Сучасні погляди на комплексну терапію вітіліго відображають прихильність до теорій розвитку депігментації. Ряд авторів стверджують, що системне застосування кортикостероїдів може гальмувати поширення депігментації, особливо при генералізованих формах. Пропонується застосовувати преднізолон в дозі 10-15 мг / сут 2 рази в тиждень протягом 6 місяців. Цей автор, підбиваючи підсумки проведеного дослідження, показав, що в жодного з пацієнтів не спостерігалося ускладнень після 6-ти місячного лікування, але лише у 32% хворих відзначена активна репигментация осередків ураження.
S. Radakovic-Fijan (2001) призначав преднізолон в дозі 0,3 мг / кг щодня протягом 2 місяців. Виражений ефект у вигляді повної репигментации вогнищ був відзначений у 65% хворих вітіліго, у яких захворювання тривало не більше 2-х років. В результаті застосування преднізолону по 5 мг / добу протягом 6 місяців у 90% пацієнтів було зупинено прогресування захворювання, відновлення пігментації спостерігалося у 67% пацієнтів.
Результати цих досліджень демонструють високу ефективність системної стероїдної терапії, але ряд протипоказань і високий ризик розвитку побічних ефектів і ускладнень не дозволяють широко застосовувати даний метод, особливо в дитячій практиці.
У 2004 році індійські дослідники опублікували результати відкритого багатоцентрового дослідження клінічної ефективності левамизола для лікування вітіліго. Левамізол розглядали як препарат, що володіє противоглистной активністю і що впливає на певні ланки імунних реакцій. Левамізол застосовували у пацієнтів у віці від 14 до 55 років по 150 мг / сут два рази в тиждень протягом 12 тижнів. В результаті був зроблений висновок, що левамізол неефективний при даному захворюванні, так як тільки у 15% хворих спостерігалася часткова репигментация в осередках ураження, причому в паралельному плацебоконтролируемом дослідженні часткова репигментация окремих вогнищ спостерігалася також у 12,5% пацієнтів, що приймають плацебо.
Циклоспорин широко застосовується для лікування іммуномедіірованних дерматологічних захворювань. Його імуносупресивні властивості деякі автори використовували при вітіліго, однак результати лікування були вельми сумнівні. Повної репигментации не було зазначено ні у одного хворого, часткова репигментация окремих вогнищ спостерігалася лише у 8% хворих. З огляду на можливі ускладнення і побічні ефекти, даний метод поки не знайшов більш широкого застосування.
Позитивний клінічний ефект відзначався при включенні в комплексну терапію препаратів з іммуномодулірущім дією. Так використання поліоксидонію викликало відновлення нормальної забарвлення шкіри у хворих з поширеними і обмеженими формами вітіліго. І.М. Корсунська (2004) з успіхом застосовувала вітчизняний препарат глутоксім, що відноситься до класу тімопетінов і володіє антиоксидантною дією, модулирующим дією на внутрішньоклітинні процеси тіолового обміну. Протягом декількох десятиліть використовувалася і в ряді випадків застосовується до сих пір комплексна терапія з вітамінами групи В, фолієвої кислоти в поєднанні з мікроелементами (цинк, мідь) і ультрафіолетовим опроміненням. На тлі проведеної терапії не було виявлено виражених клінічних змін. Сумнівні та патогенетичні обгрунтування застосування вітамінів хворого, часткова репигментация окремих вогнищ спостерігалася лише у 8% хворих. З огляду на можливі ускладнення і побічні ефекти, даний метод поки не знайшов більш широкого застосування.
Протягом декількох десятиліть використовувалася і в ряді випадків застосовується до сих пір комплексна терапія з вітамінами групи В, фолієвої кислоти в поєднанні з мікроелементами (цинк, мідь) і ультрафіолетовим опроміненням. На тлі проведеної терапії не було виявлено виражених клінічних змін. Сумнівні та патогенетичні обгрунтування застосування вітамінів.
Терапевтичні алгоритми Muscalu А.С. et al. (2008) рекомендують використовувати з урахуванням клінічної форми вітіліго, давності захворювання та вираженості психоемоційних змін, які розвинулися на тлі захворювання. У дітей комплексні підходи до лікування вітіліго включають застосування топічних стероїдів, псоралена, Вітікс (антиоксидант) і ультрафіолетового опромінення променями В і антидепресантів. Вибір тривалості, дози залежить від клінічної форми вітиліго.
Застосування топічних стероїдів при вітіліго поширене в Європі і США, однак, використання цих коштів протягом тривалого часу (не менше 3 місяців) рекомендовано при невеликих площах поразки і існують обмеження для певних ділянок шкірного покриву (повіки, великі складки, область геніталій), на яких найбільш швидко і часто розвивається атрофія шкіри. Тривале застосування топічних стероїдів в периорбитальной області підвищує ризик виникнення глаукоми і катаракти. У дослідженнях вчених було встановлено, що 0,1% крем гідрокортизон-бутират, 0,05% крем клобетазолпропіонат, крем, що містить 50 мг / г кальційпотріола, мають фотопротектівним дією, але навіть при тривалому зовнішньому застосуванні в поєднанні з сонячним світлом не викликають канцерогенного ефекту, тому можуть застосовуватися в поєднанні з фототерапією у хворих вітіліго.
Деякі автори пропонують різні схеми зовнішньої терапії, що включають Клобетазолу 0,05% або поєднання клобетазолу 0,05% і крему з естрогеном 0,625%. Результати проведеного клінічного дослідження свідчать про те, що при одночасному застосуванні вдається знизити ризик розвитку побічних ефектів у вигляді атрофії шкіри і появи телеангіоектазій.
Автори спостерігали посилення дії клобетазолу в поєднанні з естрогеном.
Інноваційним називають метод топического застосування аналогів простагландину Е2, що беруть участь в проліферації меланоцитів. В експерименті на мишах було встановлено, що нанесення на шкіру PgE2 призводить до збільшення кількості меланоцитів. В результаті було відзначено у 62% хворих поява вираженої репигментации, у 25% пацієнтів спостерігалася помірно виражена репигментация і у 12% -слабко виражені зміни. Вивчення клінічної ефективності топического PgE2 триває, так як отриманий позитивний ефект вважається значущим.
В даний час з'являється велика кількість публікацій про результати застосування пимекролимуса і такролімусу - нестероїдних інгібіторів провослалітельних цитокінів при різних формах вітіліго. 35 пацієнтів з вітиліго у віці до 30 років були включені в дослідження але вивчення клінічної ефективності 0,1% мазі такролімус, яку наносили на вогнища ураження двічі на день протягом 3-6 місяців. У 7 хворих спостерігали блискучі результати і констатували повну репігментації в осередках ураження, у 24 хворих відзначалася часткова репигментация великих вогнищ (пігментація відновилася на 50-75%) і повне відновлення нормальної забарвлення шкіри в невеликих осередках, у трьох хворих не було виявлено позитивних змін, однак, зникла різка межа між депигментированной і нормально пофарбованої шкірою, лише один пацієнт не відповів на лікування. Автори також відзначили, що найбільш швидко репігментіровалісь вогнища на обличчі, грудях і статевих губах.
Win Z., Costigan J., Bhat J., Abdullah A. (2009) провели ретроспективний аналіз результатів лікування вітіліго у дітей маззю такролімус (Протопик) в 2007-2008 році. 100% репигментация всіх осередків ураження спостерігалася у 19 з 24 пацієнтів, часткова репигментация відзначена у 4 дітей і тільки у 1 дитини не було отримано жодних позитивних результатів. Автори підкреслюють, що терапія такролімусом повинна бути тривалою, не менше 4 місяців. Даний метод лікування не передбачав додаткових медакаментозних засобів і УФ-опромінення.
У 2009 році M.D. Rooseleer N. опублікував власні спостереження за пацієнткою 35 років, яка страждає вітіліго більше 2 років, яка протягом 23 місяців застосовувала комбінацію мазі кальційпотріол / бетаметазон дипропіонату з ультрафіолетовим опроміненням. Була відзначена часткова репигментация в осередках на обличчі і кистях, в той же час клінічних ознак атрофії шкіри не спостерігалося. Зовнішня терапія вітіліго комбінованої маззю кальційпотріол / бетаметазон дипропіонат показала високу ефективність при лікуванні уражень шкіри обличчя при вітіліго.
В даний час може застосовуватися комбінація крему кальципотриол з сонячними ваннами. 38 пацієнтам з вітіліго, у яких площа ураження становила не більше 20% поверхні шкірного покриву, 1 раз в день у вечірній час наносили крем кальційпотріол, на наступний день пацієнти приймали сонячні ванни по 10 хвилин до 10 ранку протягом 6 тижнів. У 12 пацієнтів спостерігалася повна репигментация в осередках ураження, у 13 осіб частковий і у 13 - відсутність результатів комбінованого лікування.
фототерапія. Експериментальні дослідження в області фотобиологии демонструють різні ефекти УФ-опромінення в поєднанні з різними речовинами, а також їх участь в меланогенеза і доцільність їх застосування. В експерименті встановлено, що процітеін є потенційним інгібітором тирозинази і потенційним антиоксидантом, а вітамін С знижує транспорт меланіну в кератиноцити.
Фототерапія є дуже поширеним методом лікування вітіліго. Її застосовують у дітей і дорослих, при обмежених і генералізованих формах вітіліго з різною давністю захворювання. Доцільність застосування фототерапії обумовлена можливою стимуляцією пігментообразованія і деякою здатністю знижувати активність клітин імунної системи шкіри. Триває пошук найбільш ефективної методики УФ-опромінення. З цією метою проводять порівняльне вивчення впливу УФ з різною довжиною хвилі, а також можливість використання комбінованих підходів, включаючи топічні кошти, використовуваними при лікуванні вітиліго. Вчені підкреслюють, що фототерапія повинна бути тривалою, а в ряді випадків невизначено тривалої, причому терміни лікування можуть бути істотно скорочені за рахунок попереднього лікування топічні стероїдами, блокаторами кальциневрину або іншими відомими методами. Проте, автори звертають увагу на те, що при стабільному вітіліго (при тривалості захворювання 2 роки і більше) найкращі результати досягаються при використанні хірургічних технік.
Підбиваючи підсумки тривалого клінічного вивчення ефективності різних модифікацій фототерапії (УФА і УФБ) М.Є. Whitton et al. (2008) роблять висновок про те, що ефективність обраних методів фототерапії приблизно однакова. Hartmann A. et al. (2002) проводили порівняльний аналіз ефективності UV-В з довжиною хвилі 311 нм і поліхроматічнимі UVB променями. Автори показали, що UVB з довжиною хвилі 311 нм має виражений ефект при лікуванні хворих вітіліго, тоді як поліхроматічние промені цього спектру виявилися абсолютно неефективними. Цей же автор вважає, що при поєднанні ультрафіолетового опромінення з місцевим застосуванням кальціпотріола можна домогтися зниження потужності опромінення.
ПУВА-терапія до теперішнього часу широко застосовується для лікування вітіліго. Застосовуються різні фотосенсибілізатори пувален, метоксален, оксоролен, аммифурин. У своїх роботах вчені показали, що на тлі ПУВА-терапії спостерігається репигментация за рахунок посиленого мітозу в меланоцитах за допомогою виходу ендотелеіна-1 в кровотік. Вчені при застосуванні ПУВА-терапії спостерігали швидку (1-2 місяці) репігментації у 50-75% хворих.
З іншого боку, порівнюючи УФ-опромінення з ПУВА-терапією, вчені відзначають, що ефективність цих методів достовірно порівнянна. Репигментация більш ніж на 70% спостерігалася у 30% хворих, які отримували УФО і у 24% пацієнтів, які отримували ПУВА, а відсутність ефекту від УФО показано у 4,5% і у 7% - при ПУВА-терапії. Однак автор підкреслює, що при використанні будь-якого методу фототерапії підвищується якість життя хворих вітіліго, поліпшується їх настрій. У різних дослідженнях було показано иммуносупрессивное вплив ПУВА-терапії на активовані тканинні макрофаги, цитотоксичні Т-лімфоцити і клітини Лангерганса. Було продемонстровано индуцирующее вплив УФ на апоптоз Т-лімфоцитів в депігментіованних осередках.
Незважаючи на широку популярність ПУВА-терапії в різних модифікаціях, добре відомі побічні дії і протипоказання, що обмежують застосування УФО і ПУВА. Найчастіше серед побічних ефектів УФО відзначають свербіж, стійку еритему, виражену сухість шкіри, а також катаракту і канцерогенний вплив. При ПУВА-терапії спостерігаються головні болі, диспепсія, серцебиття, сухість шкіри, явища фотодерматиту і віддалені побічні ефекти -неравномерная пігментація шкіри, лентіго, гіпертрихоз, епідермальна дистрофія, ониходистрофии, аж до онихолизиса, кератози, рак шкіри, катаракта, порушення функції печінки і нирок, індукування аутоімунних процесів, прояви імуносупресивної дії. Одночасно, звертають на себе увагу чіткі обмеження для проведення ПУВА-терапії - індивідуальна непереносимість фотосенсибилизаторов, гострі шлунково-кишкові захворювання, цукровий діабет, тиреотоксикоз, гіпертонічна хвороба, гострі та хронічні захворювання печінки, нирок, крові, серця, центральної нервової системи, різні новоутворення , туберкульоз, ВІЛ-інфекція, вагітність і лактація, катаракта, підвищена фоточутливість.
У сучасній практиці все частіше використовують лазерне випромінювання різних джерел з різною потужністю, дією на шкіру і підлеглі тканини. У сучасній терапії вітиліго використовують ексимерний лазер, вивчають його стимулюючий вплив на меланогенез і коригуючий дію на клітини імунної системи. У великій кількості зарубіжних публікацій відзначається досить висока ефективність і менша кількість побічних ефектів у порівнянні з ПУВА. Цей метод застосовується при сегментарному вітиліго, так як є можливість селективного опромінення без дії на нормально пігментовану шкіру. За даними різних авторів ефективність цього методу різна і варіює від репигментации у 95% пацієнтів до повної відсутності ефекту майже у 20% хворих. На тлі зазначеної клінічної ефективності відзначається поява стійкої еритеми в осередках депігментації у значної кількості пацієнтів.
Інші автори більш стримані з приводу високих клінічних результатів застосування ексимерного лазера. S.V. Mulekar et al. (2005) спостерігав репігментації більш ніж на 75% тільки у 15% вивчених хворих і у 19% були відсутні будь-які позитивні зміни в процесі терапії ексимерним лазером. У той же період часу М. Esposito (2005) спостерігав репігментації повну або часткову у 29% хворих після проведеної лазерної терапії. Наступні роботи демонструють вищі результати - репигментация спостерігалася у 55-78% хворих при комбінації з такролімусом або кальципотриолом.
Надалі ексимерний лазер в якості монотерапії застосовували не так часто. Новий комбінований метод був розроблений К. Fitz and Т. Hunziker (2009), які пропонують при стабільному вітіліго проводити трансплантацію некультивованих меланоцитів (джерело - волосяні фолікули у фазі анагена) і потім стимулювати меланогенез за допомогою ексимерного лазера. Хоча ці автори у своїй роботі відзначили високу ефективність (репигментация більше 50%) при використанні пимекролимуса або такролімусу і подальшої фототерапії. I.M. Sheikh (2009) показав, що при стабільному вітіліго будь-яка трансплантація аутологічних (як культивованих, так і некультивованих) меланоцитів з подальшим опроміненням призводить до повної репигментации у 90% пацієнтів. Автор підкреслює, що таким чином можна знизити час і потужність випромінювання, не впливаючи на кінцеві результати.
Корейські дослідники демонструють позитивні результати як від UVB, так і при застосуванні ексимерного лазера (періфоллікулярное репигментация спостерігалася у 42,2% і 51,3% відповідно) через 12 тижнів після початку лікування. У висновку вони роблять висновок, що успішне лікування в певній мірі залежить від локалізації висипань, віку хворого, тривалості захворювання швидкості відповіді на випромінювання, тобто якщо в ранні терміни фототерапії з'являються ознаки репигментации, то можна очікувати повного відновлення нормальної забарвлення шкіри в опромінюваних осередках депігментації. Група інших дослідників застосовувала ексимерний лазер двічі в тиждень, всього на курс провели по 30 процедур, опромінювали депігментовані вогнища на голові і грудях у пацієнтів від 0 до 60 років. Автори вважають, що кращі результати були отримані у молодих пацієнтів, при цьому крім гіперпігментації навколо зон опромінення ніяких інших побічних ефектів не відзначено. Лазерна фототерапія і зокрема ексимерний лазер з довжиною хвилі 308 нм має ряд переваг перед іншими методами. Можливість чіткого дозування, менша кількість протипоказань відкривають перспективи і вимагають подальшого вивчення.
Високу ефективність комбінованої фототерапії відзначають багато дослідників. При виборі методу фототерапії та комбінованих модифікацій необхідний індивідуальний підхід з урахуванням поширеності, давності захворювання, віку та можливих побічних ефектів. У всіх випадках передбачається тривале - більше 3-6 місяців дороге лікування.
Хірургічні методи лікування вітіліго
В кінці 50-х років XX століття вперше були опубліковані результати хірургічного лікування вітіліго. Ще в 1947 році М. Haxthausen використовував для заміщення депигментированной шкіри полнослойних клапті здорової шкіри. Здавалося, що цей метод отримає визнання. Але в подальшому крім відторгнення аутотрансплантантів спостерігалися і інші ускладнення у вигляді рубцевих змін, інфікування, нерівномірної пігментації, виникнення феномена Кёбнера. Пошук і розробка різних технік і модифікацій тривала і наступним кроком була техніка тонких епідермальних клаптів за методом Тірша. R. Falabella (1971) запропонував використовувати в якості аутотрансплантанти тонкі покришки епідермального міхура (епідермальна трансплантація з ефектом всмоктування). Доступними методами отримання тонких епідермальних клаптів є: формування міхура за допомогою вакуумного екстрактора або рідкого азоту. З одного боку ці методики виконуються без особливої складності, з іншого боку вони травматичні і залишають після впливу рубцеві зміни різної вираженості. Деякі дослідники пересаджували пігментовані волосся в вогнища депігментації, так як резервним джерелом аутологічних меланоцитів є меланоцити волосяних фолікулів. В даний час, коли відомі і розроблені методики, що дозволяють проводити трансплантацію одиничних волосяних фолікулів з пигментированним волосом, вдається уникнути рубцевих змін як в донорській зоні, так і у вогнищі депігментації.
Тривають пошуки можливих хірургічних методів лікування вітіліго з найменшими ускладненнями. Спостереження показують, що хірургічні методи мають найвищі показники ефективності в порівнянні з іншими, досягають 92% відновлення нормальної забарвлення шкіри. Рекомендують вдаватися до хірургічних методів у випадках стабільного вітіліго, включаючи сегментарно, вульгарне, генерализованное, акрофаціальное, що не піддається традиційним методам лікування. Оцінювати стабільність процесу пропонується за такими ознаками:
- відсутність появи нових вогнищ депігментації або збільшення площі існуючих вогнищ за період часу від року до 3 років;
- відсутність феномена Кёбнера;
- пробна трансплантація - золотий стандарт для визначення стабільності процесу і ефективності лікування: тест вважається позитивним, якщо репигментация виходить за межі аутотрансплантанти на 1 мм і більше за період 3 місяці.
Однак в ряді випадків при позитивному тесті не спостерігається стабільності процесу, тому викликає сумнів його достовірність і універсальність.
Новим і перспективним напрямком хірургічного лікування є аутотрансплантация культивованих меланоцитів. При використанні «блистерной» трансплантації культуру меланоцитів, вирощених з власних пігментних клітин пацієнта переносять на спеціальний носій, після чого проводиться аплікація на попередньо мацерований ділянку депигментированной шкіри. А. Andreassi et al. (2001) відзначали відновлення нормальної забарвлення шкіри в 40-100% випадків при використанні цієї техніки. Недоліками цього методу є мацерація шкіри, мармурова забарвлення ділянки, нерівномірна репигментация уражених ділянок. В цей же період інші вчені запропонували наносити на попередньо піддалася дермабразии депігментованих шкіру суспензію культури меланоцитів і показали високу ефективність розробленої методики - репигментация спостерігалася в 84-100% випадків, особливо в поєднанні з ПУВА-терапією для відновлення пігментації на великих площах депігментації. Однак автори попереджають про можливість виникнення феномена Кёбнера. Для того, щоб знизити ризик його розвитку S.V. Mulekar et al. (2004) запропонували застосовувати преднізолон в дозі 0,5 мг / кг за 1 тиждень до трансплантації і 1 після неї. Автори підкреслюють, що імуносупресивну дію преднізолону не тільки запобігає розвитку феномена Кёбнера і реакцію відторгнення, але має патогенетичне підставу для його застосування при вітіліго.
До сих пір трансплантація суспензії культивованих меланоцитів і кератиноцитів в Росії не застосовувалася, хоча саме цей хірургічний метод є найбільш перспективним і ефективним. Суспензія, отримана після спільного культивування кератиноцитів і меланоцитів, вводиться в вогнища депігментації. Перевага підходу, що включає культивування, полягає в тому, що експансія клітин in vitro дозволяє значно зменшити площу шкірного клаптя, використовуваного для приготування трансплантанта.
Є ще деякі варіанти, які полегшують життя хворого вітіліго - це декоративна маскує косметика і мікропігментація (татуаж). Складність цих способів полягає в підборі необхідного тону пігменту, постійно застосовувати косметичні засоби, відчувати тривогу, коли закінчується косметичний засіб і шукати, пробувати і відчувати на собі інноваційні розробки в цій галузі. Мікропігментація інвазивний метод введення пігменту, тон якого також буває важко підібрати. Крім того, пігмент через якийсь час вицвітає і з'являється необхідність коригувати / дефектні ділянки.
Таким чином, вивчаючи дані літератури, стає зрозумілим, чому до цих пір немає чітких алгоритмів лікування різних форм вітіліго і багато з пропонованих способів спрямовані лише на усунення косметичного дефекту, що існує велика кількість варіантів лікування вітіліго, багато з яких мають серйозні обмеження для використання, високий ризик ускладнень і побічних ефектів.
Незважаючи на що відкриваються нові можливості вивчення порушеного пігментообразованія, до сих пір не сформовано єдиний погляд на причини і механізми розвитку депігментації. Чому у одних хворих протягом десятиліть існують 1-2 стабільних вогнища депігментації, а у інших на тлі видимого благополуччя і гарного самопочуття з'являються свіжі депігментовані ділянки.