Що таке мелазма і види мелазми
Мелазма - це локалізована проблема гіперпігментації, яка характеризується нерівномірними коричневими або сіро-коричневими плямами і макули з чітко вираженими межами, які симетрично з'являються на зонах тіла, що піддаються впливу сонця, як правило, на обличчі. Це захворювання найчастіше виникає у жінок, а найбільш відомими етіологічними факторами є вплив сонця і ультрафіолету. Гістологічні та імуногістохімічні дослідження показали, що уражена мелазма шкіра характеризується чітко вираженими ушкодженнями шкіри від сонця. УФ-випромінювання, як відомо, збільшує синтез гормону, що стимулює вироблення альфа-меланоцитів (α-MSH) і адренокортикотропного гормону (АСТН), що формується із проопиомеланокортина (РОМС) в кератиноцитах. Ці пептиди призводять до проліферації меланоцитів, а також збільшують синтез меланіну за допомогою стимуляції активності тирозинази і тирозиназа-пов'язаного протеїну-1 (TRP-1).
Одне дослідження показало, що мелазма, крім змін пігментації, характеризується змінами структури дерми, що передбачає роль дерми в розвитку мелазми. Роль фібробластів в розвитку мелазми також розглядається. Насправді, виявлена надмірна виразність обох факторів стовбурових клітин: цитокіни фібробластового походження стимулюють проліферацію і меланогенез меланоцитів в культивуванні. Тому можливо, що запалення дерми, викликане накопиченням УФ-випромінювання може бути пов'язано з активацією фібробластів, що призводить до підвищення фактора росту стовбурових клітин в дермальной мелазма, яке, в свою чергу, стає причиною збільшеного меланогенеза. Нещодавно отримані дані також показали, що уражена мелазма шкіра мають велику васкуляризацію, ніж звичайна шкіра, розташована по периферії патологічного вогнища. Збільшена вираженість фактора росту судинного ендотелію (VEGF) в кератиноцитах, як пропонується, є важливим ангіогенним фактором змінених судин в мелазма. Тому мережа клітинних взаємодій між кератиноцитами, фмбробластамі і, можливо, судинними мережами і меланоцитами під час постійного сонячного впливу можуть відігравати важливу роль у розвитку мелазми, стимулюючи разом меланоцити, що призводить до епідермальній гіперпігментації.
Мелазма можна класифікувати в залежності від місця пошкоджень (черепно-лицьова, вилична, щелепна), гістологічної глибини пігментації (епідермальна, дермальная, змішана) та видом під лампою Вуда (епідермальна, дермальная, змішана, невизначена):
- Епідермальний мелазма: світло-коричнева з посиленням пігментації під лампою Вуда. Гістологічно характеризується збільшенням меланіну в базальному, надбазальном і рогова шарі епідермісу.
- Дермальная мелазма: сіра або сіро-синя з відсутністю посилення пігментації під лампою Вуда. Гістологічні характеристики: переважання меланофаги в поверхневому і глибокому шарі дерми.
- Змішана мелазма: темно-коричнева з посиленням пігментації під лампою Вуда в деяких зонах.
- Невизначена мелазма: не визначається під лампою Вуда.
Найкращі результати лікування, як правило, спостерігаються при епідермальній мелазма. Як правило, лазер використовують в разі, коли захворювання не піддається звичайним видам лікування.
Лазери з модуляцією добротності в лікуванні мелазми
У минулому проводилися спроби лікування мелазми за допомогою лазерів, націлює на меланін, таких як рубіновий лазер з модуляцією добротності (694 нм), коротко імпульсних лазери на зеленому барвнику (504 - 510 нм), неодимові лазери з модуляцією добротності (1064 нм), а також аргоновий лазер (514 нм). Результати були невтішними.
Джеонг і ін. Порівняли клінічну ефективність і побічні ефекти неодімових лазерів на алюмо-ітрієвому гранаті низької щільності (1064 нм) перед і після лікування локальними кремами 13 пацієнтів. Вони використовували коллімірованним ширину імпульсу 7 нм, розмір точки 7 мм і щільність 1,6 - 2,0 Дж / см2. Сеанси проводилися щотижня протягом 8 тижнів. Лазери порівнювалися з кремом до і після лікування.
Автори з'ясували, що попереднє лікування локальними кремами було більш ефективним, так як воно знижує вироблення меланіну перед дією лазера; таким чином, ризик постпроцедурной гіпепгментаціі зменшувався разом з мелазма. Якщо локальний крем використовувався після впливу лазером, меланін вироблявся на повну потужність, що збільшувало ризик постпроцедурной гіперпігментації і зменшувало ефективність лікування мелазми. Тому автори рекомендували проводити медичне лікування гіперпігментації за 8 тижнів до лазерного лікування, щоб досягти оптимальних результатів.
Каувар оцінив безпеку і ефективність процедури, що поєднує микродермабразию, локальне лікування і лазерне лікування за допомогою неодимового лазера на алюмо-ітрієвому гранаті з модуляцією добротності і низькою щільністю у 27 жінок. Проводилось лікування лазером щільності 1,6 - 2 Дж / кв.см з точкою 5 або 6 мм відразу після мікродермабразії. Процедури повторювалися з інтервалом 4 тижні. У 22 жінок (81%) спостерігалося усунення мелазми на 75%; у 11 жінок (40%) спостерігалося усунення мелазми більш ніж на 95%. Побічні ефекти обмежувалися невеликим почервонінням після процедури, яке з'являлося після мікродермабразії і імчезало після 30-60 хвилин.
СО2-лазери і ІТТ для лікування мелазми
Кращих результатів можна досягти шляхом використання неодимового лазера на алюмо-ітрієвому гранаті в комбінації з імпульсним СО2-лазером і олександритовим лазером з модуляцією добротності, так як СО2-лазер руйнує меланоцити, а олександритовий лазер усуває пігменти, що залишилися в дермі.
ІТТ - це некогерентний джерело світла широкого спектру, який випромінює постійний спектр в діапазоні від 500 до 1200 нм. Терапевтична ефективність щодо вище у пацієнтів з епідермальній мелазма, ніж у пацієнтів зі змішаною мелазма. Це явище, можливо, пов'язано з розташуванням меланіну. При епідермальній мелазма меланосоми в епідермісі швидко пересуваються до поверхні шкіри і покриті мікрокорочкой. При змішаній мелазма макрофаги, повні меланіну, пошкоджуються насилу. У дослідженні 2010 р Зоккалі і ін. Отримали відмінні результати використання ІТТ для лікування мелазми. Вони лікували 38 пацієнтів (з Фототипи по Фіцпатріку III - IV) за допомогою ІТТ за 3-5 сеансів з інтервалами в 40-45 днів. Вони вибрали рукоятку 550 нм, так як вона забезпечує більшу селективність для меланіну і досягає глибоких шарів епідермісу, з використанням двох імпульсів 5-10 мс і затримкою 10-20 мс між імпульсами, а щільність модулювати відповідно до анатомічних зонами. Для щік і скул використовувалася енергія 12 - 14 Дж / кв. см, для чола - 10-12 Дж / кв. см, для зони шиї і навколо очей - 7-8 Дж / кв. см. Результати були дуже хорошими у 18 пацієнтів (47.37%), хорошими у 11 пацієнтів (28.95%), середніми у 5 пацієнтів (13,16%) і поганими у 4 пацієнтів (10,52%), у яких повторна поява гіперпігментації спостерігалося через 2-4 місяці. Побічні ефекти були мінімальними і включали відчуття печіння під час процедури і короткочасні почервоніння. Можливі ускладнення включали короткочасну, постійну гіперпігментацію і, в окремих випадках, шрами.
На думку авторів, ІТТ по праву може вважатися чинним варіантом для тих пацієнтів, які не реагують на звичайні локальні речовини. Проте у такий спосіб можна досягти тільки тимчасових результатів, так як після декількох тижнів або місяців спостерігається повторне виникнення гіперпігментації.
Фракційна обробка - це нова концепція омолодження шкіри, у якій є потенціал для лікування великої кількості захворювань дерми і епідермісу завдяки унікальній схемі термального ушкодження. На відміну від абляціонного і неабляціонного лазерного впливу, які призводять до гомогенного термальному пошкодження на певного глибині, фракційне вплив створює мікроскопічні термальні пошкодження. При фракційної обробці тканини навколо мікропошкодження не ушкоджуються, що робить можливим швидке відновлення епідермісу завдяки невеликому розміру пошкоджень і коротким міграційних шляхів для кератиноцитів. У дослідженні Круна і ін. Лікування неабляціонним 1550 нм фракційним лазером показало хороші результати у пацієнтів з темними типами шкіри, в той час як локальне освітлення було неефективним.
Біологічна роль шкірних кров'яних судин в патогенезі мелазми - це цікава тема, яка відкриває нові терапевтичні перспективи. Нещодавно автори провели проспективне дослідження для оцінки лікування імпульсним лазером на барвниках. Після багатоспектрального дослідження з метою оцінки компонентів гемоглобіну і меланіну автори використовують цей судинний лазер з низькою щільністю і отримали певні значні поліпшення. Націлився на васкуляризацію, по крайней мере, на якійсь частині еластозу в пошкодженнях мелазма, можливо, удасться зменшити стимуляцію меланоцитів і, таким чином, зменшити ймовірність їх повернення.
висновки
Всі лазери, описані в даній статті, відкривають нові горизонти лікування гіперпігментації, особливо у пацієнтів з темною шкірою (типи шкіри по Фіцпатріку IV - VI). Використання лазерів і інтенсивного світлового імпульсу для лікування помірних пігментаційних ушкоджень відкрило нові можливості, доступні дерматологам.
Фізичне лікування лазерами, як правило, проводиться для пацієнтів, які не відповідають на початкове локальне і косметичне лікування. Однак на думку авторів, зокрема, з приводу лікування мелазми, за допомогою лазерів можна досягти тільки тимчасових результатів.
Роль васкуляризації в процесі пігментації необхідно вивчати і надалі. Це поле досліджень може надати нові терапевтичні варіанти, такі як судинні лазери або ангіогенние речовини. Дуже важливо провести точну клінічну, дерматоскопічне і багатоспектральну оцінку гіперпігментації, щоб вибрати найбільш підходяще лікування, а також забезпечити правильний постпроцедурний догляд (фотозащіту), подальше спостереження, а також якість і збереження результатів.
.