозволяє розрізнити нюанси змін, тому призначають такі методи дослідження ураженої ділянки, як:

ультразвукове дослідження (УЗД);
комп'ютерна томографія (КТ);
магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Гострий екзогенний остеомієліт

Така форма описуваної патології розвивається як ускладнення:

відкритих переломів;
вогнепальних поранень;
операцій на кісткових структурах.

Гострий екзогенний остеомієліт формується протягом 2-3 тижнів після травматизації або хірургічного втручання. Його безпосередньою причиною можуть бути недоліки в дотриманні правил асептики і антисептики при виконанні операції, а також при обробці післяопераційної рани.

Імовірність того, що у пацієнта виникне дана форма остеомієліту, залежить від наявності різних факторів - в першу чергу, це:

ступінь деструкції (руйнування) тканин;
вираженість мікробного забруднення;
вірулентні властивості інфекційного агента (його здатність спровокувати патологічний процес);
ступінь порушень місцевого кровотоку;
вираженість реакції організму на травмування.

Для гострого екзогенного остеомієліту характерні в рівній мірі і місцеві, і загальні ознаки. Розвивається важкий токсичне ураження організму, яке проявляється такими симптомами, як:

розбитість;
млявість;
слабкість,
підвищення температури тіла до 38,5-39,0 градусів за Цельсієм;
озноб;
нудота;
головний біль.

Місцева симптоматика трохи "спізнюється" і, як правило, з'являється на 5-7 добу після виникнення загальних ознак. Основними симптомами, які виникають в області поразки, є:

виражена болючість;
набряклість тканин;
почервоніння шкірних покривів;
підвищення місцевої температури тіла.

Якщо гнійний процес прогресує, то з рани виділяється велика кількість гнійного вмісту.

Різновидом гострого екзогенного остеомієліту є його контактна форма - вона виникає при поширенні запального процесу з навколишніх тканин на кістку. Така форма описуваної патології розвивається при тривалих гнійних процесах - в основному це:

великі рани (часто - волосистої частини голови);
різні форми панарицію

і так далі.

Головними проявами є:

наростання місцевої хворобливості;
посилення набряклості тканин;
утворення свищів.

Диференціальна діагностика

Диференціальну (відмінну) діагностику гострого остеомієліту, як правило, проводять з такими захворюваннями і патологічними станами, як:

хронічний остеомієліт;
деструкція різних видів злоякісних кісткових пухлин;
гострий артрит - запальне ураження суглоба, який знаходиться поруч.

ускладнення

Гострий остеомієліт незалежно від його форми може супроводжуватися такими ускладненнями, як:

абсцес м'яких тканин - обмежений гнійник;
флегмона - розлите гнійне ураження тканин;
сепсис - поширення інфекції по всьому організму з формуванням вторинних гнійників в органах і тканинах.

лікування

Лікування гострого ендогенного остеомієліту - хірургічне та консервативне

Хірургічне втручання полягає в розтині гнійника м'яких тканин, якщо такий є, а також секвестректоміі (видаленні секвестрів). При прогресуючому патологічному процесі може бути проведена поднадкостнічная резекція - видалення фрагмента кістки. Також нерідко проводять остеоперфорація - це формування отворів в ураженої кістки, в які вводять трубку для внутрішньокісткового введення антисептичних і антибактеріальних препаратів.

Після операції уражену кінцівку иммобилизируют і далі проводять консервативну терапію. В її основі - досить багато різних призначень:

антибактеріальні препарати;
інфузійна терапія з метою дезінтоксикації;
імуностимулятори;
десенсибілізуючі препарати;
антиоксидантні медичні засоби;
біостимулятори, які допоможуть прискорити процес репарації (загоєння);
анаболічні гормони;
вітамінні комплекси.

При вираженому токсичному синдромі проводять детоксикацію - її здійснюють за допомогою таких методів фізіотерапевтичного впливу, як:

лазерне опромінення крові (ВЛОК);
УФО крові;
плазмафарез;
гемосорбция.

Лікування гострого екзогенного остеомієліту - також хірургічне та консервативне, ці два методи доповнюють один одного, але основним методом все ж є операція.

Якщо патологія розвинулася після оперативного втручання, то проводяться такі маніпуляції:

для поліпшення відтоку гною з рани в обов'язковому порядку знімають шви;
при виявленні затекло гною їх розкривають;
проводять ретельну ревізію (огляд) ураженої кістки, омертвілі кісткові уламки і гнійні грануляційні тканини видаляють;
рану промивають великою кількістю антисептичних розчинів;
післяопераційну рану дренують - встановлюють поліхлорвінілові трубки (один кінець при цьому знаходиться в рані, а інший виводиться назовні). Вони необхідні для промивання рани, а також для відведення гнійного або гнійно-серозного вмісту, яке буде вироблятися ще деякий час.

Може бути проведена іммобілізація (знерухомлення) кісткових фрагментів, при цьому вибір методу проводять індивідуально. Найчастіше виконуються:

скелетневитягування
позавогнищевий остеосинтез за допомогою апарату Ілізарова.

При гострому екзогенному остеомієліті, який розвинувся внаслідок травматизації, проводять хірургічну обробку рани в тому ж обсязі, що і при остеомієліті, яка виникла на тлі оперативного втручання.

Консервативна терапія при гострому екзогенному остеомієліті проводиться практично в тому ж обсязі, що і при гострому ендогенному.

важливо

При швидкому поширенні гнійного процесу на інші ділянки кінцівки, розвитку вираженої інтоксикації і розвитку важких ускладнень пацієнтові можуть виконати ампутацію кінцівки, щоб зберегти життя.

профілактика

В основі профілактики гострого остеомієліту лежать такі рекомендації, як:

профілактика формування інфекційних вогнищ будь-якої локалізації в організмі. Якщо вони вже сформувалися, важливим є їх своєчасне виявлення і ліквідація без зволікання - лікування карієсу зубів, видалення мигдалин при хронічному часто рецидивуючому тонзиліті (запальному ураженні) і так далі;
ефективне лікування будь-яких інфекційних патологій - зокрема, простудних вірусних;
уникнення переохолодження;
боротьба з імунодефіцитами;
заповнення нестачі вітамінів.

прогноз

Прогноз при гострому остеомієліті дуже різний. Можливі наслідки такі:

купірування патології;
її перехід в хронічну форму;
розвиток ускладнень з подальшими несприятливими наслідками для пацієнта.

Дуже важливо не допустити хронізації цієї патології, так як купірування хронічної форми патології може забрати більше часу і ресурсів, ніж гострої.

У разі важкого перебігу або пізнього звернення пацієнта в клініку можуть розвинутися важкі ускладнення.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант