Герпетична інфекція може з'явитися грунтом для безплідного шлюбу, оскільки віруси несприятливо впливають на репродуктивне здоров'я як жінок, так і чоловіків. Але і при вагітності герпес-віруси викликають серйозний ризик внутрішньоутробного інфікування плода і несприятливого результату вагітності [1, 4, 5, 7]. Вірус простого герпесу (ВПГ) нерідко є причиною розвитку неврологічних, соматичних і ендокринних проблем у новонароджених і дітей більш старшого віку [3]. Особливо небезпечна генітальна локалізація герпесу, яка у вагітних зустрічається в 7-35% спостережень [2, 6].
Метою цієї роботи було вивчення оптимізації діагностики герпетичної інфекції у вагітних з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом (ОАГА) в динаміці вагітності.
Були обстежені 74 повторновагітних жінки: 49 первородящих і 25 повторнородящих. Вік пацієнток - від 20 років до 41 року. У всіх жінок був ОАГА, і вони були направлені в МОНІІАГ з діагнозом: "хронічна герпес-вірусна інфекція" ;. Дослідження проводилося в динаміці, починаючи з 16-24 тижнів. вагітності.
Для виявлення маркерів ВПГ були застосовані вірусологічний (швидкий культуральний метод - БКМ), молекулярно-біологічні (ПЛР, ПЛР real-time) і серологічні (ІФА) методи. Як клінічного матеріалу від вагітних жінок були вивчені кров, сеча і урогенітальні зіскрібки. Про вірусному навантаженні в різних клінічних матеріалах судили за кількістю ДНК ВПГ, яку визначали методом ПЛР-rt. Для кожного зразка реєстрували значення порогового циклу Ct (threshold cycle - точка, при якій флюоресценція перевищує фонове значення) і обчислювали медіани. Отримані значення порогового циклу (Ct) порівнювали зі значеннями стандартних контрольних зразків з відомим вмістом ДНК в пробі. Для оцінки параметрів гуморального відповіді досліджували сироватки крові тифу на наявність специфічних антитіл до ВПГ (АТ) класів IgM та IgG. Визначали також активність антитіл, яку висловлювали в титрах, і авідності IgG-АТ, про яку судили за індексом авідності (ІА).
Серед обстежених вагітних відзначалася висока інфікованість: у 43 (58%) з 74 жінок була виявлена та чи інша урогенитальная інфекція (УГІ) вірусної та / або бактеріальної етіології. Метод діагностики УГИ - проведення ПЛР з якісною оцінкою результату. При детальному вивченні анамнезу було виявлено, що змішана УГИ була виявлена у 21 (28%) вагітної жінки. У структуру інфікування входив цілий спектр збудників УГІ: Ureaplasma urealiticum, Micoplasma hominis, Toxoplasma gondii, Gardnerella vaginalis, Chlamidia trahomatis, Candida albicans, Human papillomavirus. У 22 (30%) вагітних жінок був виявлений єдиний збудник УГИ: Ureaplasma urealiticum - у 15 (20,4%), Micoplasma hominis - у 4 (5,4%). При цьому скарг пацієнтки не пред'являли, клінічних ознак інфекції відзначено не було. Gardnerella vaginalis виявлена у 3 (4,2%) вагітних.
На першому етапі обстеження пацієнток було проведено порівняльний аналіз частоти виявлення прямих маркерів ВПГ (інфекційна активність вірусу і ДНК ВПГ). Ні в однієї з цих жінок під час обстеження не було виявлено будь-яких клінічних проявів генітального герпесу. Пацієнтку вважали інфікованої, якщо маркер вірусу був виявлений хоча б в одному вивченому клінічному матеріалі. Протягом всього періоду обстеження у 18 (24,3%) вагітних були виявлені маркери ВПГ. При цьому ДНК ВПГ була виявлена у 15 (20,3%) вагітних, інфекційний вірус - у 3 (4%) жінок (рис. 1). Відмінності в частоті виявлення ДНК ВПГ в порівнянні з інфекційно-активним вірусом були статистично значущими (p<0,05).
Була визначена частота виявлення ВПГ в різних клінічних матеріалах. Були досліджені 525 біологічних матеріалів від вагітних жінок на присутність прямих маркерів ВПГ: по 175 зразків крові, сечі і урогенітальних соскобов. При аналізі всіх досліджених зразків сумарно усіма використаними методами (БКМ, ПЛР та ПЛР-rt) найчастіше маркери ВПГ були виявлені в урогенітальних соскобах (27/175, 15,4%) і зразках сечі (20/175, 11,4%) , достовірно рідше - в крові (4/175, 2,3%, р<0,05).
Поряд з сумарною оцінкою був проведений порівняльний аналіз частоти виявлення маркерів ВПГ в залежності від методу. Методом ПЛР ДНК ВПГ була виявлена в 16/525 (3%) зразках, методом ПЛР-rt - в 30/525 (5,7%) зразках. Статистичний аналіз показав, що метод ПЛР rt виявляв вірусну ДНК достовірно частіше, ніж класичний метод ПЛР (p<0,05). Инфекционно-активный вирус в биологических материалах (БКМ) обнаруживался значительно реже, чем ДНК ВПГ - в 5/525 (1%) пробах. Таким образом, чувствительность обнаружения ВПГ методом ПЦР-rt превышала чувствительность двух других использованных методов.
Низьку частоту виявлення ВПГ методом БКМ в клінічних зразках можна пояснити або відсутністю інфекційно-активного вірусу в даних пробах при наявності вірусної ДНК, або меншою чутливістю методу БКМ в порівнянні з ПЛР.
Проведені дослідження показали, що кількість ДНК, виявлене в сечі і урогенітальних соскобах, вище, ніж кількість ДНК в зразках крові. При статистичній обробці значень порогового циклу (Ct) відмінності виявилися статистично достовірними (р<0,05).
Дослідження сироваток крові показало, що у 64/74 (86,5%) вагітних при первинному обстеженні були присутні анти-ВПГ-IgG антитіла. Анти-ВПГ-IgG антитіла були відсутні у 10 (13,5%) жінок. У 2 (2,7%) вагітних при первинному обстеженні крім IgG-АТ були виявлені антитіла класу IgM, які є маркерами гострої фази інфекції.
При оцінці авідності IgG-АТ було встановлено, що у всіх 64 (86,5%) жінок, у яких були виявлені IgG-АТ до ВПГ, антитіла характеризувалися високою авідності (ІА> 50).
Вагітні були обстежені в динаміці на трьох термінах вагітності: у другому і третьому триместрі і перед пологами. При первинному обстеженні у другому триместрі вагітності у 12 (14,8%) жінок були виявлені маркери ВПГ методами БКМ і / або ПЛР. У 8 (12,2%) вагітних виявлення маркерів ВПГ поєднувалося з виявленням високоавідних IgG-АТ (ІА> 50) з високими титрами (1: 320). З числа обстежених вагітних IgG-АТ не були виявлені у двох, що вказує на первинне інфікування.
Зміна концентрації IgG-АТ або виявлення АТ з високими титрами в сироватках крові при дослідженні в динаміці супроводжувалося виявленням прямих маркерів ВПГ протягом всього обстеження у 3-х вагітних. У одній вагітній IgG-АТ так і не були виявлені, незважаючи на виявлення маркерів ВПГ протягом всього дослідження.
У 2 (3%) жінок були виявлені прямі маркери ВПГ при первинному обстеженні в поєднанні з IgM-АТ. У одній з цих жінок вагітність закінчилася самовільним викиднем в другому триместрі.
У третьому триместрі вагітності вперше маркери ВПГ були виявлені у 3 з 74 вагітних. Серологічне дослідження показало, що у однієї жінки антитіла до ВПГ були відсутні. При подальшому обстеженні цієї вагітної спостерігалася поява низькоавідних (ІА<50) IgG-АТ с низкими титрами 1:20. Это указывало на первичное инфицирование. У 2-х пациенток произошла реактивация инфекции, при этом у одной были выявлены высокоавидные IgG-АТ с высокими титрами 1:320, у другой титр антител составил 1:20.
Останнє обстеження жінок перед пологами показало, що у 3-х вагітних вперше були виявлені маркери ВПГ, незважаючи на присутність антитіл до ВПГ, що свідчило про реактивації герпетичної інфекції.
У 4 (5,4%) вагітних маркери ВПГ виявлялися протягом усього обстеження. При аналізі вірусного навантаження в клінічних зразках було встановлено, що у 2-х вагітних вірусне навантаження збільшувалася в динаміці зі збільшенням терміну гестації: від 100 копДНК / мл при первинному обстеженні до 10 000 копДНК / мл - на останньому терміні обстеження. У двох інших змін вірусного навантаження зафіксовано не було.
Таким чином, згідно з отриманими результатами, починаючи з другого триместру гестації у 15 (20,3%) з 74 вагітних сталася реактивація герпес-вірусної інфекції. Первинне інфікування діагностовано у 3 (4,0%) вагітних, причому 2 (2,7%) пацієнтки були інфіковані в другому триместрі вагітності і 1 (1,3%) - в третьому. У 49 (66,2%) вагітних виявлено безсимптомне носійство. У 7 (9,5%) жінок, спрямованих в МОНІІАГ з діагнозом "хронічна ВПГ-інфекція", ВПГ-інфекція була відсутня протягом всієї вагітності (рис. 2).
Серологічне обстеження 74 вагітних в динаміці показало, що не завжди реактивация герпетичної інфекції супроводжується виявленням високих титрів IgG-АТ або підвищенням титрів в динаміці. Так, у 3 з 15 (40%) жінок при реактивації ВПГ були виявлені титри IgG-АТ з низькими значеннями (від 1:20 до 1:80).
висновки
Частота виявлення маркерів герпетичної інфекції у вагітних залежить від застосовуваних діагностичних методик (вірусологічних, молекулярно-біологічних, серологічних) і досліджуваних діагностичних середовищ (кров, сеча, урогенітальні зіскрібки). Найбільшу діагностичну цінність мають молекулярно-біологічні методи (ПЛР, ПЛР-rt) при дослідженні матеріалу з таких середовищ, як сеча і урогенітальні зіскрібки.
Реактивация герпетичної інфекції не завжди супроводжується виявленням високих титрів IgG-АТ або підвищенням титрів в динаміці. Це свідчить про низьку здатність імунної системи вагітної жінки до вироблення достатньої кількості антитіл навіть при наявності прямих маркерів ВПГ і доводить необхідність проведення иммунокорригирующих заходів у вагітних високого інфекційного ризику.
За матеріалами www.rmj.ru/
література
- Макацарія А.Д., Біцадзе В.О., Акіньшина С.В. Синдром системної запальної відповіді в акушерстві. М .: Мед. інформ. агентство. 2006. С. 448.
- Ніконов А.П., Асцатурова О.Р. Генітальний герпес і вагітність // Гінекологія. 2002. Т. 4. № 1. С. 4-6.
- Полєтаєв А.В., Будикіна Т.С., Морозов С.Г. та ін. Інфекція матері як причина патології плода та новонародженого // Алергологія та імунологія. 2001. Т. 2. № 2. С. 110-116.
- Цінзерлінг А.В., Мельникова В.Ф. Перинатальна інфекція: практичне керівництво // практичний. рук-во. СПб .: Епбі СПб, 2002. С. 352.
- Anzivino E., Fioriti D., Mischitelli M. et al. Herpes simplex virus infection in pregnancy and in neonate: status of art of epidemiology, diagnosis, therapy and prevention // Virol. J. 2009. Vol. 6. № 40. P. 1-11.
- Bursrein D.N. Sequally transmitted treatment guidelines // Current Opin. Pediatrics. 2003. Vol. 15. P. 391-397.
- Suligoi B., Cusan M., Santopadre P. et al. HSV-2 specific seroprevalence among various populations in Rome, Italy. The Italian Herpes Management Forum // Sex Transm. Infect. 2000. Vol. 76. P. 213-214.