Гостра ниркова недостатність - це раптово виникло виражене порушення, або повна зупинка функціонування нирок. Цей патологічний процес є потенційно оборотним, хоча в ході нього страждають всі функції нирок - видільна, система фільтрації та секреторна.
Згідно з наявною статистикою, з кожного мільйона населення Європи гостра ниркова недостатність розвивається приблизно у двісті осіб. Більш ніж 50% випадків патології обумовлено операціями на серці або на великих судинах, а також множинними травмами. Від 15 до 20% випадків гострої ниркової недостатності доводиться на акушерську практику. Крім того, за останні 10 років збільшилася кількість випадків гострого порушення функціонування нирок на тлі прийому лікарських засобів. Примітно, що в Африканських країнах ниркова недостатність розвивається переважно на тлі вірусного або паразитарного зараження. У той час як в Європейських країнах причиною найчастіше є артеріальна гіпертонія і цукровий діабет.
Зміст статті:
- Причини ниркової недостатності
- Стадії і симптоми ниркової недостатності
- Ускладнення ниркової недостатності
- Діагностика ниркової недостатності
- Як лікувати ниркову недостатність?
- Яке лікування можна організувати в домашніх умовах?
- Якими препаратами лікують гостру ниркову недостатність?
- Який лікар лікує ниркову недостатність?
Причини ниркової недостатності
Причини ниркової недостатності множинні, але всі вони об'єднані в три великі групи, які одночасно є і форми хвороби.
Причини преренальної недостатності нирок (гемодинамическая форма):
Зменшення серцевого викиду, яке спостерігається при серцевій недостатності, аритмії, кардіогенному шоці, тромбоемболії легеневої артерії, тампонадісерця;
Виражене зниження рівня позаклітинної рідини, що може бути обумовлене діареєю, тривалим блюванням, сильною крововтратою, дегідратацією, опіками, асцитом на тлі цирозу;
Кишкова непрохідність, перитоніт, гострий панкреатит, як стану, що призводять до секвестрації рідини в тканинах;
Вазодилатація системного генезу на тлі сепсису, анафілаксії, ендотоксичного шоку або прийому вазодилататорів.
Причини ренальної недостатності нирок (паренхіматозна форма):
Токсичний вплив на паренхіму нирок отрут, добрив, кадмію, ртуті, урану, солей міді. Можливий розвиток патологічного стану на тлі укусів отруйних змій і комах;
Неконтрольований прийом лікарських препаратів, що надають токсичну дію на нирки. Серед таких сульфаніламіди і деякі інші антибіотики, протипухлинні засоби. Якщо у людини вже є порушення роботи нирок, то введення контрастних речовин для виконання рентгенологічного дослідження, а також всі перераховані препарати можуть стати причиною розвитку гострої недостатності, навіть якщо дотримується дозування;
Збільшення в крові рівня гемоглобіну і міоглобіну при комі алкогольного або наркотичного генезу, при переливанні невідповідною крові, при макрогемаглобінуріі, на тлі тривалого здавлення тканин;
Запалення нирок, хоча рідко, але все ж може призводити до розвитку ниркової недостатності. Це гломерулонефрит, тубулоінтерстіціальний нефрит;
Інфекційні захворювання - геморагічна лихоманка з вираженим нирковим синдромом, вірусні гепатити, лептоспіроз, ВІЛ-інфекція та ін .;
Видалення однієї нирки або її травма.
Причини постренальной недостатності нирок (обструктивна форма):
Сечокам'яна хвороба з обструкцією сечових шляхів каменями, що призводить до порушення пасажу сечі;
Пухлина передміхурової залози, сечоводів, сечового міхура;
Дистрофічні ураження заочеревиннійклітковини;
Уретрит, періуретріт;
Туберкульоз нирок;
Випадкова перев'язка сечоводу під час оперативного втручання.
Іноді можливе поєднання декількох чинників, що провокують ниркову недостатність.
Стадії і симптоми ниркової недостатності
Симптоми ниркової недостатності будуть відрізнятися в залежності від стадії хвороби:
Симптоми початковій стадії захворювання. Стан хворого буде визначатися тим захворюванням, яке спровокувало ниркову недостатність. Тому визначити її маніфестацію людина самостійно не в змозі, патогенез завуальований симптоматикою етіологічного фактора. Циркуляторний колапс хоча і виникає, але нетривалий за часом і в зв'язку з цим залишається непоміченим. Такі симптоми порушення функціонування нирок, як втрата апетиту, нудота і слабкість, хворий відносить до отриманої травми, отруєння або іншого стану, який призвів до маніфестації процесу ниркової недостатності.
Симптоми олігоануріческой фази захворювання. Повна відсутність сечі спостерігається рідко, але її обсяги значно скорочуються (до 500 мл і менш за добу).
Крім того, виявляються такі порушення, як:
Виражена протеїнурія - в сечі виявляється великий вміст білка;
Азотемія - зростання вмісту азотистих продуктів обміну в крові;
Гіперфосфатермія - зростання рівня фосфатів у крові;
Метаболічний ацидоз з нудотою і блювотою, сонливістю, наростаючою слабкістю, почастішанням дихання і задишкою;
Артеріальна гіпертензія діагностується у 20-30% хворих;
Гіпернатріємія - підвищення вмісту натрію в інтерстиціальному просторі;
Гіперфосфатемія - підвищення рівня фосфатів у крові;
Гостра уремія провокує ураження печінки (з її збільшенням в розмірах) та інших органів шлунково-кишкового тракту. Можливий розвиток шлунково-кишкової кровотечі через виразок, що виявляється в 10-30% випадків.
На тлі гіпергідратації можливий набряк легенів, що виражається у виникненні вологих хрипів, появі задишки. Крім того, що хворий стає загальмованим, є загроза входження в кому.
Ще одним частим симптомом цієї стадії захворювання є перикардит і уремічний гастроентероколіт. Часто ці стани ускладнюються кровотечею.
На тлі ослаблення імунних сил можливе приєднання інфекції. Не виключено розвиток сепсису, панкреатиту, стоматиту і пневмонії. Гострі інфекції в значній мірі погіршують стан пацієнтів.
Ця стадія розвивається в перші три доби після того, як на організм впливав той чи інший етіологічний фактор, який призвів до ниркової недостатності. Триває олігоануріческой стадія від 10 днів до 2 тижнів, однак може скорочуватися до декількох годин, або розтягуватися на 2 місяці. Якщо олігоануріческой стадія триває більше 4 тижнів, необхідно виключити нирковий васкуліт, гломерулонефрит, некроз ниркової кори.
Симптоми стадії відновлення діурезу. Яскравим симптомом цієї фази є поліурія, яка розвивається на тлі того, що зруйновані ниркові канальці втратили здатність до реабсорбції. Добовий діурез поступово наростає і може становити від 2 до 5 літрів. Водно-електролітний баланс поступово приходить в норму. Однак є небезпека розвитку гіпокаліємії через вимивання калію з сечею. Ця фаза триває в середньому два тижні. Якщо пацієнт отримує неадекватну ситуації терапію, то можливий розвиток дегідратації, гипофосфатемии, гипокальциемии.
Симптоми стадії повного відновлення. У цей час відбувається відновлення функціонування нирок до вихідного рівня. Цей період може займати від півроку до року. Однак не виключено, що гостра ниркова недостатність переросте в хронічну. Це відбувається в тому випадку, якщо вражена велика частина тканини нирок.
Ускладнення ниркової недостатності
Ускладнення ниркової недостатності залежать від того, наскільки виражені порушення роботи органів, а також від наявності олігурії. Саме на тлі яскравої олигурии відбувається падіння рівня клубочкової фільтрації, що зменшує надходження електролітів, продуктів азотного обміну і води. В результаті сильно страждає склад крові.
Збої в водно-сольовому обміні. Найбільш небезпечна в цьому плані гіперкаліємія, так як на її тлі пацієнти починають пред'являти скарги на м'язову слабкість, іноді формується тетрапарез, брадикардія. Чим вище концентрація калію в крові, тим вище ризик зупинки серця.
Порушення з боку складу крові. Так як в ній підвищується рівень азоту, це стає причиною швидкої загибелі еритроцитів. В результаті розвивається таке ускладнення, як нормоцитарна нормохромнаяанемія.
Порушення у функціонуванні імунітету. Це призводить до того, що у хворих розвиваються різні інфекції, що відбувається в 30-70% випадків. Ускладнення у вигляді імунних порушень дуже небезпечні, так як саме приєдналися інфекції найчастіше призводять до летального результату. Страждає ротова порожнина, післяопераційні рани довго не гояться, можливе ураження дихальної та сечовидільної системи. Сепсис, як найбільш грізне ускладнення недостатності, зазвичай провокується грамнегативними і грампозитивними бактеріями.
Порушення з боку нервової системи виявляються в тому, що у людини спостерігається сплутаність свідомості, загальмованість, яка змінюється збудженням. Можливо дезорієнтація в просторі. У літньому віці часто розвивається нейропатія.
З боку серцево-судинної системи можливі такі ускладнення, як аритмія, серцева недостатність застійного характеру, артеріальна гіпертензія.
З боку роботи органів травлення можливі такі ускладнення, як нудота, блювота, болі в животі, відсутність апетиту, кровотечі на тлі гастроентероколіту.
Діагностика ниркової недостатності
Діагностика ниркової недостатності включає в себе здачу різноманітних аналізів, серед яких:
Кров на визначення рівня калію, азотистих сполук;
Сеча на пробу Зимницкого;
Біохімічний аналіз крові з визначенням рівня сечовини, електролітів, креатину;
Сечу направляють також на загальний і бактеріологічний аналіз.
Виявляють недостатність, провівши обстеження сечовий міхур. Сечі в ньому немає. Важливо розмежувати анурию і гостру затримку сечовипускання, яка теж може супроводжувати недостатності. При переповненні органу сечею анурия не розвивається.
Що стосується інструментальних методів обстеження, то необхідно виконати УЗД сечового міхура і нирок, щоб визначити форму недостатності. З'явиться можливість судити про наявність чи відсутність обструкції сечових шляхів.
УЗДГ судин нирок проводять для оцінки кровотоку в органах. Біопсія нирки проводиться з метою постановки диференціального діагнозу.
Можливо виконання рентгена грудної клітини щоб виключити легенево-нирковий синдром і набряк легенів. Хромоцистоскопия показана, якщо є підозра, що гирло сечоводу піддалося обструкції.
Електрокардіограму знімають кожному хворому з нирковою недостатністю, щоб вчасно виявити аритмію.
Як лікувати гостру ниркову недостатність?
Лікування ниркової недостатності визначається в першу чергу тим, на якій стадії знаходиться захворювання, а також тим фактором, який спровокував розвиток патологічного процесу. Успіх терапії також залежить від щільної взаємодії пацієнта з лікарями нефрологами і урологами.
Першочергова мета - усунення етіологічного фактора, що викликав збій в роботі нирок. Паралельно здійснюються заходи, спрямовані на ліквідацію наявного шоку, на нормалізацію роботи серця, на заповнення крововтрати. Важливо, щоб судини були в тонусі, а кровоток у нирках відновлений.
Дезінтоксикаційні заходи слід проводити в тому випадку, коли хворий отруївся солями важких металів, що спричинило за собою розвиток недостатності. Це такі заходи, як прийом ентеросорбентів, промивання шлунка, гемосорбція.
Для позбавлення хворого від постренальной недостатності потрібно зняти обструкцію сечових шляхів. Для цього в сечоводи можуть встановлюватися катетери, проводиться нефростомия і піелостомія.
Отже, початкова стадія недостатності вимагає зниження дії нефротоксинов на організм, усунення циркуляторних порушень. Якщо гостра недостатність ще не маніфестувала, а лише загрожує розвинутися, то можливо в профілактичних цілях внутрішньовенне введення препарату Маннитол, що сприяє поліпшенню фільтрації і працює за типом осмотичного діуретика. На олігуріческом стадії його застосовувати сенсу немає.
Важливо розуміти, що терапія, спрямована на усунення причини, що спровокувала недостатність, буде ефективна лише в тому випадку, коли вона проводиться на початкових етапах розвитку патології. Крім терапевтичних заходів, необхідний якісний догляд за ротовою порожниною, за слизовими оболонками і шкірних покривів. Можливе призначення антибіотиків, в тому випадку, якщо виділена бактеріальна флора. Хоча часто ці препарати призначаються для профілактики розвитку бактеріальної інфекції. Однак бажано відмовитися від Стрептомицина, Неоміцину і мономицина, так як вони мають підвищену нефротоксичністю.
При олігоануріческой формі хвороби пацієнтові призначають апаратний екстракорпоральний діаліз, а також проводять потужну дезінтоксикаційну терапію.
Щоб не спровокувати гіпергідратацію, водну інтоксикацію, потрібно з особливою ретельністю контролювати призначаються хворому обсяги рідини в олігуріческій і ануріческой період.
Що стосується харчування хворих, то в перші три фази розвитку патології білок необхідно з раціону виключити повністю. Можливо вживання в їжу сметани, вершків, сиропів. Якщо диспепсичні розлади носять завзятий характер, то пацієнта переводять на парентеральний спосіб харчування.
Для вимивання азотистих токсинів, які провокують сильну блювоту і нудоту, необхідно проводити тривалі промивання шлунка. На тлі судом вводяться солі кальцію парентеральним методом.
Всі форми недостатності роботи нирок вимагають приміщення людини в стаціонар. За свідченнями йому проводять гемодіаліз. Іноді його виконують перед операцією - перед нефростома або перед піелостоміей. Хірургічне втручання виконують на тій нирці, яка функціонує якісніше. Критерієм оцінки в цьому випадку виступають клінічні ознаки. Болі завжди будуть інтенсивніше там, де нирка працює краще. Після того як анурию вдається усунути, хворому призначають препарати, спрямовані на нормалізацію ниркового кровотоку і на підвищення реологічних властивостей крові.
Слід брати до уваги, що гемодіаліз дозволяє зберегти життя навіть найважчим пацієнтам, тому відмовлятися від його проведення не слід. Він ефективний навіть при Аренальная формах патології, коли стан пацієнта дуже важкий. Після проведення гемодіалізу з'являється можливість виконати трансплантацію нирки.
Пункційну нефростомію виконують при наявності пухлини злоякісного характеру в області малого тазу або в заочеревинному просторі, в тому випадку, якщо у пацієнта спостерігається обструкція сечоводів.
Унітіол призначають при розвитку недостатності, яка склалася при отруєнні ртуттю.
Нормалізувати стан хворого допомагають діуретики осмотической спрямованості, комбінація допаміну з Фуросемідом. Відкоригувати сольовий і водний баланс дозволяє поєднання двох методів - гемодіалізу та гемосорбції крові позанирковим методом.
Показання до проведення гемодіалізу штучно ниркою:
Відсутність ефекту від консервативного лікування.
Показник креатину в крові більше 114 ммоль / л.
Залишковий азот перевищує 113 ммоль / л.
Сечовина вище позначки 49 ммоль / л.
Не можна виконувати діаліз при сепсисі, на тлі інфаркту міокарда, при кровотечі шлунково-кишкового тракту, на тлі печінкової і серцевої недостатності, при тромбоемболії під час загострення.
Відвідування курортів з метою профілактики патології доцільно не раніше ніж через півроку після того, як хворий був виписаний зі стаціонару.
Що стосується прогнозу на одужання, то він повністю залежить від тяжкості перебігу захворювання, від віку пацієнта і від того, наскільки успішно піддається лікуванню причина, яка призвела до гострого порушення роботи нирок. При адекватної терапії повне відновлення спостерігається в 35-40% випадків, часткове - в 10-15%. У постійному гемодіалізі потребуватимуть до 3% хворих. Особливо несприятливою в цьому плані вважається ренальная форма хвороби. Після неї понад 40% хворих переводяться на постійний гемодіаліз.
Загибель хворих відбувається через уремічний коми, від сепсису і порушень гемодинаміки. Олигурия погіршує прогноз. Неускладнений перебіг патології, яка розвинулася первинно, дозволяє зробити прогнозу на повне відновлення в 90% випадків. Однак важливою умовою є своєчасне звернення до лікаря.
Яке лікування можна організувати в домашніх умовах?
Щодо того, яке лікування гострої ниркової недостатності можна проводити в домашніх умовах, відповідь може бути однозначною - потрібно негайно викликати бригаду швидкої допомоги. Гостра ниркова недостатність є важким станом, яке несе загрозу життю хворого і вимагає екстреної госпіталізації. Будинки вилікувати людину не вдасться.
Чим пізніше буде надана кваліфікована допомога, тим гірше прогноз. Крім того, при ранньому лікуванні залишаються шанси на те, що людина відновить працездатність в наступні кілька років.
Якими препаратами лікують гостру ниркову недостатність?
Для зняття симптомів інтоксикації показано введення розчину натрію гідрокарбонату (2-3%) + інсулін і глюкоза.
Для профілактики розвитку патології вводиться Маннитол (20%) в обсязі 300 мл. Застосовувати препарат потрібно якомога раніше.
Як осмотический діуретик виступає розчин глюкози (10-20%) + інсулін. Вводиться внутрішньовенно в перші години маніфестації ниркової недостатності в обсязі 0,5 л.
Допамін + Фуросемід протягом 6-24 годин. Доза допаміну від 3 до 5 мкг на кг за хвилину, Фуросеміду від 30 до 50 мкг на кг за годину.
Венорутон у вигляді ін'єкції, або перорально тричі на 24 години.
Внутрішньом'язово, або під шкіру Унітіол, якщо патологія протікає на тлі отруєння ртуттю. Доза 1 мл на кожні 10 кг маси тіла пацієнта.
Трентал внутрішньовенно або перорально. Внутрішньовенно вводиться 100 мг, перорально приймають по 1-2 таблетки тричі на 24 години.
Внутрішньовенно фуросемід 200 мг + Маннитол.
Який лікар лікує ниркову недостатність?
Лікар-уролог і лікар-нефролог лікують ниркову недостатність, однак при підозрі на маніфестацію цього стану необхідно викликати швидку допомогу, а не чекати чергового прийому.