переломи

Осколковий перелом стегнової кістки лікування і реабілітація

Оскольчатим переломом стегнової кістки називають порушення її цілісності, при якому під впливом силового фактора утворюється три і більше кісткових фрагментів. 

Осколковий перелом в цілому і таке ж пошкодження стегнової кістки вважається одним з найскладніших видів переломів. Як правило, він супроводжується зміщенням утворилися фрагментів. Такий перелом може бути закритим або відкритим, поза- або внутрішньосуглобовим.

Механізм виникнення даного виду травми - вплив по осі кістки. Також осколковий перелом стегнової кістки може виникнути при перпендикулярному додатку силового фактора.

Основним методом лікування є оперативне втручання. Консервативна терапія виступає в якості допоміжного методу.

Загальні дані

Осколковий перелом стегнової кістки відноситься до найбільш часто виникають переломів довгих трубчастих кісток - крім нього, в своєрідний топ-5 також входять осколкові переломи великогомілкової, плечової, ліктьової і променевої кісток.

Це пошкодження відноситься до категорії складних. Хоча стегнова кістка оточена масивом м'язів, які щільно прилягають до неї, такий перелом нерідко супроводжується зміщенням уламків. Ще однією особливістю осколкових переломом стегна є наступне: в порівнянні з іншими різновидами переломів цієї кістки, зокрема і нижньої кінцівки, в цілому при такій травмі зростає шанс інтерпозиції м'яких тканин. Це означає, що м'які тканини буквально впроваджуються між утвореними отломками, через це стискаються або пошкоджуються судини і нервові структури - нерідко великі, які мають стратегічне значення.

Осколковий перелом стегнової кістки вважається технічно "незручним". Причиною є те, що часто через велику кількість сформованих фрагментів виникають труднощі при їх репозиції (зіставленні, яке повинно забезпечити при зрощенні колишню форму стегнової кістки).

Фрагменти стегнової кістки зміщуються через тягу м'язових елементів, які до них прикріплюються, тому їх не виходить належним чином:

  • зіставити;
  • утримати в правильному положенні за допомогою гіпсової пов'язки.

Технічна проблема вдалою репозиції при осколкових переломів стегнової кістки є особливо значущою при зіставленні внутрішньосуглобовихпереломів (при пошкодженні тазостегнового або колінного суглобів). Причина проста - щоб суглоб функціонував нормально, при подібних пошкодженнях потрібно надзвичайно точно відновити нормальну конфігурацію суглобових поверхонь, це буквально ювелірна робота, яку не завжди вдається виконати ідеально.

Всі перераховані технічні проблеми, а також часті ускладнення осколкових переломом стегна є причиною того, що консервативне ведення таких пацієнтів неефективно, і при даному виді пошкодження доводиться виконувати хірургічне втручання.

Лікуванням пацієнтів з описуваної патологією займаються травматологи. Але якщо трапилася репозиция м'яких тканин з подальшою неврологічною або судинної симптоматикою, то необхідними будуть консультації нейрохірурга, невропатолога і судинного хірурга. Після консолідації (зрощення) перелому настане черга допомоги з боку лікаря ЛФК та ​​реабілітолога (лікаря, який займається відновленням пацієнта після перенесених їм захворювань або травм).

причини

Найчастіше осколковий перелом стегнової кістки виникає при таких обставинах і умовах, як:

  • невдале падіння;
  • неприродна ротація (поворот) кістки. Спостерігається у разі, коли людина, падаючи, намагається утримати рівновагу і невдало повертає ногу;
  • надзвичайно сильне здавлювання ноги. Класичними умовами в цьому випадку є техногенні або природні катастрофи, коли люди опиняються під завалами;
  • непряме високоенергетичне (великої сили) вплив на кінцівку;
  • вогнепальне поранення;
  • дорожньо-транспортна пригода (ДТП);
  • травматизація при заняттях силовими видами спорту.

Ризик формування осколків стегнової кістки збільшується при таких обставинах, як:

  • безпосередній вплив на неї - прикладом може служити нанесення різаних, рубаних, укушених, вогнепальних ран);
  • дроблення - наприклад, при сильному і / або тривалому стисканні нижньої кінцівки в області стегнової кістки;
  • патологічні зміни в структурі кісткової тканини - зокрема, на тлі того чи іншого захворювання, яке веде до слабкості кісткових тканин.

В останньому випадку найчастіше це можуть бути:

  • остеопороз - крихкість кістки через зниження кількості мінеральних сполук в структурі її тканини (вони при цьому в буквальному розумінні вимиваються з кістки);
  • остеомаляція - зниження твердості кісткової тканини і збільшення її гнучкості;
  • остеомієліт - гнійно-некротичне ураження кісткової тканини, при якому утворюються свищі (патологічні ходи).

розвиток патології

Загальна класифікація переломів стегнової кістки застосовується і при її осколковий пошкодженні. За локалізацією бувають пошкодження:

  • тазостегнового суглоба;
  • шийки стегна;
  • діафізарні травми;
  • мищелковий переломи.

Переломи тазостегнового суглоба бувають:

  • капітальний - травма безпосередньо самої головки стегнової кістки;
  • субкапітальние - при ньому лінія перелому проходить під головкою стегнової кістки;
  • чрезвертельний.

Також іноді зустрічаються відриви вертелів:

  • великого;
  • малого.

Осколковий перелом шийки стегна буває:

  • трансцервікально - при ньому спостерігається порушення цілісності кістки в зоні самої шийки;
  • базісцервікальний - при цьому лінія перелому знаходиться біля основи шийки, де вона межує з тілом кістки.
Зверніть увагу

Осколковий перелом шийки стегна є "популярним" пошкодженням цієї кістки, особливо часто він діагностується в літньому віці. Сама вразлива категорія - це жінки у віці 60 і старше років з раніше діагностованими захворюваннями кісткової тканини. Виявлено, що тканину в області шийки стегна є найбільш вразливою і тонкою по всій довжині кістки.

До діафізарних оскольчатим переломів стегнової кістки відноситься пошкодження тієї її частини, яка знаходиться між двома епіфізами (кінцями кістки). Необхідно враховувати такі особливості діафізарного перелому стегнової кістки:

  • при травматизації верхньої третини спостерігається вплив сідничних м'язів, яке веде до зміщення уламків в різні боки один по відношенню до одного;
  • при переломі в нижній третині стегнової кістки литковий м'яз відтягує кісткові уламки в задньому напрямку.

Мищелковий осколкові переломи діагностуються в нижній частині стегнової кістки, де вона бере участь у формуванні колінного суглоба. При цьому можуть спостерігатися пошкодження виростка:

  • зовнішні;
  • внутрішні.

симптоми

Прояви осколкових переломом стегна типові, їх рідко можна сплутати з проявами інших видів травматизації. З іншого боку, клінічна картина багато в чому залежить від локалізації пошкодженої ділянки.

Головними ознаками описуваної патології є:

  • болю;
  • набряклість м'яких тканин;
  • гематома;
  • неприродна ротація ноги;
  • її вкорочення;
  • візуальна деформація кінцівки;
  • кровотеча;
  • кісткова крепітація;
  • при відкритій рані - наявність кісткових уламків, які видно через дефект м'яких тканин;
  • неможливість опори на ногу і рухів.

Характеристики болів:

  • по локалізації - в області перелому;
  • по поширенню - через вираженості больових відчуттів пацієнта може здаватися, що вони охоплюють не тільки сусідні, а й віддалені ділянки стегна;
  • за характером - ниючі, "викручували";
  • за інтенсивністю - сильні, часом нестерпні, що вимагають застосування наркотичних анальгетиків. Можуть заподіяти виникнення больового (травматичного) шоку;
  • по виникненню - з'являються в момент травми, без купірування анальгетиками самі не проходять. Іноді пацієнти відзначають, що в момент травмування абсолютно не відчувають болю.

Набряклість м'яких тканин виникає в якості їх реактивного відповіді на травматизацію кісткового фрагмента стегна.

Гематома може з'явитися внаслідок травматичного розриву судин, який спостерігається в момент перелому стегнової кістки.

Неприродна ротація ноги - це її поворот в такий стан, в якому нижня кінцівку в нормі не знаходиться.

Скорочення ураженої кінцівки виникає через те, що м'язові масиви, які в області стегна є особливо потужними, тягнуть кісткові уламки.

Зверніть увагу

Деформація кінцівки виникає при зміщенні відламків стегнової кістки. Стегно при цьому може набувати різних форм, які залежать від локалізації перелому, кількості уламків, їх зміщення.

При осколкових переломах стегнової кістки кровотеча виникає частіше, ніж при інших переломах. Чим більше кісткових фрагментів, тим вище ризик розвитку кровотечі.

Кісткова крепітація (хруст) виникає при терті сформувалися кісткових уламків один про одного. Іноді вона не чути вухом, а осязается пальцями пальпують.

У разі виникнення відкритої рани - виявлення кісткових уламків в рані м'яких тканин.

Гематома може формуватися глибоко в м'язових масивах, тому без додаткових методів діагностики виявити її неможливо.

При осколкових переломів стегнової кістки нерідко відбувається зміщення утворилися уламків - через тяги м'язів, прикріплених до стегнової кістки. І нехай руху нижньої кінцівки після моменту перелому були виконані по мінімуму, все одно дуже часто діагностується складний дефект, через який виникають технічні труднощі при репозиції кісткових фрагментів.

Якщо осколковий перелом стегнової кістки ускладнюється травматичним шоком, відзначаються ознаки порушення загального стану пацієнта.

Симптомами початковій стадії травматичного шоку є:

  • збудження;
  • агресія;
  • переляк.

Надалі клінічна картина змінюється - зазначаються:

  • загальмованість;
  • млявість;
  • сонливість;
  • апатія по відношенню до всього, що відбувається навколо.

При важких формах травматичного шоку можлива втрата свідомості.

діагностика

Діагноз перелому стегнової кістки поставити нескладно, але наявність осколків нерідко складно виявити, спираючись тільки на скарги потерпілого і дані фізикального обстеження (огляду, пальпації). Тому потрібне залучення додаткових методів діагностики - зокрема, інструментальних.

З анамнестичних відомостей має значення наступна інформація:

  • що призвело до травми;
  • скільки часу пройшло з моменту травмування;
  • здійснювалися будь-які рухи постраждалої кінцівкою.

Результати фізикального обстеження:

  • при огляді - нижня кінцівка деформована, знаходиться в неприродному положенні, при вимірі відзначається її вкорочення, опора на неї неможлива. Якщо розвинувся травматичний шок, відзначається погіршення загального стану пацієнта. Спершу він агресивний і збуджений, потім байдужий, мляво реагує на питання лікаря. Такі загальні симптоми спостерігаються в залежності від того, в якій стадії травматичного шоку пацієнт поступив в клініку. При вираженому кровотечі відзначається блідість шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок, мова у такого пацієнта сухий, обкладений білим нальотом;
  • при пальпації (промацуванні) - виявляються виражена хворобливість в місці перелому, набряклість тканин, крепітація. При істотному зміщенні кісткових уламків вони можуть прощупується під шкірою.

Важливим є контроль за гемодинамічними показниками:

  • артеріальний тиск буде знижений;
  • пульс прискорений.

Головним інструментальним методом діагностики є рентгенографія стегнової кістки. З її допомогою визначають локалізацію перелому, оцінюю його характеристики. Якщо є підозра, що сформувався вертельной перелом, виконують рентгенографію тазостегнового суглоба. При пошкодженні нижньої третини стегнової кістки роблять рентгенографію колінного суглоба. Повторне рентгенологічне обстеження проводиться вже після проведення хірургічного лікування перелому - для контролю розташування кісткових фрагментів.

Якщо потерпілий раніше хворів якимись патологіями, які могли привести до слабкості кісткової тканини і посприяти перелому стегнової кістки, для отримання більш докладної інформації залучаються:

  • комп'ютерна томографія (КТ);
  • магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Але їх слід виконувати, якщо проведення додаткової діагностики не перешкоджатиме оперативності леченого процесу.

При сильних кровотечах з судин, які були пошкоджені уламками стегнової кістки, роблять загальний аналіз крові в динаміці (повторно) - за кількістю еритроцитів і гемоглобіну роблять висновок про ступінь крововтрати.

Диференціальна діагностика

Диференціальну (відмінну) діагностику проводять між видами переломів стегнової кістки.

ускладнення

Ускладнення, які є типовими при осколкових переломів стегнової кістки, це:

  • кровотеча і крововтрата;
  • інфікування рани - при відкритих переломах. В подальшому може призвести до гнійних ускладнень - абсцесу (обмеженого гнійника), флегмони (розлитого нагноєння м'яких тканин) і так далі;
  • жирова емболія - ​​потрапляння жирових фрагментів кісткового мозку в кровоносні судини з їх подальшою закупоркою;
  • травматичний шок.

Окремо виділяють ускладнення, які розвиваються вже після проведеного лікування. це:

  • повільна консолідація (зрощення) уламків;
  • незрощення кісткових фрагментів і неможливість опори на кінцівку;
  • зміна довжини пошкодженої кінцівки;
  • неврологічні ускладнення.

В останньому випадку це:

  • порушення чутливості;
  • втрата рухової здатності.

