Синдром Гарднера причини, симптоми, лікування / проктологія

Синдром Гарднера це спадкове захворювання, при якому розвиваються поліпоз товстого кишечника і одночасно - доброякісні новоутворення кісткових і м'яких тканин.

При даній патології порушення з боку товстого кишечника можуть досить тривалий час не проявлятися, і у хворих діагностують тільки видимі пухлини, не підозрюючи про наявність толстокишечного поліпозу.

Синдром Гарднера був вивчений і описаний відносно недавно - в середині 20 століття. Поліпами найчастіше уражаються пряма і сигмовидна кишка, але в цілому вони можуть виростати в усіх відділах товстого кишечника.

причини

Синдром Гарднера це вроджена, генетично обумовлена патологія. Її основним проявом є дифузне розростання поліпів на внутрішній поверхні товстого кишечника, яке поєднується з появою доброякісних новоутворень кісткового скелета і м'яких тканин:

остеом - кісткових пухлин;
фибром - новоутворень, які виросли з сполучної тканини;
нейрофібром - пухлин, які розвинулися з оболонки нервових структур;
епітеліальних кіст - порожнинних утворень зі стінкою з епідермісу

і деяких інших пухлин.

Патологія розвивається по аутосомно-домінантним типом - це значить, що з двох генів, що відповідають за розвиток тканин, досить мутації одного з них, щоб порушення проявилося у вигляді вродженої патології. З практичної точки зору при такому типі передачі важливим є наступне:

синдром Гарднера передається з покоління в покоління, і в кожному з них відзначаються випадки народження дітей з такою патологією:
ризик, що у пацієнта народиться дитина з описуваної патологією, становить 50%. На практиці це часто виглядає так: народжується здорова дитина, молодші брат або сестра якого вже будуть вражені недугою, або навпаки;
якщо у батьків не було виявлено цей синдром за зовнішніми ознаками, то значить, що вони не передадуть цього захворювання у спадок своїм дітям;
чоловіки і жінки уражаються з однаковою частотою.

розвиток захворювання

У класичному варіанті синдром Гарднера проявляється як тріада - три патології, що розвиваються одночасно. це:

дифузний (поширений) поліпоз відділів товстого кишечника - в основному нижніх, або дистальних (тобто, більш наближених до анального отвору);
остеоми трубчастих і плоских кісток;
різні доброякісні новоутворення м'яких тканин.

Морфологічна вираженість синдрому Гарднера сильно варіює: у деяких пацієнтів виявляють лише кілька поліпів в товстій кишці і безліч доброякісних новоутворень в кісткових або м'яких тканинах, у інших навпаки весь товстий кишечник може бути в буквальному розумінні усіяний поліпознимі виростами, а в м'яких тканинах насилу діагностують 1 -2 непримітні пухлини, які багато років не прогресують і залишаються в однаковому стані.

Також варіативність синдрому Гарднера може проявлятися в тому, що в ряді випадків у таких пацієнтів крім толстокишечного поліпозу, пухлин кісткових і м'яких тканин можуть виявлятися поліпозні розростання:

шлунка;
12-палої кишки;
тонкої кишки.

Зверніть увагу

Поліпи товстого кишечника при синдромі Гарднера можуть розвиватися повільно, через що довгий час клінічно не проявляються, тому нерідко є випадковою знахідкою під час діагностичного обстеження.

Остеоми при розвитку синдрому Гарднера практично з однаковою частотою вражають кістки:

плоскі - це кістки склепіння черепа (утворюють верхню стінку посудини для головного мозку), тазові кістки, грудина, лопатки, ребра;
трубчасті - це стегнова, великогомілкова і малої гомілкових, плечова, ліктьова, променева, п'ясткова і плеснові кістки, фаланги пальців.

У більшості випадків після появи і збільшення в розмірах остеоми, що утворилися при синдромі Гарднера, перестають далі рости, при цьому вони не малігнізуються.

Різновидів пухлин, що вражають м'які тканини при синдромі Гарднера, більше. Найчастіше при синдромі Гарднера розвиваються такі пухлини м'яких тканин, як:

ліпоми - розвиваються з жирової тканини;
дерматофіброма - формуються з сполучної тканини і епітеліальних клітин шкіри;
нейрофіброми - утворюються з оболонок нервових закінчень;
епітеліальні кісти - формуються з епідермісу, який є поверхневим шаром шкіри (найчастіше - з волосяних фолікулів).

Рідше діагностуються:

атероми - кісти сальних залоз, що утворилися через закупорку їх протоки і, як наслідок, порушення відтоку з них секрету;
лейоміоми - доброякісні пухлини з гладком'язових елементів.

Всі ці пухлини м'яких тканин при розвитку синдрому Гарднера, як і кісткових, характеризуються доброякісним ростом, їх злоякісне переродження не спостерігається.

важливо

Діагностика та лікування даного захворювання вимагають пильної уваги: ризик злоякісного переродження поліпів товстого кишечника і формування колоректального раку у таких хворих становить близько 95%.

Лікування хворих з цією патологією вимагає комплексного підходу - ним займаються гастроентерологи, проктологи, черевні хірурги, онкологи, травматологи-ортопеди, стоматологи та щелепно-лицьові хірурги.

Симптоми синдрому Гарднера

Так як морфологічно синдром Гарднера сильно варіює (тобто, може проявлятися різними варіантами і комбінаціями поліпів товстого кишечника і пухлин кісток і м'яких тканин), це означає, що клінічна картина даної патології, яка складається з кишкових і позакишкових проявів, теж здатна сильно варіювати.

У більшості випадків перші клінічні ознаки синдрому Гарднера проявляються в дитячому віці - старше 10 років. Найчастіше найпершим приводом для звернення до лікаря є поява доброякісних пухлин кісткових структур і м'яких тканин. Вони ростуть досить повільно, тому часто за їх приводу вперше звертаються до лікаря в підлітковому віці, рідше - юнацькому. Хоча в ряді випадків може спостерігатися пізній початок, і перші пухлини утворюються у віці старше 20 років.

кишкова симптоматика

У перебігу синдрому Гарднера з боку товстого кишечника виділяють три стадії його поразки:

перша - легка;
друга - середньої тяжкості;
третя - важка.

На першій стадії синдром Гарднера протікає безсимптомно, так як поліпів трохи, і вони ростуть повільно. Іноді клінічна картина все ж таки присутня. При цьому вона маніфестується легким дискомфортом в животі - але в цілому клініка виражена досить слабо, тому не привертає до себе уваги хворих.

Симптоматика, яка з'являється на другій стадії розвитку описуваної патології, це:

дискомфорт в животі;
диспепсичні явища;
зміни з боку калу.

Диспепсичні розлади є:

метеоризм (порушення відходження газів і здуття живота);
періодичне порушення стільця у вигляді закрепів або проносів, а також чергування запорів і проносів;
бурчання в животі - воно пов'язане з гіперперистальтикою (підвищеної кишкової активністю).

Зміни з боку калу маніфестуються у вигляді постійно з'являються в ньому домішок - таких, як:

кров;
слиз.

Гнійні виділення в калі з'являються рідко - тільки в разі активізації патогенної мікрофлори і виникнення поверхневих гнійно-запальних уражень толстокишечной стінки.

На третій стадії у хворих синдромом Гарднера з'являється виражена клінічна картина зі сторони товстого кишечника:

болю в животі;
метеоризм (затримка відходження газів і здуття живота);
патологічні домішки в калі;
досить виражені порушення з боку загального стану організму.

Характеристики болів:

по локалізації - в зоні утворення поліпів;
по поширенню - в основному по всьому животу;
за характером - ниючі-тиснуть;
за інтенсивністю - виражені, докучливі, при істотному прогресі патології - нестерпні;
по виникненню - так як поліпи часто характеризуються повільним, але наполегливим зростанням, больовий синдром проявляється спочатку у вигляді дискомфорту, потім періодично з'являються болю, які з часом частішають і на піку розвитку захворювання стають регулярними, а потім і постійними.

Метеоризм розвивається через те, що:

довгі поліпи при русі дратують внутрішню поверхню толстокишечной стінки, провокуючи збої в її перистальтичних рухах;
кількість поліпів може досягти критичного рівня, ними всіяна велика частина внутрішньої поверхні толстокишечной стінки, через що та не може нормально скорочуватися.

Кількість патологічних домішок у вигляді слизу і крові в фекаліях в порівнянні з другою стадією синдрому Гарднера істотно збільшується.

Порушення з боку загального стану організму виявляються такими ознаками, як:

наростаюче погіршення апетиту;
повільне, але прогресуюче зниження маси тіла;
підвищена стомлюваність, через що пацієнт не в змозі здолати звичайний обсяг роботи, при виконанні якого проблем раніше не виникало;
емоційна лабільність - періоди поганого настрою змінюються проявом гарного настрою, хворий може як засмучуватися через дрібниці, так і радіти дрібницям життя;
ознаки анемії, яка розвивається через часто повторюваних кровотеч з тканин поліпів. Це блідість шкірних покривів і видимих слизових оболонок, практично постійна слабкість, сонливість, підвищена стомлюваність, запаморочення, періодичний шум у вухах, мерехтіння "мушок" перед очима, відчуття поколювання в м'яких тканинах верхніх і нижніх кінцівок, при прогресуванні анемії - задишка, прискорене серцебиття.

пухлинна симптоматика

Клінічна симптоматика при появі пухлин кісткових і м'яких тканин залежить від того, чи заважають вони функцій органів, в яких виникли, або сусідніх органів.

У більшості випадків доброякісні пухлини м'яких тканин розвиваються повільно, тому фізіологічних незручностей не завдають. Винятком є такі випадки:

при приєднанні інфекційного агента вміст атероми може нагноиться;
пухлини м'яких тканин обличчя призводять до косметичного дефекту;
нейрофіброми при досягненні певного розміру можуть тиснути на нервові стовбури, провокуючи розвиток неврологічної симптоматики, найчастіше - з боку периферичних нервів. При цьому можуть розвиватися як почуття "бігання мурашок" по шкірі, так і більш серйозні прояви парестезій (зокрема, тривалого вираженого відчуття оніміння м'яких тканин).

Показовим є ураження остеомами кісток лицьового черепа - нерідко воно супроводжується:

його обезображиванием;
зміщенням зубів;
при подальшому прогресуванні патології - їх випаданням.

Діагностика синдрому Гарднера

Наявність синдрому Гарднера у хворого можна запідозрити:

по виявленої тріаді - наявності поліпозносиндромом виростів товстого кишечника, доброякісних пухлин кісткових і м'яких тканин;
на підставі сімейного анамнезу (історії хвороби) - зокрема, при наявності вище описаних ознак у близьких родичів пацієнта.

Для виявлення поліпозу товстого кишечника і доброякісних пухлин знадобиться залучення додаткових методів діагностики - фізикальних, інструментальних, лабораторних.

Дані фізикального дослідження будуть наступні:

при огляді - виявляється наявність множинних новоутворень, які проявляються тим, що деформують м'які тканини. Візуально можуть визначатися остеоми, які знаходяться близько до шкірних покривів (новоутворення кісток черепа і кінцівок), а також поверхнево розташовані атероми, лейоміоми і так далі. При наявності остеом лицьового черепа нерідко розвивається його деформація;
при пальпації (промацуванні) тканин кінцівок, черепа і тулуба - виявляються новоутворення кісток і більш глибоко розташованих м'яких тканин. Пухлини невеликі, їх виявлення утруднено і вимагає ретельного промацування великих обсягів м'яких тканин;
при пальпації живота - відзначається болючість в зоні розвитку поліпів;
при перкусії (простукуванні) живота - в разі метеоризму над кишечником визначається дзвінкий звук, ніби стукають по порожній ємності;
при аускультації живота (прослуховуванні фонендоскопом) - при метеоризмі спостерігається ослаблення перистальтичних шумів;
при пальцевому дослідженні прямої кишки - на слизовій оболонці прямої кишки можна виявити множинні чутливі вузли.

Інструментальні методи дослідження, які використовуються в діагностиці синдрому Гарднера, це:

оглядова рентгеноскопія і -графія органів черевної порожнини - при дослідженні виявляють роздуті петлі кишечника, ділянки його спастичного звуження, порушену моторику і наявність поліпів. У ряді випадків визначають ураження поліпами окремих ділянок товстого кишечника, які чергуються з його здоровими ділянками;
ректороманоскопия - за допомогою ректороманоскопа (різновиди ендоскопа), введеного в порожнину кишечника, вивчають слизову оболонку прямої і сигмовидної кишки - на ній виявляють поліпозні вирости, оцінюють їх кількість, розміри та інші характеристики;
колоноскопія - дозволяє оглянути зсередини більшу ділянку товстого кишечника, ніж при ректороманоскопії, так як проводиться за допомогою колоноскопа - довгого гнучкого зонда з вбудованим підсвічуванням. Колоноскопія, як і ректороманоскопія, дозволяє виявити поліпи практично будь-якого розміру - навіть з діаметром 1-2 мм;
іригоскопія і -графія - в товстий кишечник вводять контрастну речовину, виконують рентгенологічний огляд на екрані і роблять рентгенологічні знімки. Поліпи виявляють завдяки тому, що вони виділяються на тлі контрастної речовини. Якщо розмір поліпозносиндромом виростів становить менше 1 см, то інформативність методу знижується - цю проблему вирішують, залучаючи інші методи діагностики;
рентгенографія черепа, верхніх і нижніх кінцівок - дозволяє виявити остеоми, а також щільні пухлини м'яких тканин;
ультразвукове дослідження (УЗД) - дозволяє виявити пухлини кісткових і м'яких тканин, оцінити їх розміри, контури, щільність;
комп'ютерна томографія (КТ) - за допомогою комп'ютерних зрізів можна отримати більш точну інформацію про характеристики пухлин кісткових і м'яких тканин;
магнітно-резонансна томографія (МРТ) - її цілі ті ж, що і при виконанні КТ;
біопсія - виконують забір фрагментів поліпів і пухлин для їх подальшого вивчення під мікроскопом. Біопсію поліпів товстого кишечника проводять при ендоскопічних методах дослідження.

З лабораторних методів обстеження, які використовуються в діагностиці синдрому Гарднера, найчастіше застосовуються:

загальний аналіз крові - при розвитку кишкової кровотечі визначається зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну;
мікроскопічне дослідження біоптату - підтверджує діагноз поліпозу та доброякісних пухлин.

Диференціальна діагностика

Диференціальну (відмінну) діагностику синдрому Гарднера проводять з такими захворюваннями і патологічними станами, як:

окремі поліпи товстого кишечника;
сімейний поліпоз - спадково обумовлене освіту 100 і більше поліпів в товстій кишці;
колоректальний рак;
ізольовані доброякісні пухлини кісткової і м'яких тканин - міоми, фіброми, міофіброми, ліпоми, атероми і так далі;
злоякісні пухлини кісткової і м'якої тканин - міосаркома, фіброміосаркоми, рак шкіри і так далі.

Ускладнення синдрому Гарднера

Найчастіше виникають такі ускладнення синдрому Гарднера, як:

злоякісне переродження поліпів товстого кишечника;
перфорація толстокишечной стінки, пов'язана з некрозом підстави поліпа, який піддався злоякісного переродження, і з подальшим виходом кишкового вмісту в порожнину малого таза і в черевну порожнину;
пельвиоперитонит - запальне ураження листків очеревини, які покривають стінки малого таза зсередини і огортають тазові органи. Розвивається як наслідок перфорації толстокишечной стінки і виходу кишкового вмісту через її дефект;
перитоніт - запальне ураження листків очеревини, що вистилають стінку живота і покривають органи черевної порожнини. Розвивається з тієї ж причини, що і пельвіоперитоніт;
кишкова кровотеча - утворюється при руйнуванні стінок судин, розташованих в тканинах поліпа;
кишкова непрохідність - формується при розростанні поліпів і перекривання ними просвіту товстого кишечника;
нагноєння атероми.

Лікування синдрому Гарднера

Лікування поліпозу товстого кишечника, що виникає при синдромі Гарднера, тільки оперативне, так як ймовірність переродження поліпів в колоректальний рак є надзвичайно високою. Операцію проводять:

при невеликій кількості поліпів - ендоскопічним методом, при цьому видаляють кожен поліпозний виріст окремо;
при істотному розростанні поліпів - відкритим методом, при цьому проводять резекцію (видалення) тієї частини товстого кишечника, в якій виросли поліпи. У разі великого поліпозу виконують тотальну колектомію - повне видалення товстого кишечника.

Для попередження злоякісного переродження поліпів товстого кишечника, що сформувалися при синдромі Гарднера, операцію рекомендовано проводити за фактом раннього виявлення поліпів - у віці 20-25 років. Але це інвалідизуючих операція, тому нерідко хворі відмовляються від її виконання - в даному випадку необхідно пильне спостереження за ростом поліпів, зокрема, виконання колоноскопії з регулярністю кожні 6-8 місяців.

Зверніть увагу

Пухлини кісткових і м'яких тканин при синдромі Гарднера до злоякісного переродження не схильні, тому їх видалення проводять в разі естетичного дефекту або функціонального незручності.

профілактика

Специфічної профілактики синдрому Гарднера не існує. Єдиний 100-відсотковий метод, який не є методом вибору з етичних причин, це відмова вагітніти і народжувати дитину в разі високої ймовірності розвитку у нього синдрому Гарднера. У всякому разі майбутнім батькам, у яких є родичі з описуваних захворюванням, при плануванні вагітності слід звернутися за медико-генетичною консультацією.

Профілактикою злоякісного переродження поліпів товстого кишечника є їх раннє виявлення і видалення.

прогноз

Прогноз при синдромі Гарднера неоднозначний - в першу чергу, через високу ймовірність злоякісного переродження поліпів товстого кишечника. Погіршення прогнозу можливо при розвитку ускладнень - в першу чергу:

кишкової кровотечі;
перитоніту.

Доброякісні пухлини кісткових і м'яких тканин в більшості клінічних випадків до будь-яких вираженим незручностей не призводять. Ускладнення, які можуть розвинутися через зростання таких пухлин, досить благополучно купіруються. Так, при нагноєнні атероми проводять її розтин, при тиску пухлин м'яких тканин на нервову структуру їх видаляють, завдяки чому неврологічна симптоматика зникає.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант