Синдром сепсису в урології представляє серйозну проблему, оскільки цей стан асоціюється з високим рівнем летальності пацієнтів. При цьому рання діагностика симптомів сепсису може знизити рівень летальності за умови своєчасної корекції порушень в сечовивідних шляхах.
Уросепсис повинен бути діагностований на ранній стадії, особливо у пацієнтів з ускладненими інфекціями сечовивідних шляхів (ІМП). Синдром системної запальної відповіді (ССЗВ), що характеризується лихоманкою або гіпотермією, гіперлейкоцитозом або лейкопенією, тахікардією, тахіпное, є першою ланкою в каскаді формування поліорганної недостатності.
При розвитку важкого сепсису або септичного шоку смертність пацієнтів значно зростає, однак прогноз для життя хворих при уросепсисі в цілому більш сприятливий у порівнянні з сепсисом на фоні інфекційних вогнищ інших локалізацій.
Лікування уросепсиса має включати комплекс заходів з підтримки життєзабезпечення організму, відповідну і своєчасну антибіотикотерапію, ряд допоміжних процедур (симпатоміметики, гідрокортизон, контроль рівня глікемії) і корекцію порушень в роботі сечовидільної системи (рівень доказів (УД) 1а, ступінь рекомендацій (СР) А) . Відновлення прохідності сечовивідних шляхів є основою першої лінії терапії уросепсиса (УД 1b, СР А). Крім цього, лікування хворих уросепсисі має проводитися урологом у співпраці з реаніматологом і інфекціоністом (УД 2a, СР B).
Уросепсис може розвиватися як на тлі позалікарняних, так і нозокоміальних інфекцій. При цьому більшість випадків уросепсиса нозокомиальной етіології може бути попереджено за рахунок заходів, спрямованих на запобігання персистенції внутрішньолікарняної інфекції, наприклад скорочення термінів перебування пацієнтів в стаціонарі, раннього видалення катетера з сечового міхура, зменшення кількості епізодів невиправданої катетеризації, раціонального використання дренажних систем закритого типу і дотримання простих правил щоденної асептики, що дозволяють уникнути перехресного інфікування (УД 2a, СР B).
Передумови до розвитку уросепсиса
ІМП можуть проявлятися у вигляді бактеріурії з обмеженою клінічної симптоматикою, сепсису або важкого сепсису, в залежності від поширеності інфекційного процесу. Діагноз "сепсис" констатується в тих випадках, коли клінічні ознаки інфекційного ураження супроводжуються симптомами системного запалення (лихоманка або гіпотермія, тахікардія, тахіпное, лейкоцитурія або лейкопенія). Важкий сепсис визначається наявністю симптомів органної дисфункції, а септичний шок - наполегливої гіпотонією, пов'язаної з тканинною гіпоксією.
Летальність при важкому сепсисі досягає 20-42% (за даними літератури, найчастіше ця патологія пов'язана з легеневими (50%) або абдомінальними (24%) інфекціями), тоді як на частку ІМП припадає лише 5% випадків даного захворювання. Також встановлено, що сепсис більш поширений серед осіб чоловічої статі. Незважаючи на те що в останні роки захворюваність сепсисом збільшилася на 8,7% в рік, показники обумовленої їм смертності знизилися, що свідчить про вдосконалення тактики ведення пацієнтів (всього з 1995 по 2000 рік смертність в стаціонарі знизилася з 27,8 до 17,9 %). За винятком уросепсиса в цілому відзначається зростання частоти народження септичних станів, викликаних грибкової флорою, а грампозитивні бактерії стали домінувати в етіологічної структурі при септичному процесі, незважаючи на те, що грамнегативнімікроорганізми залишаються провідними патогенами, відповідальними за формування уросепсиса.
Тяжкість уросепсиса, як і інших типів сепсису, залежить головним чином від відповіді організму. Найбільш часто уросепсис формується у літніх пацієнтів, людей з цукровим діабетом, ослабленим імунітетом, які отримують хіміотерапію або кортикостероїди, хворих на СНІД.
Перебіг уросепсиса також залежить від індивідуальних особливостей пацієнта, таких як камені в різних відділах сечовидільної системи, непрохідність сечовивідних шляхів на будь-якому з рівнів, наявність вродженої уропатії, нейрогенних розладів сечового міхура або ендоскопічних маніпуляцій. У той же час на нього впливає специфіка збудників, здатних індукувати запалення в сечовивідних шляхах. Крім того, доведено, що ССВО може розвиватися без участі інфекційного фактора (на тлі панкреатиту, опіків або несептичною шоку).
Визначення та клінічні ознаки сепсису в урології
Крім виявлення симптомів захворювання, діагностика ІМП грунтується на проведенні фізикального, ультразвукового і рентгенологічного обстеження, а також результати лабораторного дослідження, які вказують на наявність бактеріурії і лейкоцитурії. Використовуються такі визначення:
Сепсис є системною відповіддю організму на інфекцію. Симптоми ССВО, які спочатку вважалися патогномонічними для цього стану, в даний час розглядаються як сигнальні. Більшість інших клінічних або біологічних ознак сепсису вимагають уточнення.
Важкий сепсис асоціюється з органної дисфункцією.
Септичний шок проявляється персистенцією гипоперфузии або гіпотензії, незважаючи на проведення інфузійної терапії.
Рефрактерний септичний шок характеризується відсутністю позитивної відповіді на терапію.
Клініко-діагностичні критерії сепсису і септичного шоку наведені в таблиці 1.
Фізіологічні і біохімічні маркери уросепсиса
Мікроорганізми досягають сечовивідного тракту по висхідному шляху, а також за рахунок гематогенного і лімфогенного занесення.
У разі уросепсиса збудники повинні проникнути в кровотік. Ризик бактериемии збільшується при важких ІМП, таких як пієлонефрит і гострий бактеріальний простатит, що полегшують виникнення обструкції сечовивідних шляхів. Як і раніше найбільш частим збудником сепсису в урології залишається кишкова паличка. У ряді країн деякі штами бактерій можуть бути стійкі до хінолонів або цефалоспоринів III покоління. Деякі мікроорганізми (метицилінстійкі золотистий стафілокок (MRSA), P. aeruginosa, Serratia spp. Та ін.) Мають множинною лікарською резистентністю і важко піддаються лікуванню. Найчастіше вони зустрічаються у скомпрометованих пацієнтів (людей з цукровим діабетом або імуносупресією), обумовлюючи появу типових симптомів генералізованого сепсису, що поєднуються з місцевими ознаками інфекції. За даними літератури, летальність при уросепсисі досягає 20-40%.
Цитокіни як маркер септичного відповіді
Цитокіни є пептидами, що регулюють амплітуду і тривалість персистенції запальної реакції в організмі. Вони продукуються різними клітинами, включаючи моноцити, макрофаги і ендотеліоцити, у відповідь на інфекційні стимули. При важкому сепсисі формується дисбаланс в роботі про- і протизапальної систем організму. У розвитку сепсису беруть участь такі цитокіни, як інтерлейкіни 1, 6, 8 і фактор некрозу пухлини. Сепсис є індикатором серйозних порушень в імунній системі, зокрема її нездатності забезпечити ерадикацію збудника і / або адекватний контроль над виразністю запальної реакції. У ряді випадків важкий сепсис може бути пояснений генетичною схильністю.
Прокальцитонін як потенційний маркер сепсису
Прокальцитонін є пропептиду кальцитонина, позбавленим гормональної активності. Як правило, у здорових людей його рівень не піддається визначенню. Під час важких генералізованих інфекцій (бактеріальних, паразитарних і грибкових) з системними проявами рівень прокальцитоніну може підвищуватися більш ніж до 100 нг / мл. На відміну від цього, при важкої вірусної інфекції або запальних реакціях неінфекційного генезу рівень прокальцитоніну не змінюється або незначно збільшується.
Моніторинг концентрації прокальцитоніну доцільно проводити в групі пацієнтів, у яких існує ризик розвитку ССЗВ інфекційної етіології. Високі рівні цього пропептида або різке підвищення його концентрації в крові у таких хворих є підставою для уточнення локалізації вогнища інфекції в організмі. У той же час визначення концентрації прокальцитоніну може допомогти у встановленні природи (інфекційної або неінфекційної) важкої запальної реакції.
профілактика уросепсиса
Септичний шок є найбільш частою причиною загибелі пацієнтів, госпіталізованих з приводу негоспітальної і нозокоміальноїінфекції (20-40%). Сепсис ініціює каскад реакцій, що обумовлюють розвиток важких форм ССВО, в тому числі септичного шоку. У лікуванні уросепсиса використовується комплексний підхід, який передбачає вплив на причину захворювання (обструкцію сечовивідних шляхів), заходи, спрямовані на підтримку життєзабезпечення організму, і відповідну антибіотикотерапію. У цій ситуації до курації пацієнта крім уролога рекомендується залучати реаніматолога і інфекціоніста.
Профілактичні заходи з доведеною або ймовірної ефективністю
Найбільш ефективні методи запобігання нозокомиального уросепсиса аналогічні використовуваним для запобігання розвитку інших нозокоміальних інфекцій і полягають у наступному:
- ізоляція всіх пацієнтів, інфікованих мультирезистентними штамами мікроорганізмів, з метою профілактики перехресного інфікування;
- раціональне використання антимікробних препаратів для профілактики і лікування встановлених інфекцій, необхідне для попередження селекції резистентних штамів. Вибір антибіотика повинен залежати від характеристик мікроорганізму, що переважає в осередку інфекції;
- скорочення термінів перебування пацієнтів в стаціонарі (доведено, що тривале перебування хворих в стаціонарі перед операцією призводить до зростання захворюваності нозокоміальної інфекції);
- максимально раннє видалення катетера з сечового міхура. Як відомо, нозокоміальні ІМП часто обумовлені катетеризацією сечового міхура, а також стентуванням сечоводів. Антибіотикопрофілактика не дозволяє попередити інфікування стента, що формується у 100% пацієнтів з встановленим постійним сечовідним стентів і у 70% хворих, які перенесли тимчасове стентування;
- використання дренажних систем закритого типу і мінімізація ризиків порушення їх цілісності, в тому числі при заборі проб сечі на аналіз або промиванні сечового міхура;
- використання найменш інвазивних методів усунення обструкції сечовивідних шляхів до стабілізації стану хворого;
- увагу до дотримання простих рутинних методів асептики, в тому числі до регулярного використання захисних одноразових рукавичок, частою дезінфекції рук, необхідних для профілактики перехресного інфікування.
Периопераційне антибіотикопрофілактика
Потенційні побічні ефекти антибіотиків повинні бути враховані до їх призначення. Рекомендації по використанню антибактеріальних препаратів в периоперационном періоді представлені в таблиці 2.
Профілактичні заходи, ефективність яких дискутується:
- Інстиляції антибіотиків або антисептиків в катетери та дренажні мішки.
- Використання сечових катетерів, покритих антибіотиками або сріблом.
Неефективні заходи:
- Безперервні або періодичні іригації сечового міхура антибіотиками або антисептиками, які збільшують ризик інфікування антибіотикорезистентних бактеріями.
- Рутинне призначення антибактеріальних препаратів катетерізіровать пацієнтам, що на кілька днів зменшує частоту бактериурии і збільшує ризик зараження мультирезистентними бактеріями.
Алгоритми лікування уросепсиса
Первинні цілі таргетной терапії представлені в таблиці 3.
Купірування обструкції в сечовивідних шляхах
Усунення будь-якої обструкції сечовивідних шляхів з видаленням сторонніх тіл, таких як катетери або камені, повинно призводити до вирішення симптомів захворювання і одужання. Відновлення прохідності сечовивідних шляхів є ключовим компонентом стратегії лікування уросепсиса.
антимікробна терапія
Стартова емпірична антибіотикотерапія повинна перекривати широкий спектр потенційних збудників септичного процесу. Пізніше вона модифікується в залежності від результатів культурального дослідження. Дозування антимікробних препаратів має першорядне значення у пацієнтів з синдромом сепсису, у яких, як правило, вона буває високою, за винятком людей з нирковою недостатністю. Протимікробні засоби повинні бути призначені пацієнту не пізніше ніж через 1 год після постановки попереднього діагнозу "сепсис".
Критерії діагностики ІМП, модифіковані відповідно до рекомендацій Американського товариства інфекційних хвороб / Європейського товариства клінічної мікробіології та інфекційних хвороб, наведені в таблиці 4.
супутня терапія
Контроль балансу рідини і електролітів є одним з найважливіших аспектів догляду за пацієнтами з синдромом сепсису, особливо ускладненого шоком. Доцільність використання людського альбуміну залишається спірною. Доведено, що рання цілеспрямована терапія призводить до зниження смертності пацієнтів. Корекція об'єму циркулюючої крові і призначення препаратів вазопресорного дії роблять значний вплив на результат захворювання. Раннє втручання в процеси тканинної перфузії і транспорту кисню за допомогою своєчасної інфузійної терапії і стабілізації артеріального тиску є досить ефективними.
Гідрокортизон (оптимальне дозування уточнюється) виявляється корисним у пацієнтів з відносною недостатністю системи гіпофіз - кора надниркових залоз.
Жорсткий контроль рівня глюкози в крові за допомогою введення інсуліну в дозах до 50 ОД / год асоціюється зі зниженням смертності.
Наявні дані не підтверджують доцільність використання людського рекомбінантного активованого протеїну C у дорослих і дітей з важким сепсисом і септичним шоком.
Таким чином, при вивченні проблеми уросепсиса можна прийти до наступних висновків.
1. Синдром сепсису в урології представляє серйозну проблему, оскільки цей стан асоціюється з високим рівнем летальності (20-40% пацієнтів).
2. Рання діагностика симптомів сепсису може знизити рівень летальності від даної патології за умови своєчасної корекції порушень в сечовивідних шляхах, таких як обструкція або уролітіаз.
3. Раціональне використання підходів до підтримки життєзабезпечення організму і адекватна антибіотикотерапія створюють найбільш сприятливі умови для поліпшення виживаності пацієнтів.
Повна версія керівництва доступна англійською мовою за адресою http://www.uroweb.org/
За матеріалами http://health-ua.com/