Операція і відновлення після осколкових переломом стегна

Лікування осколкових переломом стегна багато в чому залежить від якості надання першої допомоги. Вона полягає в наступних діях:

  • зупинка кровотечі;
  • лід на область перелому;
  • знеболення. При вираженому больовому синдромі застосовуються наркотичні анальгетики;
  • іммобілізація постраждалої нижньої кінцівки за допомогою шини Крамера, Дитерихса, а також підручних засобів (міцної рівною палиці, дошки і так далі). При відсутності пристосувань, які допоможуть знерухомити постраждалу нижню кінцівку, її можна примотати до здорової, попередньо з'ясувавши, чи немає у тій будь-яких ушкоджень;
  • накладання пов'язки при відкритому переломі.
важливо

Самостійна репозиція уламків стегнової кістки до приїзду бригади медиків заборонена.

Лікування потерпілих проводиться в травматологічному стаціонарі. В його основі лежить оперативне втручання - репозиція (зіставлення кісткових фрагментів) та остеосинтез (скріплення) за допомогою спеціальних пластин, цвяхів або гвинтів. Під час операції дрібні уламки можуть бути видалені. Використовуються різні системи фіксації - одні з них видаляються після консолідації уламків, інші залишаються.

При порушенні цілісності внутрішньосуглобових фрагментів стегнової кістки важливим є відновлення конгруентності суглобових поверхонь - тобто, їх анатомічного відповідності один одному. 

Після виконання хірургічних маніпуляцій потрібно повторне рентгенологічне обстеження, як і в подальшому по мірі проходження лікування.

Також залучається консервативна терапія. Призначення наступні:

  • повноцінне збалансоване харчування;
  • ЛФК;
  • масаж;
  • дихальна фізкультура;
  • інфузійна терапія;
  • знеболюючі засоби;
  • вітаміни;
  • фізіотерапевтичні процедури.

Повноцінне збалансоване харчування є важливим для надходження поживних речовин до кісткових уламків - завдяки цьому вони швидше зростуться.

Дихальна фізкультура проводиться для запобігання післяопераційних застійних пневмоній. Ефективним є надування звичайних повітряних кульок.

Інфузійна терапія залучається з замісної метою при крововтраті. При цьому внутрішньовенно крапельно вводять одногруппную кров, еритроцитарної масу, сироватку крові, свіжозамороженої плазми, глюкозу, сольові препарати, електроліти і так далі;

Навіть якщо хворому забезпечено повноцінне харчування, вітаміни призначаються в будь-якому випадку. Їх застосовують у вигляді аптечних комплексів, які також включають в себе мінеральні речовини.

При позитивній післяопераційної динаміці практикують ранню активізацію пацієнтів. Вона є важливою для попередження посттравматичних контрактур (порушення рухової активності нижньої кінцівки через вимушений тривалого знерухомлення). При цьому слід проходити регулярне рентгенологічне обстеження, яке дозволить тримати під контролем консолідовані відламки стегнової кістки і стан кісткової мозолі.

Під час реабілітації (відновлення) консервативна терапія триває. У цей період особливо важливою є лікувальна фізкультура. Вправи повинні виконуватися регулярно і під контролем лікаря ЛФК, який дозує навантаження. Мета ЛФК - зміцнення м'язів, які якийсь відрізок часу залишалися бездіяльними, що могло позначитися на їх функціональності.

У віддаленому періоді реабілітації оптимальним навантаженням є нетривала, але регулярна активність в межах будинку. При прогулянках необхідно використовувати опору - тростину або милиця.

профілактика

Профілактика осколкових переломом стегна полягає в наступному:

  • уникнення ситуацій, під час яких існує ризик травматизації стегнової кістки;
  • при необхідності перебування в небезпечних умовах і участі в заходах, пов'язаних з ризиком травматизації (випробуваннях, спортивних змаганнях, навчальних заходах і так далі) - застосування засобів захисту;
  • попередження патологій, які можуть привести до ослаблення кісткової тканини і тим самим сприяти переломів, а якщо такі патології вже виникли - їх своєчасне виявлення і адекватне лікування.

прогноз

Прогноз при осколкових переломів стегнової кістки складний. При розриві стегнової артерії і жирової емболії можливий летальний результат.

Лікування такої патології - процес тривалий і вимагає терпіння з боку як лікаря, так і пацієнта. Так як зрощується кілька осколків, час формування кісткової мозолі збільшується.

Зверніть увагу:

У ряді випадків відновити правильну анатомічну структуру пошкодженої стегнової кістки не вдається - чим більше осколків утворилося при травматизації, тим вище ризик неідеального результату. Сучасні способи остеосинтезу знижують такі ризики, але все одно не гарантують відновлення природної форми кістки.

Якщо осколковий перелом виник на тлі будь-якої патології кісткової тканини, в подальшому можливі повторні переломи. В особливо складних випадках настає інвалідизація.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант