Запальні захворювання статевої сфери у жінок є значною і до сих пір не вирішену проблему сучасної гінекології. Частота даної патології не має тенденції до зниження, зазначені захворювання як і раніше займають лідируюче місце в структурі гінекологічної захворюваності.
В останні роки істотно зріс інтерес дослідників до окремої нозології, що відноситься до запальних захворювань органів малого таза, - хронічного ендометриту. Хронічний запальний процес в ендометрії є однією з основних причин порушення менструальної функції, невиношування вагітності, безпліддя, невдалих спроб ЕКО, гіперпластичних процесів ендометрія і сексуальної дисфункції.
Особливості хронічного ендометриту
Хронічний ендометрит - це захворювання, при якому в результаті персистирующего пошкодження ендометрія інфекційним агентом виникають множинні вторинні морфофункціональні зміни, що порушують циклічну трансформацію і рецепцію слизової оболонки порожнини матки.
В останні роки спостерігається тенденція до збільшення кількості випадків захворювання на хронічний ендометрит, що, очевидно, пов'язано з поширенням інфекцій, що передаються статевим шляхом, широким і часто нераціональним використанням ВМК, зростанням числа абортів і різних внутрішньоматкових маніпуляцій.
Особливості хронічного ендометриту на сучасному етапі такі:
- убогість симптоматики;
- зміна етіологічної структури зі збільшенням значущості умовно-патогенної і вірусної флори;
- переважно асоціативний характер патогенної флори (не менше ніж в 91-96% випадків);
- зростання резистентності до традиційних методів лікування;
- розбіжності у визначенні діагностичних критеріїв;
- невідповідність клінічних проявів і даних огляду морфологічних змін в органі;
- серйозність наслідків для репродуктивної сфери у вигляді формування синехій і склерозування порожнини матки, порушення менструального циклу, передумов для розвитку гіперпластичних процесів ендометрія, невиношування вагітності та безпліддя, невдач ЕКО;
- зниження якості життя жінок через велику кількість клінічних проявів захворювання (розлади менструального циклу, хронічні тазові болі, діаспорян, білі, психологічні проблеми і т. д.);
- тривалі терміни лікування і його висока вартість.
Клінічні прояви хронічного ендометриту
Класифікація передбачає поділ хронічного ендометриту з урахуванням етіологічного фактора (по C. Buckley, H. Fox, 2002) на:
- неспецифічний (викликають умовно-патогенні мікроорганізми: кишкові палички, стрептококи, стафілококи, протеї, фекальні ентерококи, на тлі бактеріального вагінозу, внутрішньоматкової контрацепції, променевої терапії);
- специфічний (викликають хламідії, гонококи, туберкульозні палички, мікоплазми, віруси, гриби, найпростіші, паразити).
Клінічні прояви хронічного ендометриту не є патогномонічними. Нерідкі маткові кровотечі різного характеру: передменструальні, постменструальние, міжменструальні. Досить частими є скарги на тягнуть болі внизу живота, дісменорею і діаспорян, відзначаються серозні і серозно-гноевідние виділення зі статевих шляхів.
Діагностика хронічного ендометриту
Діагностика хронічного ендометриту базується на комплексному клінічному підході з використанням ряду анамнестичних, інструментальних та лабораторних критеріїв. Детекція можливих збудників включає в себе: бактеріоскопію вагінального мазка, Фемофлор, посів виділень з піхви і цервікального каналу, посів ендометрія, посів матеріалу з витягнутого внутрішньоматкового контрацептиву, визначення специфічних мікроорганізмів в зішкріб з цервікального каналу за допомогою молекулярних методів, а також визначення антитіл до збудників ВЗОМТ.
Ехографічні критерії хронічного ендометриту, розроблені В.М. Демидовим, регулярно доповнюються. Ультразвукове дослідження проводять на 5-7-й і 22-24-й дні менструального циклу. Найбільш частими ознаками захворювання є: зміни ехоструктури ендометрія, розширення порожнини матки за рахунок рідинного вмісту, дифузно-вогнищеві та кістозні зміни в субендометріальной зоні міометрія, нерівність лінії змикання і асиметрія передньої і задньої стінок матки, витончення М-луни, візуалізація бульбашок газу в порожнині матки.
Допплерометрия судин матки має особливе значення при динамічному спостереженні з метою оцінки ефективності лікування захворювання. Гістероскопія за макроскопічними ознаками дозволяє ідентифікувати хронічний ендометрит в 35-60% випадків, тому завжди необхідно проводити морфологічне дослідження біоптату ендометрія, що вважається "золотим стандартом" діагностики даного захворювання. У ряді випадків доцільним є використання імуногістохімічного методу з визначенням експресії маркера плазматичних клітин, поверхневого гликопротеида Syndecan-1 - CD138, що підвищує точність морфологічної верифікації хронічного запалення в ендометрії на 25-30%.
Лікування хронічного ендометриту
Оцінка гормонального статусу необхідна для адекватної подальшої реабілітації пацієнток і вирішення питання про характер гормональної терапії на другому етапі лікування.
На першому етапі лікування хронічного ендометриту необхідно елімінувати ушкоджує агент або в разі вірусної інвазії знизити його активність, з цією метою використовуються етіотропні препарати з урахуванням чутливості виділеної флори, а також імунотропних кошти.
В сучасних умовах антибіотики варто використовувати лише при появі ознак загострення захворювання, а призначення їх в період ремісії необгрунтовано, оскільки часто призводить до розвитку дисбактеріозу, суперінфекції і обтяження вже наявного запального процесу в матці.
Важливий аспект лікування - це нормалізація вагінального мікробіоценозу. Для цього запропоновані антисептики для місцевого застосування, препарати кислот, еубіотики і пробіотики.
Другий етап лікування хронічного ендометриту - відновлення морфофункціонального потенціалу тканини і усунення наслідків вторинних ушкоджень: корекція метаболічних порушень і наслідків ацидозу, відновлення гемодинаміки і активності рецепторного апарату ендометрія. З цією метою застосовують різні варіанти метаболічної терапії (вітаміни, дезагреганти, антигіпоксантів, ферменти, амінокислоти), фізичні фактори, гормональні препарати (комбіновані гормональні контрацептиви, ЗГТ), санаторно-курортне лікування.
Для лікування хронічного неспецифічного ендометриту протягом останнього часу застосовуються процедури внутриматочного введення поливалентного бактеріофага і інфрачервоного лазера, що дозволяє реалізувати антимікробний ефект шляхом специфічного спрямованої дії на великий спектр можливих збудників запального процесу в порожнині матки за відсутності значного системного впливу.
У запропонованій методиці курс лікування починають після закінчення менструації, на 5-7-й день менструального циклу. Бактеріофаги вводять в порожнину матки тричі через день. Після спорожнення сечового міхура пацієнтка розташовується на гінекологічному кріслі. В асептичних умовах в порожнину матки повільно через тонкий гнучкий катетер за допомогою шприца вводять 4-7 мл рідкого препарату поливалентного Піобактеріофаг в залежності від розмірів матки і реакції з боку пацієнтки на введення. Після цього в задній звід піхви вводять змочений бактериофагом тампон для попередження витікання препарату і реалізації його антимікробної дії на рівні слизової піхви. Потім проводять сеанс лазерної терапії. Такі сеанси проводять щодня, загальна тривалість курсу лікування - 7-10 днів.
Спосіб дозволяє підвищити ефективність лікування за рахунок поліпшення мікроциркуляції в органах малого таза, нормалізації трофіки внутрішньої оболонки матки, усунення набряку та інфільтрації ендометрію, пригнічення росту неспецифічної мікрофлори, оптимізації факторів місцевого і загального імунітету, зниження частоти ймовірних системних побічних ефектів.
При спільному застосуванні лазерного випромінювання і бактеріофагів з урахуванням їх комплексного позитивного впливу на вогнище хронічного неспецифічного запалення і організм можлива відмова від призначення антибактеріальних хіміопрепаратів, антиагрегантів, імуностимуляторів, що має значний економічний ефект.
За матеріалами статті Т.М. Мотовилової, Т.С. Качалін, Т.А. Анікіної. РМЗ, 2013, №14, с. 751-754, http://www.rmj.ru.