Агранулоцитарная ангіна причини, симптоми, лікування / Оториноларингологія

Агранулоцитарная ангіна це атипова форма тонзиліту, яка виникає на тлі порушення гранулоцітопоеза - освіти зернистих лейкоцитів, без участі яких неможлива боротьба організму з упровадився в нього інфекцією.

Патологія відрізняється від типових різновидів ангіни і течією, і діагностикою, і тактикою лікування. Є небезпечним захворюванням, так як розвивається стрімко і так само стрімко може привести до розвитку критичних ускладнень.

Загальні дані

У більшості клінічних випадків агранулоцитарная ангіна виникає у людей у віці 40 років, тільки 10% від числа всіх захворілих це діти і молоді люди.

Жіноча стать страждає частіше, ніж чоловічий, в 1,5-2 рази. Таке гендерна перерозподіл стосується всіх вікових категорій.

Проблематика агранулоцитарної ангіни пов'язана з неправильним і нераціональним призначенням антибактеріальних і цитостатичних (цілеспрямовано вбивають клітини) медикаментозних препаратів.

Лікування хворих агранулоцитарної ангіною спільно проводять гематолог (фахівець із захворювань крові) і ЛОР-лікар.

Причини агранулоцитарної ангіни

Безпосередня причина даного захворювання ця поразка піднебінних мигдалин і навколишніх тканин інфекційним агентом на тлі недостатньої продукції гранулоцитів (або зернистих лейкоцитів), які в нормі забезпечують імунний відсіч організму.

Зверніть увагу

Агранулоцитарная ангіна є поразкою піднебінних мигдалин тільки з точки зору місцевих патологічних порушень. Але що описується захворювання не розглядається клініцистами як окрема самостійна патологія. Її вважають одним із проявів пригнічення кровотворної функції кісткового мозку.

Агранулоцитарная ангіна може розвинутися при інфікуванні багатьма видами інфекційного агента - в основному патогенними вірусами, стафілококами і стрептококами.

Всі причини, які провокують нестачу зернистих лейкоцитів, можна розділити на дві великі групи:

мієлотоксичні - це фактори, які безпосередньо токсичний вплив на міелоціти (клітини, з яких розвиваються зернисті лейкоцити);
аутоімунні - це фактори, через вплив яких в організмі запускається складна аутоиммунная реакція. Іншими словами, організм починає сприймати власні клітини як чужі і знищувати їх - в даному випадку "під прицілом" виявляються зернисті лейкоцити.

Мієлотоксичну дію можуть надавати такі фактори, як:

іонізуюче випромінювання;
деякі фармакологічні препарати;
ряд хімічних нефармакологических з'єднань.

Дія іонізуючого випромінювання, що веде до дефіциту зернистих гранулоцитів, найчастіше спостерігається:

при проведенні променевої терапії (зокрема, в лікуванні злоякісних пухлин);
в разі трудової зайнятості, яка передбачає використання приладів з іонізуючим випромінюванням.

До препаратів, які мають миелотоксическим дією, відносяться такі медикаментозні засоби, як:

цитостатики - речовини, які вбивають клітини, тому використовуються в лікуванні злоякісних новоутворень (первинних або метастатичних - тобто, тих, які розвиваються при занесенні пухлинних клітин з інших органів);
β-лактами (бета-лактамні) антибіотики, або β-лактами - група антибіотиків, що пригнічують процеси утворення структур, які входять до складу клітинної стінки бактерій (особливо так званих грам-позитивних). У число таких антибіотиків входять пеніциліни, цефалоспорини, карбапенеми і монобактами.

До групи хімічних сполук, здатних пригнічувати вироблення зернистих лейкоцитів і, як наслідок, сприятиме розвитку агранулоцитарної ангіни, входять:

бензол;
миш'як;
ртуть;
інсектициди - хімічні отруйні речовини, які розроблені для боротьби з комахами - як виявилося, вони також мають токсичну дію на клітини людського організму.

Факторів, що запускають аутоімунні процеси в організмі, досить багато, тому з метою систематизації їх розділили на групи:

інфекційні захворювання;
власне аутоімунні патології;
медичні препарати, здатні діяти як гаптени. Гаптенами називають неповноцінні антигени (чужорідні структури), які самі по собі шкоди не завдають, але при зустрічі з захисними силами організму викликають їх імунну реакцію.

Порушення вироблення гранулоцитів, яке веде до розвитку агранулоцитарної ангіни, викликають такі інфекційні патології, як:

малярія - хвороба, що викликається плазмодіями (одноклітинними організмами) і характеризується регулярними нападами лихоманки;
інфекційний мононуклеоз - гостре ураження герпесоподобний вірусом Епштейна-Барра, яке вражає внутрішні органи і викликає лихоманку;
черевний тиф - гостра кишкова інфекція, викликана шигеллами;
вірусний гепатит - вірусне ураження паренхіми (робочої тканини) печінки;
цитомегаловірусна (ЦМВ-) інфекція - гостре інфекційне захворювання, що викликається одним з герпесвирусов.

З аутоімунних в світлі описуваного захворювання патогенними є такі хвороби:

аутоімунний тиреоїдит - аутоімунне запалення щитовидної залози;
системний червоний вовчак - аутоімунне ураження сполучної тканини;
ревматоїдні артрит - системне ураження сполучної тканини з хронічним запаленням суглобів (уражаються в основному суглоби кісточок, колін і кистей, а також гомілковостопні)

і деякі інші.

До медпрепаратів, які у ролі неповноцінних антитіл, відносяться:

сульфаніламіди, які належать до ряду протимікробних препаратів;
нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) - а саме представники групи піразолону.

розвиток захворювання

Зернисті лейкоцити (вони ж гранулоцити) забезпечують імунну реакцію на проникнення інфекційного агента в тканини. Агранулоцитозом (нестачею гранулоцитів) вважається стан, при якому кількість таких клітин в крові становить менше 0,5х109 / л. При розвитку даної форми імунодефіциту інфекційний агент отримує можливість безконтрольно розмножуватися, починає проявляти активність в тканинах (в даному випадку - в піднебінних мигдалинах) і поширюватися далеко за межі вхідних воріт (локації, через яку він проник в тканини).

Морфологічні зміни ротоглотки проявляються:

почервонінням;
виникненням еритем (червоних плям, які утворюються через надмірне надходження крові в капіляри);
ерозіями (поверхневим порушенням цілісності слизової оболонки), а потім виразками (більш глибокими "вибоїнами" слизової);
досить швидко наступаючими некротичними змінами (омертвінням) в слизовій оболонці ротової порожнини, піднебінних мигдалин, піднебінних дужок, твердого та м'якого піднебіння.

важливо

При агранулоцитарної ангіні не спостерігається ознаки лейкоцитарної інфільтрації ( "нашпігованія" лейкоцитами тканин) і нагноєння, що виступає як відмітна ознака даної патології від інших видів ангіни.

Нерідко уражається не тільки та частина кісткового мозку, яка відповідає за утворення гранулоцитів, а й дві інші, що відповідають за вироблення еритроцитів і тромбоцитів - тобто, уражаються всі три паростка кісткового мозку (лейкоцитарний, еритроцитарний і тромбоцитарний). В цьому випадку можуть розвинутися також:

анемічний синдром - перманентний (постійний) дефіцит еритроцитів;
геморагічний синдром - кровоточивість через вираженої нестачі тромбоцитів.

Симптоми агранулоцитарної ангіни

Продромальний період (період часу від інфікування і до появи перших клінічних ознак) при агранулоцитарної ангіні досить короткий - найчастіше він становить не більше 1-2 днів. Описані випадки, коли ознаки хвороби розвивалися вже через 6-12 годин з моменту інфікування.

Розвиток агранулоцитарної ангіни - специфічне: спочатку настає різке, виражене погіршення з боку загального стану організму, далі з'являються місцеві симптоми.

Загальна симптоматика наступна:

різка слабкість;
млявість;
лихоманка - одночасно розвиваються гіпертермія (підвищення температури тіла) і озноб. Температура тіла може підвищуватися до 40 градусів за Цельсієм, іноді - ще вище.

Місцева симптоматика проявляється такими ознаками, як:

болю;
зміни з боку піднебінних мигдалин;
утворення виразок на слизовій оболонці ротоглотки;
посилення слиновиділення;
поява гнильного запаху з рота.

Характеристики болів:

по локалізації - по всій ротоглотке;
за характером - неприємні ниючі-давяще-пекучі;
по вираженості - досить відчутні;
по виникненню - постійні.

Істотне збільшення і почервоніння піднебінних мигдалин спостерігається практично відразу ж, на тлі погіршення загального стану організму.

Слизова оболонка ротоглотки досить швидко стає обсипаної дрібними виразками, далі в цих локаціях з'являються осередки змертвіння тканин. Найбільше таких виразок утворюється на піднебінних мигдалинах, трохи менше - на задній стінці глотки, а також на яснах. При відторгненні клаптиків тканин, що омертвіли в слизовій оболонці ротоглотки з'являються глибокі дефекти, через що больовий синдром ще більше посилюється.

Посилення слиновиділення провокує додаткове дискомфорт - пацієнтові важко сплюнути через больових відчуттів, які виникли через виразково-некротичного ураження слизової оболонки ротоглотки.

Поява гнильного запаху з рота обумовлено розпадом уражених м'яких тканин ротоглотки. Не обходиться і без психологічного аспекту: вдихнувши власний неприємний запах, пацієнти дратуються.

Якщо не надано допомогу, клінічні прояви прогресують. Стан хворого важкий, при цьому воно продовжує погіршуватися. У період погіршення спостерігається наступне:

гіпертермія може перевищувати критичну позначку в 41 градус за Цельсієм;
приєднуються болі в різних суглобах - як дрібних, так і великих;
склери і ясна жовтіють, далі жовтизна поширюється на шкірні покриви і видимі слизові оболонки.

При прогресуванні захворювання розвиваються ознаки токсичного ураження головного мозку:

ступор - пригнічення психічного стану хворого, на тлі якого спостерігаються його загальмованість і малорухливість;
сплутаність свідомості;
маячний стан - виражена сплутаність свідомості аж до його відсутності, яка супроводжується незв'язної промовою.

важливо

Якщо при розвитку такої клінічної картини не надати своєчасну адекватну допомогу, досить швидко починають розвиватися ускладнення, які здатні привести до летального результату.

Діагностика агранулоцитарної ангіни

Агранулоціітарная ангіна розвивається швидко, тому діагностику слід проводити негайно, до розвитку критичних порушень - швидкого погіршення стану пацієнта і виникнення важких ускладнень. Важливими є всі методи обстеження - з'ясування деталей анамнезу (історії хвороби), фізикальні, інструментальні та лабораторні методи.

Дані фізикального обстеження наступні:

при огляді - зазначається, що загальний стан пацієнта важкий або погіршується, розвивається іктерічность (жовтушність) склер, ясен, шкіри, слизових оболонок. При швидкому прогресуванні хвороби відзначається порушення свідомості по наростаючій - від спутаного свідомості до маревного;
при пальпації (промацуванні) - через істотну гіпертермії шкірні покриви гарячі на дотик, відзначається збільшення лімфатичних вузлів - нижньощелепних, передньошийних і задньошийної. При пальпації живота може бути виявлена спленомегалія (збільшення селезінки).

З інструментальних методів найбільш цінними є:

фарингоскопия - огляд глотки і горла за допомогою фарінгокопа;
пункція кісткового мозку - паркан порції кісткового мозку з його подальшим вивченням під мікроскопом.

При фарингоскопии виявляються:

на ранніх стадіях захворювання - виражене почервоніння слизових оболонок ротоглотки і піднебінних мигдалин, поява еритем, істотне збільшення мигдаликів;
при прогресуванні патології - безліч виразкових дефектів слизової оболонки і ділянок змертвіння. Відзначається поширення патологічного процесу на задню стінку глотки, гортань і ясна.

Найбільш показовими є результати таких методів лабораторного обстеження, як:

мікроскопічне вивчення пунктату кісткового мозку;
загальний аналіз крові.

При дослідженні пунктату кісткового мозку буде виявлено наступне:

різке зниження кількості мієлоцитів або повна їх відсутність - як показник пригнічення лейкоцитарного паростка кісткового мозку;
так звані антінейтрофільние антитіла - утворюються при аутоімунної різновиди агранулоцитоза.

При агранулоцитарної ангіні дані загального аналізу крові наступні:

сумарна кількість лейкоцитів становить менше 1,0 × 109 / л;
нейтропенія - зниження кількості зернистих лейкоцитів менше 0,5 × 109 / л;
відносний лімфоцитоз - помірне збільшення кількості лімфоцитів (клітин, які беруть участь у виробленні антитіл);
відносний моноцитоз - помірне збільшення кількості моноцитів (незрілих лейкоцитів, які більше за інших клітин здатні до фагоцитозу - поглинання чужорідних агентів).

Диференціальна діагностика

Найчастіше диференціальну (відмінну) діагностику агранулоцитарної ангіни проводять з такими захворюваннями і патологічними станами, як:

ангіна Симановского-Плаута-Венсана - запальне ураження піднебінних мигдалин, при якому розвиваються поверхневі виразки, суцільно вкриті брудно-зеленим нальотом;
алейкемічна форма гострого лейкозу. Лейкоз це онкопатологія, при якій так звані стовбурові клітини крові мутують, через що не здатні розвиватися в клітини крові. При алейкемічна формі цієї патології знижена кількість лейкоцитів;
дифтерія - важке інфекційне ураження дихальних шляхів з утворенням білих плівок в зіві.

Ускладнення агранулоцитарної ангіни

Найбільш часті ускладнення при агранулоцитарної ангіні це:

поширення інфекційного процесу на сусідні органи і тканини з розвитком в них запальних і некротичних процесів - найчастіше на верхню і нижню щелепу, тверде і м'яке піднебіння;
перфорація неба (освіта патологічного отвори) - розвивається внаслідок гнійно-некротичного розплавлення тканин;
отит - запальне ураження структур вуха в результаті проникнення в нього інфекційного агента;
сепсис - генералізоване поширення інфекційного агента і його токсинів по кровоносному руслу з подальшим його проникненням в органи і тканини.

У свою чергу сепсис, що виник як ускладнення агранулоцитарної ангіни, може привести до формування вторинних ускладнень - найчастіше це:

перитоніт - запальне ураження очеревини;
медиастинит - запалення середостіння (органів і тканин, розташованих між легкими);
деструктивно-некротичні порушення з боку внутрішніх органів - в першу чергу кишечника, сечового міхура, печінки, підшлункової залози і легенів;
інфекційно-токсичний шок - порушення мікроциркуляції в тканинах через те, що на судинну стінку впливають токсини, що виробляються в результаті діяльності інфекції, яка поширилася по всьому організму.

Лікування агранулоцитарної ангіни

При виявленні агранулоцитарної ангіни необхідна інтенсивна консервативна терапія, яка може підкріплюватися застосуванням хірургічних методів. Цілі лікування:

нормалізація кількості зернистих лейкоцитів;
усунення інфекційного агента;
позбавлення від факторів, які сприяють розвитку агранулоцитарної ангіни.

При даній патології практикується лікування:

місцеве;
загальне.

Методи місцевого лікування це:

регулярне полоскання ротової порожнини і глотки антисептичними препаратами;
хірургічне видалення омертвілих ділянок слизової оболонки, яке проводиться під місцевою анестезією (знеболенням).

Призначення, які лежать в основі загального лікування, це ін'єкційне введення таких препаратів, як:

стимулятори лейкопоезу - вони стимулюють вироблення лейкоцитів. Найчастіше з цією метою використовується нуклеіновокіслий натрій;
препарати крові - з їх допомогою заповнюють дефіцит відсутніх елементів крові і відновлюють її нормальний склад. З цією метою внутрішньовенно крапельно вводять лейкоцитарную, еритроцитарної і тромбоцитарної масу, а також свіжозамороженої плазми;
антибактеріальні препарати - їх введення націлене на боротьбу з інфекцією, що приєдналася. Призначають ті препарати, які не впливають на вироблення зернистих лейкоцитів;
протигрибкові препарати - застосовуються з метою попередження грибкових ускладнень, які можуть виникнути на тлі антибактеріальної терапії;
донорські імуноглобуліни і антистафілококовий плазма - вони забезпечують імунну відповідь в разі проникнення в організм інфекційного агента. Ці препарати застосовують у разі розвитку сепсису;
глюкокортикостероїди - їх застосовують при аутоімунному варіанті агранулоцитоза.

Немедикаментозні методи лікування це:

плазмафарез - забір крові з кровоносного русла, її очищення і повернення назад в кровоносне русло. Виконується в разі, якщо при аутоімунному характері захворювання в крові циркулює багато імунних комплексів, які й провокують розвиток аутоімунної реакції (реагування організму на власні елементи як на чужорідні);
трансплантація донорського кісткового мозку - її проводять при неефективності стимуляторів лейкопоезу (вироблення лейкоцитів).

Профілактика агранулоцитарної ангіни

Специфічних методів, які профілактували б зниження вироблення зернистих лейкоцитів, не існує. Ризик розвитку агранулоітоза можна знизити при дотриманні наступних рекомендацій:

уникнення найменшого контакту з радіоактивними речовинами і хімічними сполуками, які здатні спровокувати розвиток агранулоцитозу;
грамотне, вивірене призначення цитостатиків, антибіотиків, сульфаніламідних і нестероїдних протизапальних препаратів;
своєчасне виявлення і лікування хвороб і патологічних станів, на тлі яких може розвинутися агранулоцитоз;
періодичні профілактичні огляди у гематолога.

Якщо агранулоцитоз вже діагностовано, слід вдаватися до заходів, який попереджає розвиток ангіни - це:

уникнення тісного контакту з інфікованими хворими;
уникнення переохолодження;
тепле пиття в холодну пору року;
регулярне полоскання ротоглотки розчинами антисептиків;
загартовування організму.

прогноз

Прогноз при агранулоцитарної ангіні досить неоднозначний, а часом і відверто важкий. Він залежить від своєчасності та адекватності лікування.

Показник смертності при агранулоцитарної ангіні досить істотний - 5-25%. Вмирають в основному через розвиток гнійно-септичних ускладнень.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант