Лікар повинен запідозрити наявність у хворого гіпотиреозу і провести визначення рівня тиреотропного гормону, якщо пацієнт скаржиться на такі симптоми, як сухість шкіри, алопеція, зниження апетиту, слабкість, ослаблення пам'яті та інші, на його думку, вікові зміни. Відсутність своєчасного лікування або проведення неадекватної терапії може призвести до гіпотиреоїдний комі, яка представляє собою вкрай важкий стан з високою летальністю. Тому лікар будь-якої спеціальності повинен мати уявлення про алгоритми терапії гіпотиреозу і використовуваних для цього препаратах.
Клінічні симптоми гіпотиреозу
Гіпотиреоз - це симптомокомплекс змін з боку різних органів і систем, обумовлений зниженням рівня тиреоїдних гормонів. Якість же життя пацієнтів з гіпотиреозом, постійно отримують замісну терапію левотироксином, незначно відрізняється про такого для осіб без гіпотиреозу. Сам гіпотиреоз стає для пацієнта способом життя, а не захворюванням.
Однак при відсутності своєчасного адекватного лікування гіпотиреозу зростає небезпека розвитку ускладнень. Гипотиреоидная кома (ГК) - це рідкісне, що загрожує життю ускладнення гіпотиреозу. В першу чергу розвивається у літніх пацієнтів довгий час не- або погано лікувалися. Пацієнти з ГК вмирають переважно від дихальної і серцевої недостатності, в деяких випадках - від тампонади серця. Навіть при своєчасно розпочатої енергійної терапії 40% хворих гинуть.
Клінічні симптоми гіпотиреозу розвиваються у хворого з поступовим наростанням. Лікар повинен запідозрити наявність у хворого синдрому гіпотиреозу і провести визначення рівня тиреотропного гормону (ТТГ) в сироватці крові в тому випадку, якщо пацієнт мав певне захворювання щитовидної залози в анамнезі або отримував ліки, які можуть провокувати розвиток гіпотиреозу. Крім того, наявність запорів, резистентних до звичайного лікування, кардіоміопатії, анемії неясного генезу, проблем з пам'яттю має бути причиною виключення гіпотиреозу у хворого.
Помилки діагностики гіпотиреозу
Діагноз гіпотиреозу часто буває несвоєчасним, оскільки в початковій його стадії виявляються симптоми вкрай неспецифічні. Крім того, синдром гіпотиреозу може імітувати різні нетіреоідних захворювання, що пов'язано з поліорганность поразок, які виявляються в умовах дефіциту гормонів щитовидної залози. Дуже часто прояви гіпотиреозу розглядаються лікарем і пацієнтом як ознаки нормальних вікових змін. Дійсно, такі симптоми, як сухість шкіри, алопеція, зниження апетиту, слабкість, ослаблення пам'яті та ін., Аналогічні проявам процесу старіння. Типові симптоми гіпотиреозу виявляються тільки у 25-50% людей, решта ж мають або вкрай стерту симптоматику, або гіпотиреоз клінічно реалізований у вигляді будь-якого моносимптома.
Клінічні симптоми гіпотиреозу
| загальні симптоми | Кістково-м'язова система |
| Втома, стомлюваність, слабкість | м'язова слабкість |
| Збільшення маси тіла, мерзлякуватість | м'язова атрофія |
| Серцево-судинні симптоми | Порушення скелетообразованія у дітей |
| синусова брадикардія | Шлунково-кишковий тракт |
| Серцева недостатність | відсутність апетиту |
| кардіомегалія | Запори, мегаколон, ілеус |
| перикардит | статеві органи |
| артеріальна гіпотонія | У жінок: порушення циклу по типу аменореї або менорагії |
| або парадоксальна гіпертонія | безпліддя |
| Органи дихання | У чоловіків: відсутність лібідо, зниження |
| дихальна недостатність, | потенції, гінекомастія |
| гиперкапния | Обмін речовин |
| Шкіра та її похідні | Зниження основного обміну |
| Сухість шкіри, випадання волосся | Збільшення маси тіла, ожиріння |
| потовщення нігтів | Високий холестерин, гіпоглікемія |
| Випадання латеральних частин брів | Затримка рідини зі збільшенням обсягу |
| Забарвлення шкіри бліда | мови, набряки обличчя, особливо повік |
| з жовтуватим відтінком | лабораторні дані |
| Нервова система | гипонатриемия |
| Апатія, сонливість, порушення | анемія |
| концентрації уваги | Підвищення рівня креатинкінази |
| погіршення пам'яті | Щитовидна залоза |
| депресивні психози | Зоб або його відсутність |
| Ступор і кома | |
| гіпорефлексія |
лікування гіпотиреозу
Оскільки ГК є результатом або відсутності лікування гіпотиреозу, або проведення неадекватної терапії даного синдрому і являє собою вкрай важкий стан з високою летальністю, лікар будь-якої спеціальності повинен мати уявлення про алгоритми терапії гіпотиреозу і використовуваних для цього препаратах.
Основне завдання лікування ГК - відновлення нормальних фізіологічних функцій всіх органів і систем, порушених внаслідок гіпотиреозу. Критерієм адекватності лікування служить зникнення клінічних та лабораторних проявів гіпотиреозу.
Тяжкість і тривалість гіпотиреозу є основними критеріями, що визначають тактику лікаря в момент початку лікування.
Чим важче гіпотиреоз і чим довше він не був компенсований, тим вище буде загальна сприйнятливість організму до тиреоїдних гормонів, особливо це відноситься до кардіоміоцитів.
Основні лікувальні заходи при ЦК:
- Замісна терапія препаратами тиреоїдних гормонів (левотироксин).
застосування глюкокортикоїдів. - Боротьба з гіповентиляцією і гіперкапнією, оксигенотерапія.
- усунення гіпоглікемії.
- Нормалізація діяльності серцево-судинної системи.
- Усунення вираженої анемії.
- усунення гіпотермії.
Лікування супутніх інфекційно-запальних захворювань і усунення інших причин, які привели до розвитку коми.
Лікування ГК проводиться в спеціалізованому реанімаційному відділенні і направлено на підвищення рівня тиреоїдних гормонів, боротьбу з гіпотермією, усунення серцево-судинних і нервово-вегетативних порушень.
В основу лікування ГК покладено принцип максимального введення тиреоїдних гормонів, в першу чергу левотироксина, через зонд або крапельно, або внутрім'язовими ін'єкціями.
Метою лікування гіпотиреозу є стійка нормалізація рівня ТТГ в межах кордонів норми (0,4-4,0 мкЕД / л). У дорослих еутіероз зазвичай досягається призначенням левотироксину в дозі 1,6-1,8 мкг / кг маси тіла в день. Початкова доза препарату і час досягнення повної замісної дози визначається індивідуально, залежно від віку, маси тіла і наявності супутньої патології серця. Можливий варіант поступового досягнення повної замісної дози левотироксину -збільшення на 25 мкг кожні 8-10 тижнів. Потреба в левотироксині з віком зменшується. Деякі літні люди можуть отримувати менше 1 мкг / кг препарату в день.
Потреба в левотироксині збільшується під час вагітності. Оцінка функції щитовидної залози у вагітних жінок, що передбачає дослідження рівня ТТГ і вільного Т4, доцільна в кожному триместрі вагітності. Доза препарату повинна забезпечувати підтримку нізконормального рівня ТТГ.
У жінок з гіпотиреозом в постменопаузі, яким призначається замісна терапія естрогенами, для підтримки нормального рівня ТТГ може знадобитися збільшення дози левотироксину.
Рівень ТТГ, після зміни дози левотироксину, досліджують не раніше, ніж через 8-10 тижнів. Пацієнтам, які отримують підібрану дозу гормонального препарату, рекомендується щорічно дослідити рівень ТТГ. На рівні ТТГ не позначається час забору крові і інтервал після прийому левотироксину. Якщо для оцінки адекватності терапії крім цього використовується визначення рівня вільного Т4, вранці перед забором крові препарат приймати не слід, оскільки протягом приблизно 9 годин після прийому левотироксину рівень вільного Т4 в крові виявляється підвищеним на 15-20%.
В ідеалі препарат слід приймати натщесерце в один і той же час доби і як мінімум з інтервалом в 4 год до або після прийому інших препаратів або вітамінів. Прийом таких препаратів і з'єднань, як холестирамін, заліза сульфат, соєві білки, сукральфат та антациди, що містять гідроокис алюмінію, знижує абсорбцію левотироксину, що може вимагати збільшення його дози. Збільшення дози даного лікарського засобу може знадобитися при прийомі рифампіну і антиконвульсантів, які змінюють метаболізм гормону.
Таким чином, дуже важливо вчасно розпізнати гіпотиреоз, який можливо діагностувати лише за одним показником гормонального аналізу - ТТГ, і призначити замісну терапію.