Гостра закупорка судин брижі кишечника причини, симптоми, лікування / хірургія

Гостра закупорка судин брижі кишечника (на мові медичної термінології - гостра оклюзія мезентеріальних судин) - це гостро настало порушення струму крові в судинах брижі, яке веде до погіршення харчування кишкової стінки і розвитку в ній різних патологічних процесів. Брижа - тонка плівка з сполучної тканини, за допомогою якої кишечник кріпиться до черевної стінки і в якій проходять його кровоносні судини і нерви. Тому оклюзія брижових судин загрожує тяжкими порушеннями з боку тонкого і товстого кишечника на всій його довжині.

Загальні дані

Гостра закупорка брижових судин вважається невідкладної патологією в гастроентерології. Але по факту її творять в хірургічному стаціонарі, так як розлад кровообігу кишечника веде до його незворотних змін, які вимагають хірургічного втручання.

Ступінь ураження кишечника при гострій оклюзії брижових судин залежить від таких факторів, як:

вид закупорки;
рівень в кровоносній судині, на якому вона сталася;
наявність додаткових артеріальних шляхів, які зможуть взяти на себе функцію постачальника крові в разі закупорки інших гілок і компенсувати брак кровопостачання (їх називають колатеральними шляхами кровотоку).

Закупорка судин брижі може бути:

артеріальна;
венозна;
змішана (артеріо-венозна).

У 90% всіх клінічних випадків оклюзії мезентеріальних судин настає закупорка основного стовбура однієї з найбільших брижових артерій - верхньої брижової - або її великих гілок. Ця артерія відіграє головну роль в кровопостачанні шлунково-кишкового тракту. Нижня брижова артерія теж може бути закупорена, але у неї добре розвинені згадуються бічні гілки, тому її закупорка на будь-якому з рівнів не так чревата.

Брижові вени закупорюються рідше. Також не дуже часті випадки змішаної закупорки мезентеріальних (брижових) артерій і вен. При змішаному вигляді оклюзії спочатку настає хронічна закупорка однієї судини, а вже на її тлі - гостра закупорка іншого.

Зверніть увагу

Найчастіше дану патологію спостерігають у чоловіків. В основному вона діагностується у віці старше 50 років.

причини

Гостра закупорка судин брижі кишечника може бути викликана:

тромбом - ущільненим згустком крові;
емболом - будь-яких біологічних субстратом, який знаходиться в просвіті судини, не пов'язаний з ним і може легко мігрувати з потоком крові.

У більшості клінічних випадків мезентеріальні судини закупорюються тромбом.

Патологія рідко настає через утворення тромбу безпосередньо в судинах брижі. В основній масі їй передують захворювання серцево-судинної системи, внаслідок яких утворюються тромби, мігруючі потім в брижових судини, хоча можуть бути і несудинними причини оклюзії брижових артерій і вен. Найчастіше це відбувається при таких захворюваннях і станах, як:

атеросклероз - утворення жирових бляшок на внутрішній поверхні судини;
пороки серця - зміна анатомії передсердь і шлуночків серця;
системні алергічні васкуліти - поразка внутрішньої поверхні судинної стінки через підвищену сенсибілізацію (чутливості) організму;
ревматизм - системне запальне захворювання з ураженням сполучної тканини, яке, крім суглобів, вражає і серце з усіма наслідками, що випливають;
гіпертонічна хвороба;
аневризма аорти - випинання стінки цього судини у вигляді мішечка (найчастіше спостерігаються аневризми черевного відділу аорти);
аритмії;
захворювання, що супроводжуються підвищеним згортанням крові;
операції на серці;
хірургічна корекція патології аорти;
злоякісні новоутворення;
травми, що супроводжуються кровотечею і супутнім йому тромбоутворенням.

Як ембола можуть виступати:

бульбашки повітря;
жирова тканина організму (при переломах трубчастих кісток);
масляні розчини, випадково введені в кровоносне русло;
фрагменти пухлинної тканини;
чужорідні тіла (наприклад, дрібні осколки, що потрапили в кровотік при вогнепальне поранення);
конгломерати мікробів;
паразити;
рідини (навколоплідні води).

розвиток захворювання

Потрапивши з потоком крові в брижових посудину, тромб або ембол перекривають його просвіт.

Нерідко утворення тромбу, який згодом призведе до закупорки судини, передує так звана тріада Віхрова:

зміна стінок посудини;
підвищене згортання крові;
локальне (місцеве) уповільнення кровотоку.

У ряді випадків навіть невеликий тромб або ембол, вільно мігрували в судинній системі з потоком крові, можуть в будь-який момент закупорити судину, розвернувшись в ньому.

Гостра закупорка брижових судин кишечника проявляється різко виникають порушенням кровотоку. Воно розвивається в судинних ділянках вище і нижче закупореного ділянки. У відповідь на роздратування внутрішньої оболонки судини, в яку "вперлися" краю тромбу або емболії, посудину реагує спазмом, що ще більше посилює непрохідність для крові в цій ділянці судинної системи. Ще одним обтяжуючою фактором є додаткове тромбоутворення в місці закупорки. В результаті всіх цих патологічних процесів припиняється надходження кисню і поживних речовин до тканин кишечника, розвивається гостре порушення його харчування і ішемія (кисневе голодування) кишкової стінки.

важливо

Якщо не вжито жодних заходів щодо відновлення кровотоку або якщо тромб (емболії) НЕ вислизне спонтанно з вузького місця судини, дуже швидко розвиваються деструктивні (руйнівні) зміни в тканинах кишечника, які забезпечуються кров'ю завдяки цьому судині. Такі зміни є незворотними.

Найважчі наслідки гострої закупорки брижових судин - анемічне (через аз порушення надходження крові) і геморрагическое (через дрібних крововиливів) омертвіння кишкової стінки. Тому для оклюзії мезентеріальних судин характерні вкрай важкий перебіг і високий відсоток смертності.

Гостра закупорка брижових судин кишечника може протікати в трьох формах - з компенсацією, субкомпенсації і декомпенсацією брижєєчного кровотоку. Різниця між ними така:

при компенсації стінка кишечника страждає від короткочасного голодування, але потім анатомічно і функціонально відновлюється повністю. Це може статися спонтанно або завдяки консервативної терапії;
при субкомпенсации спостерігається обкрадання мезентериального кровотоку, тканини кишечника кровоснабжаются частково і недоотримують поживні речовини, що призводить до розвитку ряду захворювань кишечника, але нерідко некритичних і піддаються лікуванню. При субкомпенсации мезентериального кровотоку можуть виникнути черевна жаба (кисневе голодування кишечника, що веде до погіршення його функцій), ентерити (запальне ураження тонкого кишечника), коліт (запалення слизової оболонки товстого кишечника), в тому числі виразкові, і деякі інші хвороби;
при декомпенсації мезентеріальний кровотік практично припиняється, що веде до омертвіння стінки кишечника, приєднання інфекції, розвитку розлитого гнійного перитоніту і виникнення важкого септичного стану з загрозою летального результату.

симптоми

Гостра закупорка брижових судин може проявлятися не відразу - їй можуть передувати так звані провісники хвороби (схожий принцип - при прояві провісників під час передінфарктний стан, якщо порушився кровообіг у судинах серця). Це залежить від ступеня порушення кровопостачання. Дані симптоми-попередники називаються черевної жабою - це:

напади болю в животі;
наполегливі проноси;
досить швидке схуднення.

Характеристики болів при черевної жабі:

по локалізації - часто починаються в області пупка і потім поширюються по всьому животу, хоча може почати хворіти весь живіт;
по силі - різної інтенсивності, в основному чергується середнього і сильного ступеня вираженості;
за характером - у вигляді спазмів і різі;
за часом виникнення - найчастіше спостерігаються після прийому їжі.

важливо

Такі ознаки повинні викликати лікарську настороженість, так як існує ризик виникнення гострої оклюзії мезентеріальних судин кишечника.

Але в більшості випадків закупорка судин брижі починається раптово, без провісників. Її клінічні прояви залежать від стадії захворювання. Розрізняють три послідовно розвиваються стадії оклюзії мезентеріальних судин кишечника:

ішемії;
інфаркту;
перитоніту.

Стадія ішемії розвивається в перші 6-12 годин з моменту закупорки. Її клінічні прояви наступні:

нестерпні болі в животі у вигляді сильних сутичок. Хворий не може всидіти на місці, намагається полегшити свій стан і для цього приймає вимушену позу - скручується в "калачик" і призводить ноги до живота;
виражена нудота з практично відразу приєдналася блювотою. Спочатку в блювотних масах можна виявити жовч і прожилки крові (далі - згустки крові). При прогресуванні захворювання блювотні маси мають каловий запах;
частий рідкий стілець, в якому виявляють домішки крові. Такий стілець ще називають ішемічним (настали через кисневе голодування) випорожненням кишечника.

Стадія інфаркту розвивається в проміжку часу 12-18 годин з моменту закупорки. Її клінічні прояви наступні:

болю, що відчуваються в спокої, в деякій мірі затихають, але зростає хворобливість при пальпації живота;
загальний стан хворого погіршується;
прояви проносу зменшуються, стілець частково нормалізується.

Стадія перитоніту настає через 18-36 годин з моменту закупорки. Її клінічні прояви наступні:

наростання болю в животі. Особливо вони посилюються при спробі ходьби;
різке погіршення загального стану пацієнта - зокрема, через інтоксикації (отруєння організму продуктами розпаду ишемизированной кишкової стінки);
гази не відходять;
хворий не випорожнюється.

діагностика

Симптоми при гострій закупорці брижових судин досить виражені, особливо допомагає в діагностиці спостереження за зміною скарг. Також мають значення такі деталі анамнезу (історії захворювання), як гострий початок болів в животі і наявні у пацієнта серцево-судинні захворювання. Для підтвердження діагнозу використовують фізикальні (огляд, пальпація, перкусія, аускультація живота), інструментальні та лабораторні методи діагностики.

В стадії ішемії дані фізикального обстеження будуть наступні:

при огляді виявляється різке збліднення шкірних покривів і видимих слизових оболонок, а потім їх ціаноз (синюшного відтінку), язик сухий, обкладений білим нальотом. Черевна стінка бере участь в акті дихання, що є нетиповим явищем при станах з категорії гострого живота;
при пальпації (промацуванні) живота теж виявляється невідповідність її результатів загальному стану - в перші години живіт залишається м'яким, хворобливість зовсім незначна. Симптоми подразнення очеревини відсутні;
при перкусії (простукуванні) живота особливих змін не виявляється;
при аускультації живота (вислуховуванні фонендоскопом) відзначається посилення кишкових шумів.

Спостерігаються зміни з боку серцево-судинної системи:

підвищення артеріального тиску в середньому на 60-80 одиниць (так званий симптом Блінова);
пульс стає рідшим, ніж в нормі.

В стадії інфаркту дані фізикального обстеження будуть наступні:

при огляді відзначається подальше погіршення загального стану хворого;
при пальпації в тому місці, де проектується уражена кишка, посилюється хворобливість. Також можна намацати довгасте циліндричний припухлість освіту з тістоподібної консистенцією;
при перкусії відзначається хворобливість в області поразки;
при аускультації особливих змін не відзначається.

Зміни з боку серцево-судинної системи наступні:

артеріальний тиск повертається до нормальних показників;
пульс починає частішати.

В стадії перитоніту дані фізикального обстеження будуть наступні:

при огляді фіксується важкий стан пацієнта. Шкірні покриви блідо-землистого кольору, мова вкрай сухий, обкладений біло-брудним нальотом, живіт участі в акті дихання участі не приймає;
при пальпації - сильні болі, передня черевна стінка напружена (хірурги характеризують її: "як дошка"), чітко визначаються симптоми подразнення очеревини;
при перкусії - сильні болі навіть при незначному постукуванні по передній черевній стінці;
при аускультації - перистальтичні шуми відсутні через настання паралітичної кишкової непрохідності.

Зміни з боку серцево-судинної системи наступні:

виражена артеріальна гіпотонія;
виражене почастішання пульсу.

Для уточнення локалізації ураження та інших деталей використовують такі інструментальні методи діагностики, як:

оглядова рентгеноскопія і -графія органів черевної порожнини - під час неї визначають, що петлі кишечника значно роздуті (так звана пневматизація кишечника), а в черевній порожнині є рідина (випіт, який в даному випадку утворюється внаслідок розвитку перитоніту);
селективна мезентерікографія - селективне (виборче) вивчення стану брижових судин. За допомогою катетеризації стегнової або пахвовій вени в брижових судини вводять порцію контрасту і роблять рентген-знімок (ангіограму), на якому вивчають стан брижових судин - їх звивистість, наповненість і так далі. Вже на ранній стадії хвороби дослідження дозволяє зафіксувати відсутність кровотоку в брижових артеріях;
магнітно-резонансна ангіографія мезентеріальних судин - принцип той же, що і в попереднього методу, тільки після введення контрасту судини вивчають не за допомогою рентгенметода, а на зрізах, отриманих під час МРТ;
діагностична лапароскопія - через невеликий отвір в черевній стінці в порожнину живота вводять ларпароскоп і за допомогою вбудованої в нього оптичної системи візуально вивчають стан судин брижі і стінку кишки.

З лабораторних методів обстеження в діагностиці оклюзії мезентеріальних судин найбільш інформативними є:

загальний аналіз крові - про приєднання інфекції і омертвінні стінки кишечника будуть свідчити істотне збільшення кількості лейкоцитів і ШОЕ. Також за кількістю тромбоцитів оцінюють ризик тромбоутворення;
біохімічний аналіз крові - визначають кількість холестерину в крові, тим самим отримуючи непряму можливість визначити стан внутрішньої поверхні судин;
коагулограма - проаналізувавши її показники, оцінюють властивості системи згортання крові і здатність до тромбоутворення.

Диференціальна діагностика

Симптоматика, характерна при гострій оклюзії мезентеріальних судин, може спостерігатися і при інших захворюваннях, з якими і потрібно проводити диференційну діагностику закупорки брижових судин. Це такі патології, як:

проривна виразка шлунка і 12-палої кишки;
гострий апендицит;
кишкова непрохідність (динамічна і механічна);
гострий панкреатит;
гострий холецистит (калькульозний і некалькульозний).

лікування

важливо

При ознаках гострої інклюзії мезентеріальних судин кишечника хворого в екстреному порядку госпіталізують в хірургічне відділення.

В основі лікування такої патології:

консервативна терапія;
хірургічне втручання.

Операція повинна бути виконана в екстреному порядку. Мета хірургічного втручання наступна:

ревізія (огляд і оцінка) брижі для перевірки кровотоку і кишечника для оцінки його життєздатності;
ліквідація причини, яка спровокувала судинну непрохідність;
відновлення кровотоку по мезентеріальним судинах;
резекція (видалення) омертвілих ділянок кишечника.

Відновлення кровотоку (реваскуляризацию) по брижєєчним судинах виконують такими методами, як:

видалення тромбу (тромбектомія);
видалення емболії (емболектомія);
шунтування - створення за допомогою судинного протеза обхідних шляхів кровотоку (протезування верхньої брижової артерії). Виконується в особливо важких випадках.

Якщо в стінці кишечника розвинулося омертвіння, то ці ділянки кишки січуть. Висічення виконують із захопленням здорових тканин кишечника, тому що зовнішній вигляд постраждалого кишкового сегмента не відповідає рівню погіршення кровотоку (Зовнішні зміни можуть запізнюватися). У ряді випадків хірурги приймають рішення про повторну лапаротомії (через 24-48 годин) з метою контролю стану кишечника.

Консервативне лікування починають на стадії підготовки хворого до операції, продовжують під час і після оперативного втручання. В основі консервативної терапії лежать такі призначення, як:

антитромботические препарати для запобігання повторної тромбоемболії брижових судин;
інтенсивна інфузійна терапія - проводиться для відновлення об'єму циркулюючої крові, поліпшення кровопостачання тканин і тканинного метаболізму (обміну речовин), стабілізації роботи серцево-судинної системи, виведення хворого з больового шоку;
антибіотикотерапія - для профілактики розвитку інфекційних ускладнень, а якщо вони вже розвинулися - для їх усунення;
оксигенотерапія - подача кисню через маску в дихальні шляхи.

профілактика

Попередити виникнення гострої оклюзії мезентеріальних судин кишечника можна, якщо своєчасно усунути джерела тромбоутворення. В першу чергу це означає виявлення і лікування таких захворювань, як:

атеросклеротичнеураження судин;
пороки серця ревматичного походження;
аневризма аорти;
аритмії;
патології, які супроводжуються підвищеним згортанням крові.

Також необхідна клінічна настороженість щодо закупорки судин емболами - в першу чергу:

жировими частинками;
фрагментами пухлинної тканини;
бульбашками повітря;
паразитами;
рідинами.

прогноз

Прогноз при даному захворюванні складний. Якщо вдасться відновити кровотік в брижових артеріях протягом перших 4-6 годин з моменту настання судинної закупорки, то завдяки цьому можна уникнути інфаркту кишечника і відновити його нормальну діяльність.

Як правило, хірургічне лікування проводять в другій і третій стадіях оклюзії - в основному через пізнє звернення хворих, а також витрат часу, необхідного для проведення діагностичних заходів. Через запізнілу допомоги смертність становить 80-90%. Прогноз погіршується через основної патології, яка сприяла утворенню тромбу і закупорки їм мезентеріальних судин.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант